汤海莲， 郑素琴， 陈光磊， 马 路(.河北联合大学基础医学院， 河北 唐 山 063000 .北京军区北戴河疗养院， 河北 秦皇岛 06600)



ANCA相关性血管炎肾脏损害的临床和病理特征

汤海莲1，2， 郑素琴1， 陈光磊2， 马 路2
(1.河北联合大学基础医学院， 河北 唐 山 063000 2.北京军区北戴河疗养院， 河北 秦皇岛 066100)

【关键词】ANCA； 血管炎； 肾脏损害

ANCA(anti-neutrophil cytoplasmic antibody)相关性血管炎是一种多累及小动脉、小静脉和毛细血管为主的全身多系统、多脏器损害的自身免疫性疾病[1]。现将近几年来国内外ANCA相关性血管炎肾脏损害的病理特征和临床特点的研究进展综述如下。

1 ANCA相关性血管炎的发病机制

尽管ANCA相关性血管炎的发病原因及发病机制至今尚未完全阐明，但随着近年来国内外的相关研究越来越多，提示我们ANCA相关性血管炎的发生是多重因素共同作用的结果。可能与遗传因素、环境因素(如硅物质、化学溶质及金属物质等)以及血清ANCA密切相关。ANCA以及T细胞的调节异常是ANCA相关性血管炎发病机制的中心环节。血清ANCA是原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具，并且对于判断ANCA相关性血管炎是否活动具有十分重要的意义[2]。ANCA包括P-ANCA和C-ANCA，它是一种以单核细胞和中性粒细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。经典的P-ANCA和C-ANCA是根据乙醇固定的中性粒细胞在免疫荧下的结果表达来确定的。荧光显微镜下，P-ANCA被称为核周型，主要表现为中性粒细胞核周围胞浆亮染，其靶抗原主要为髓过氧化物酶(MPO)。C-ANCA被称为周围型，主要表现为中性粒细胞胞浆弥漫性颗粒样染色，并在核叶之间有重染色，其靶抗原主要为蛋白酶3(PR3)，是一种中性丝氨酸蛋白酶，主要位于中性粒细胞嗜天青颗粒中。目前研究认为，ANCA靶抗原成分的单核细胞及中性粒细胞被激活表达是ANCA的主要致病原理，从而导致的节段性坏死性炎症。

2 ANCA相关性血管炎肾损害发病机制

ANCA相关性血管炎肾损害机制由于肾脏血流非常丰富且具有特殊的血管分布，是各种类型血管炎最易侵犯的器官，肾脏损害受累肾血管的大小密切相关。小血管炎通常可导致肾实质弥漫性损害，肾脏病理特点为寡免疫性节段性坏死性肾小球肾炎伴新月体形成，临床表现为快速进展性肾小球肾炎。以往研究认为ANCA相关性血管炎肾损害补体和免疫复合物几乎不沉积于受累血管壁，ANCA激活中性粒细胞而导致血管损伤是ANCA相关性血管炎肾损害的发病原因，因此认为补体和免疫复合物不参与ANCA相关性血管炎肾损害的发病。但近年来有研究表明，ANCA相关性血管炎肾损害的发病机制与补体激活有关[3]。

3 ANCA相关性血管炎肾损害的临床表现

ANCA相关性血管炎肾损害患者多出现不同程度的蛋白尿，并且几乎均伴有程度不同的血尿。国外报道一般患者蛋白尿<10%，肾病综合征范畴的蛋白尿很少出现，但国内较国外出现大量蛋白尿、呈肾病综合征表现的患者比例明显增高。此病早期常表现为少尿、无尿、肾功能进行性恶化，多表现为急进性肾炎[4]。少数患者肾功能可呈缓慢性减退，极少患者肾功能可维持正常。一般认为肾功能恶化程度与肾小球硬化比例及新月体形成的新旧程度与范围大小相关[5]。肺部受累是ANCA相关性血管炎肾损害最常见的肾外症状，首发症状常表现肺咯血。

4 ANCA相关性血管炎肾损害的病理改变

肾脏是AASV最常见的受累部位，80%～90%的AASV有肾脏受累，病理检查几乎100%累及肾脏。病理分型参照Berden的“ANCA相关肾炎的形态学分级”[6]进行，局灶型:≥50%相对正常的肾小球；新月体型:≥50%细胞型新月体肾小球；混合型:<50%新月体形成，<50%基本正常肾小球，<50%肾小球球性硬化；硬化型:≥50%肾小球球性硬化。

4.1 免疫荧光检查:典型的免疫荧光表现为补体和免疫球蛋白沉积阴性，或伴有少量免疫复合物散在分布，因此被称为“寡(或少)免疫复合物性肾小球肾炎”。少数患者C3、IgG荧光强度可超过2+，部分患者可同时存在抗肾小球基底膜抗体阳性或合并免疫复合物性肾炎的病理学特征。

4.2 光镜检查:ANCA相关性血管炎肾损害的光镜检查，肾小球受累程度轻重不一，多同时存在不同病变或病变的不同阶段，坏死性病灶常伴有新月体形成或呈纤维素样坏死。光镜下表现为为大小不一、新旧不等的新月体以及肾小球毛细血管袢的局灶节段性坏死。肾小球毛细血管袢坏死区域可见肾小球基底膜(GBM)断裂，包曼氏囊壁粘连、破裂，肾小球周围可伴有炎细胞浸润。肾活检病理标本中可同时存在不同病变(和)或病变的不同阶段，如节段性坏死性肾小球和肾小球性硬化、纤维性和细胞性新月体同时存在。

ANCA相关性血管炎肾损害的肾小管病变程度不一，肾小管上皮细胞可见空泡、颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张，细胞呈扁平状。随病情进展可见轻重不等、局灶、多灶或弥漫性萎缩。肾间质水肿伴局灶性损伤程度和预后呈正相关。后期肾间质纤维化，甚至可见以小血管为中心的肉芽肿样的细胞浸润。早期小动脉可出现纤维样坏死和血栓形成，晚期可见血管壁纤维化、内膜增厚、管腔狭窄。

4.3 电镜检查:电镜改变无特异性，肾小球和小血管壁多无电子致密物沉积。伴纤维素样坏死的肾小球可见节段性肾小球毛细血管壁和球囊壁粘连、断裂，肾小球毛细血管袢外增生和纤维蛋白沉积于毛细血管或肾小囊，也可见弯曲的纤维蛋白束形成的触须样电子致密物和细胞碎片。毛细血管外增生病变可见上皮细胞增生，血浆蛋白渗出和基质成分堆积。

5 ANCA相关性血管炎肾损伤的治疗与预后

ANCA相关性血管炎肾损害的常规治疗方案是糖皮质激素联合细胞毒类药物治疗[7]。对于肾功能进展较快的患者，可先予甲基泼尼松龙冲击治疗[8]。对于伴有肺出血或严重的新月体肾炎形成的重症ANCA相关性血管炎患者，可先行血浆置换治疗以改善患者肾脏功能。欧洲血管炎研究小组的临床-病理研究结果显示:病理检查中相对正常的肾小球数目是一个关系到肾脏结局的、重要的相关指标[9]。MEPEX试验显示:对于肾功能严重受累的患者，肾脏病理检查出现正常肾小球是患者12个月肾功能改善及脱离透析的阳性预测因子。肾活检后一年的肾小球率过滤(GFR)与病理的关系研究表明:肾功能恢复与纤维素坏死和细胞性新月体等活动性肾损害有关。总体上，局灶型患者的预后较好，肾功能一般较稳定；硬化型预后最差，肾功能不可恢复；新月体型肾功能进展较快，但可修复机会较大；混合型是中间结局。因此，肾脏病理分型可以预测肾存活:混合型和硬化型较新月体型和局灶型预后不良。总之，ANCA相关性血管炎肾损害临床及病理表现复杂，无特异性，容易误诊及漏诊。

【参考文献】

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[4] Arulkumaran N，Periselneris N，Gaskin G，et al. Interstitial lung disease and ANCA-associated vasculitis: a retrospective observational cohort study[J].Rheumatology (Oxford)，2011，50(11): 2035～2043.

[5] 孙荣艳.抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎及肾损害[J].疑难病杂志，2007，7:438～440.

[6] Berden AE，Ferrario F，Hagen EC，et al.Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis[J]. Am Soc Nephrol，2010，21 (10): 1628～1636.

[7] Wiik AS. Autoantibodies in ANCA-associated vasculitis[J]. Heum Dis Clin North Am，2010，36(3): 479～489.

[8] Yamagata K，Usui J，Saito C，et al. ANCA-associated systemic vasculitis in Japan: clinical features and prognostic changes[J].Clin Exp Nephrol，2012，16(4): 580～588.

[9] Berden AE，Ferrario F，Hagen EC，et al. Histopathologic classification of ANCA-associated glomerulonephritis[J]. Am Soc Nephrol，2010，21 (10): 1628～1636.

临床护理

通讯作者:郑素琴

【文章编号】1006-6233(2016)04-0668-03

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.056