刘少华

河南郑州市惠济区人民医院　郑州　450044



上消化道异物患者实施无痛胃镜取出术治疗的临床体会

刘少华

河南郑州市惠济区人民医院郑州450044

目的总结无痛胃镜上消化道异物取出术的体会。方法在异丙酚复合芬太尼静脉麻醉下，根据异物的异物种类、数量、位置、性状、大小和与邻近器官的关系，分别采用异物钳、圈套器、活检钳等器械取出。结果本组38例患者中36 例(94.74%)成功取出异物。失败2例均为铁丝类异物，因异物位于食管中段，两端嵌顿在食管壁内，周围黏膜充血明显且邻近主动脉弓，遂放弃内镜操作，转外科治疗。结论术前根据影像学检查结果，确定异物的性状，做好充分术前准备，良好的麻醉方法和术中规范胃镜操作，是提高异物取出成功率的重要保证。对于嵌顿在食管中段壁内的锐利异物，或疑及食管主动弓脉瘘、食管穿孔等情况，应及时中转手术治疗。

上消化道异物；无痛胃镜

上消化道异物是指误吞或故意吞入消化道的各种物体，如鱼刺、鸡骨、钱币、钉子、假牙等。是消化科常见的急症之一[1]，取出不及时不仅易对消化道黏膜造成伤害，还可增加纵隔炎、胸膜炎等并发症的发生几率。部分患者甚至出现穿破食管壁伤及主动脉，导致严重大出血而危及生命。近年随着内镜检查及治疗技术的发展和提高，部分上消化道异物通过内镜取出这一治疗途径在临床已逐步开展并取得较好效果。2014-11—2016-01间，我们对收治的38例各种上消化道异物患者实施无痛胃镜取出术治疗，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组38患者均经过影像学检查确诊为上消化道异物。其中男26例，女12例；年龄15～73岁。异物种类：动物类骨块18例，金属类异物10例，塑料类异物6例，其他4例。异物长度3～19 cm，横径0.1～5.2cm。异物部位：胃内20例，食管异物16例，十二指肠异物2例。排出伴严重心、肝肾功能不全，食管主动弓脉瘘、食管穿孔、活动性上消化道大出血、休克及急性上呼吸道感染伴咳嗽、咳痰明显等患者。

1.2方法

1.2.1术前准备(1)详细询问吞服异物的病史及完善急诊颈、胸、腹部X线或螺旋CT等影像学检查，以确定异物种类、数量、位置、性质、形态、大小和与邻近器官的关系，并明确排除食管主动弓脉瘘及食管穿孔等患者。(2)术前常规禁饮食4～6 h。(3)建立静脉通道，常规鼻导管吸氧，持续监护心率、血压、脉搏血氧饱和度等生命体征变化和心电图。

1.2.2异物取出患者取左侧卧位。静脉注射异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。待患者意识消失、睫毛反射消失，术者严格循腔进镜。边观察边推进，找到异物停止进镜。尽量显露异物,根据其形状和大小选用适当器械抓取。细长型或锐性异物可在内镜套管保护并调整位置，使异物锐利端或尖角朝下保持与镜身长轴一致后，分别用异物钳、圈套器、活检钳等取出。扁性或圆形异物用网篮、圈套器、异物钳取出。多件异物者需重复进镜抓取直至将全部异物取出。异物取出后再次进镜观察患者有无发生黏膜损伤。无明显损伤者2 h即可正常进食。对伴有黏膜及腐蚀性糜烂、溃疡损伤者，术后应适当给予抑酸剂和黏膜保护剂及抗感染药物治疗。

2　结果

本组38例患者中36 例(94.74%)成功取出异物，患者术后对手术无痛苦回忆。术后2例出现咽部轻度不适，未予处理自行缓解。1例食管中段异物(鱼骨)发生少量出血，1例出现食管局部形成溃疡，均经对症处理后痊愈。失败2例均为铁丝类异物，因异物位于食管中段，两端嵌顿在食管壁内，周围黏膜充血明显且邻近主动脉弓，遂放弃内镜操作，转外科治疗。

3　讨论

由于上消化道异物患者多以胸痛、腹痛等症状为主，加之普通胃镜在取出异物的操作过程中，对咽部造成强烈刺激，常导致恶心、呕吐、呃逆等不适。部分异物取出可能需要多次进境操作，患者对胃镜检查的恐惧感，很难给予配合，极大增加了诊疗难度。不仅降低异物取出成功率，同时增加损伤消化道黏膜、穿孔以及恶心、呕吐、窒息甚至形成大动脉食管瘘而发生大出血的可能性。无痛胃镜可在患者无知觉状态下进行检查和实施异物取出。不仅减轻了患者的恐惧心理，还可避免异物取出过程中因患者躁动而引起的机械性损伤，故已在临床普及开展[2]。

异丙酚麻醉起效快，作用时间短，代谢清除率高，且可反复追加剂量，苏醒迅速而平稳，不良反应小[3]。芬太尼镇痛效果强，二者联合应用可有效提高患者的耐受性，减轻患者应激反应，麻醉效果满意而且安全，为成功顺利取出异物提供良好的保障。

实施无痛胃镜消化道异物取出的成功率与异物的形状、大小、类型、嵌入时间、部位等关系密切[4]，因此术前根据影像学检查结果，确定异物的性状，做好充分术前准备，合理选择麻醉方法和术中规范进行胃镜操作，对提高取出成功率和减少并发症发生率具有重要作用。故在术前应详细询问病史，进行相应的影像学检查，详细了解异物的大小、性质、误食时间长短、停留部位及患者配合程度，从而决定取出和麻醉方式。对已明确有食管主动脉弓瘘及食道穿孔者则应放弃内镜治疗并转外科处置。对横插于食道管腔内的锐利异物忌强行下推或上拉勉强取出。本组2例患者因异物位于食道中段，两端嵌顿在食管壁内，周围黏膜充血明显且邻近主动脉弓，充气后圈套外拉阻力较大。考虑勉强取出发生穿孔及大出血危险性大，遂放弃内镜操作转外科治疗。此外异物取出后需密切观察有无局部黏膜出血、感染、损伤及术后吸入性肺炎等并发症发生，发现异常，及时予以对症处理。

[1]刘征. 无痛胃镜在上消化道异物取出术中的应用[J]. 河北联合大学学报:医学版, 2012, 14(3):359-360.

[2]张磊.异丙酚复合舒芬太尼用于无痛胃镜检查90例效果评价[J].中国社区医师，2012，14(32)：30.

[3]谭永红，张志意，黄海，等.异丙酚在小儿无痛胃镜中的临床应用[J].实用医学杂志，2006，22(14)：1 686-1 687.

[4]朱泱蓓，柏愚，皱多武，等.中国上消化道异物内镜取出失败的系统评价[J].中华消化内镜杂志，2012，29(6)：332-335.

(收稿2016-06-12)

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1077-8991(2016)06-0017-02