国医大师刘志明从心肾论治室性期前收缩医案举隅

2016-03-11刘如秀

环球中医药 2016年1期

李　慧　刘如秀

李慧刘如秀

室性期前收缩(心悸)是临床上最常见的一种室性心律失常,但也有着不可忽视的临床意义和重要性.中医药以其独特的理论精髓在治疗本病时展现出独到的见解与优势.国医大师刘志明教授从事临床70余年,在治疗心悸方面独出己见,重视"滋肾以养心,善用心肾同治"的治法.本文将刘师从心肾论治室性期前收缩的临床病例整理如下,以飨同道.

室性期前收缩; 心悸; 刘志明; 名医经验; 中医疗法

室性期前收缩又称室性早搏,其产生原因是在窦房结产生的电冲动尚未传导到心室之前,心室中的异位节搏点提前发出电冲动,引起了心室肌细胞的除极,导致心室收缩.虽然室性期前收缩是临床上最常见的一种室性心律失常,但Ataklte F等[1]的研究表明,频发的室性期前收缩会明显增加心原性猝死的可能,并且可能是潜在的心脏疾病的标志; Agarwal SK等[2]在对无器质性心脏病的居民的随访观察报告中发现,无论室性期前收缩负荷轻重,室性期前收缩仍使心力衰竭的发生风险升高1.63倍.故不应忽视其临床的重要性,室性期前收缩临床表现多变,且病情的轻重与症状的严重程度没有严格的对应性,临床多见心悸、胸闷、自述心跳时有"漏跳",后伴有过力的心脏搏动等症状,根据症状可将其归属于中医"心悸"的范畴.国医大师、第一批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师刘志明教授,饱览诸家经典论著,并结合自身七十余载的临床经验,对心悸的病因病机有着独到的见解,治疗上也取得了卓异的疗效,为本病的诊治提供了新思路.

1　从肾论治心悸的理论依据

1.1肾为先天之本

《素问.六节藏象论》云:"肾者,主蛰,封藏之本,精之处也."精是生命的本源,为人的生长发育的动力.肾内寓元阴元阳,元阴滋润形体之精血、津液,为诸阴之本;元阳为脏腑生化之源,诸阳之根[3].刘师临床治疗历来重视内因在疾病发生发展过程中的重要地位,五脏六腑四肢百骸皆需依赖肾气的滋养温煦,肾精充盈才能不惧虚邪贼风,才可"正气存内,邪不可干".而肾虚也是各脏腑功能减退和人衰老的开始.《素问.上古天真论》曰:"五八肾气衰,发堕齿槁;七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体极;八八则齿发去."《素问.阴阳应象大论》云:"年四十而阴气自半也,起居衰矣."又有《素问.藏气法时论》指出:"肾病者……虚则心中痛",明代周慎斋亦述:"肾水之中有真阳,心火之中有真阴……欲补心必先实肾,欲补肾必先宁心."

经多年临证经验积累后,刘师发现室性期前收缩的发病率随年龄的增大而升高,且中药疗效在不同年龄层的患者也有差异.中青年患者肾气尚且充盈,生机未衰,中药配伍治疗适宜益气宁心,调畅气机,经短期的治疗调养即可见到明显的改观;而老年人素体肾精空匮,天癸已竭,生机已衰,形神皆近其极,五脏皆衰,肾水亏无力养心而至心悸发病率增高,治疗上也更应注重益肾以宁神.因此,治疗老年性、慢性心悸,刘师重视补肾固本培元,喜用《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的名方炙甘草汤加减化裁:以生地黄、麦冬、阿胶、麻仁、甘草、大枣补肾精益营血,资气血生化之源;以人参、桂枝、生姜补益心卫两气,使阳行阴中,通血脉,脉得以复;更是遵从原方重用"生地一斤"的特点,取地黄"补五脏内伤不足,通血脉,益气力"之功,临床常用量30～50 g,酌病人情况不同而调整加量,同理也常用生脉散配以生地黄治疗老年慢性肾虚性疾病.

1.2心肾相交,通利气机

中医对"心悸"的定义为心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主.《内经》指出,心下虚里跳动多为"宗气泄",而肾中所藏的精气正是化生宗气必不可少的组份.《圣济总录》认为心悸的发生"每本于心气之不足",《张氏医通.悸》[4]则有: "心下悸……夫气虚者,是阳气内微,心下空虚,内动为悸.心气不定,五脏不足."指明心悸的病机为心气亏虚,心失所养,功能失常而代偿性地引起心跳加快,致使心动不安[5],而此症的出现也间接地反映出五脏亏虚的状态.《类经》[6]也有类似解释,强调心悸的根本原因在于"谓真阴之虚",认为"肾虚不能纳,故宗气泄于上,则肾水竭于下,肾愈虚则气愈无所归".

刘师对心悸病机的理解为肾精亏虚,无以温煦心主,心失所养,气虚不得固,而至心气外泄.临床曾遇因工作劳累、熬夜失眠、情绪悲喜波动,大恐受惊等有明显诱因引发心悸的患者,刘师解释为虚劳、七情等诸多内外病因,可致心气骤夺而大虚,加之肾精短时上济不及,虚则生风而动,阳浮于上,发为心悸,病因实乃本虚标实.治疗主张补益心气,同时兼顾养肾阴,补下元亏虚,肾水才得上济于心,固护宗气,取得事半功倍的疗效[7,8].针对这种阳虚心悸烦躁不安的患者,选方多以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础,解决阴亏于下而虚火浮于上的病情.桂枝是《伤寒论》中针对治疗"心悸"的要药,仲景在小建中汤、少阳病四逆散方后都曾注:"悸者,加桂枝五分."据此刘师对桂枝这味药的运用也不仅仅局限于外感病,治疗心律失常也喜用桂枝,取其温筋通脉止烦之功效,又有《神农本草经》载桂枝有"补中益气"之功.龙骨甘涩,可收敛心气;牡蛎能敛阴潜阳,补肾安神;甘草补脾宜气,调和诸药,对症治疗伴有烦躁失眠等心肾不交的患者效果显著.

2　典型病案举隅

2.1病案一

患者,女,54岁.2014年1月16日初诊.主诉:心悸间断发作5年余,加重2周.现病史:患者5年前休息时无明显诱因出现发作性心悸,自测脉搏跳动不规律,持续时间1小时到1天不等,可自行缓解,曾反复就诊于首都医科大学附属复兴医院,查动态心电图(简称:Holter)后诊断:心律失常、频发室性期前收缩短阵室性心动过速.建议行射频消融术,患者拒绝.期间曾先后服普罗帕酮、比索洛尔、美托洛尔等药物治疗,症状无改善.于2009年做Holter示:室早总数:14093次,2013年Holter示:室早总数:21628次,心律控制情况不良.2014年1月7日自感心悸加重,复查Holter结果显示:室早总数:23715次;室速总数:10次.现为求中医治疗就诊.刻下症见:间断性心悸,4～5次/天,伴头晕,劳累后加重,平素心神不宁易紧张,常感乏力,无胸闷、喘憋、黑蒙,纳可,眠差易醒,大便溏,小便尚可,舌质红,苔薄白,脉结细,沉取无力.既往有高脂血症、胆囊息肉.现代医学诊断:心律失常;频发室性期前收缩;短阵室性心动过速;高脂血症.中医诊断:心悸.证型:心肾阴虚,气阴两虚.治法:养心安神,滋肾益气.处方:黄芪20 g、当归12 g、生地黄15 g、牛膝12 g、太子参20 g、炒酸枣仁10 g、柏子仁30 g、柴胡12 g、珍珠母30 g、丹参15 g、炙甘草10 g,7剂,水煎服,每天1剂,早晚分服.

2014年1月26日复诊:患者服汤药后自感心悸次数较前减少,1～2次/天,多出现于劳累运动后,头晕、乏力、紧张情绪明显缓解,睡眠改善.效不更方,原方继服1月后,复查Holter结果显示:室早总数:3310次;室速总数:0次.嘱继服原方以巩固疗效,不可过度烦心劳累,畅情志,以防复发.

按本例患者正值绝经期前后"女子七七"之际,原本天癸将竭,阴阳失和,肾气渐衰,心悸时作,造成情绪常年紧张,心神不安,耗散心血,心神失养,更加之夜间心悸失眠,肝肾不得"藏",暗耗肾阴,阳失潜藏,久而造成心肾阴虚,气阴两虚的病理状态.故刘师结合四诊辨证,以养心安神,滋肾益气为旨,主在养心,兼以补肾,遣方用药以柏子养心丸为主方加减化裁,太子参、酸枣仁、柏子仁、珍珠母共用旨在益气养血、安神定志;黄芪、当归、生地黄、牛膝以补肾填精,意在精血相生、心脉得养;佐以丹参、柴胡,疏肝理气,通畅血脉.复诊时患者室早总数减少87.5%,室速消失,紧张情绪和睡眠均得到改善,心神得安,治疗效果显著.

2.2病案二

患者,男,69岁,2014年7月14日初诊.主诉:心悸间断发作1年余.现病史:一年前劳累后出现心悸,未予重视,后症状加重,就诊于当地医院,经Holter诊断为室性早搏,予稳心颗粒等药物治疗,期间无明显诱因心悸发作逐渐频繁,一周前自行就医,查Holter结果显示:室早总数:16411次.现为求中医治疗就诊.刻下症见:间断性心悸,发作无规律,常乏力,无胸闷、喘憋,纳眠可,大便溏,小便夜尿多,舌质暗,苔薄白,脉结、沉、细.现代医学诊断:心律失常、频发室性期前收缩、高血压;中医诊断:心悸.证型:心肾两虚.治法:滋补心肾,益气养阴.处方:西洋参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g、生黄芪30 g、当归10 g、炒酸枣仁20 g、柏子仁30 g、三七3 g、生熟地黄各15 g、茯苓15 g、苦参10 g,7剂,水煎服,每天1剂,早晚分服.

2014年8月2日二诊:患者服汤药后症状减轻,自行抄方继续服中药治疗,现休息、安静时偶发心悸,自感精神变好,睡眠质量较前提高,起夜减少.复查Holter结果显示:室早总数:10805次.嘱中药见效,继服原方治疗.

2014年10月27日三诊:患者心悸症状明显减轻,诸症进一步好转,偶发心悸,2～3次/周,精神可,无乏力,纳眠可,起夜1次/天,二便调.复查Holter显示:室早总数:5570次.继服上方基因疗效.

按本例患者年老肾元匮乏为发病之根,病程迁延且脑力劳动日久,耗伤心神,在原本五脏皆衰的基础上更加重了心主之负担,心气大虚出现间断性心悸,老年心肾两虚,精亏血少,肾失温固,症见大便溏、夜尿多.与病案一不同的是,本例患者年迈,肾亏为本,心气亏虚为标,治疗应"急则治其标,缓则治其本",先重补肾精之亏虚,配以滋补心肾,益气养阴,选方以生脉散合炙甘草汤加减,选用当归、黄芪、生地黄、熟地黄以滋肾益气养血;西洋参、麦冬、五味子、炙甘草益气养阴,补宗气之不足;柏子仁、酸枣仁、茯苓,养心安神.肾阴得复,心气可固.半月后二诊时患者室早总数减少34.2%,三个月后三诊时减少66.1%,且伴随症状得到很好的改善,取得了较明显的疗效.但考虑到患者年老体虚,生气不足,恢复力弱,应坚持长期治疗以巩固疗效.

3　讨论

室性期前收缩是临床多见病,流行病学调查约有15%的新生儿、15%的青年人和66%的成年人存在室性早搏.西医早年认为对于无器质性心脏病及血流动力学障碍的患者,不需要进行药物干预治疗,随着研究的深入,人们的看法也有所改变,2014年欧洲心律协会(European heart rhythm association,EHRA)、美国心律学会(heart rhythm society, HRS)和亚太心脏节律学会(Asia pacific heart rhythm society, APHRS)联合发布的室性心律失常专家共识,对室性期前收缩给出明确的指导意见,首次提出了症状性、非持续性室性心律失常患者可考虑β受体阻滞剂治疗性试验,即把患者的自觉症状加入到评价是否进行药物干预的范围中来.由此可见,西医也逐渐重视改善室早患者临床症状,提高患者生存质量.国医大师刘志明教授自幼饱读经典古训,毕生治病重视准确辨证、治病求本,每每临证必缜密分析病情,力求把握病人病症本质,考虑个体之差异及兼夹之不同,治疗分清因果先后,有章有法,有主有次,灵活多变.基于多年的临床经验,在治疗心悸病方面对病机及治疗独出己见,主张滋肾养心、心肾同治,兼以调理气血.刘老辨证精准,治疗主张辨明缓急轻重,遣方用药条理清晰,临床效果显著,值得后学潜心学习.

[1] Ataklte F,Erqou S,Laukkanen J,Kaptoge S.Meta-analysis o ventricular premature complexes and their relation to cardiac mortality in general populations[J].Am J Cardiol,2013,112 (8):1263-1270.

[2] Agarwal SK,Simpson RJ Jr,Rautaharju P,et al.Relation o ventricular premature complexes to heart failure(from the Atherosclerosis Risk In Communities[ARIC]Study)[J].Am J Cardiol, 2012,109(1):105-109.

[3] 刘志明,刘如秀.辨治胸痹心痛的几点体会[J].浙江中医药大学学报,2009,33(5):709-714.

[4] 张璐.张氏医通[M].北京:人民卫生出版社,2006:112.

[5] 千杰,张明雪.浅谈《伤寒论》对心悸的证治析[J].医学综述, 2008,14(6):940-941.

[6] 明.张介宾.类经[M].北京:中国中医药出版社,1997:7.

[7] 刘如秀.刘志明教授治疗心脑血管病的经验[J].新疆中药, 1993(4):34-37.

[8] 刘志明,刘如秀.冠心病辨证论治的认识及体会[J].中国医药学报,1994,9(3):46-49.

(本文编辑:韩虹娟)

R249.2/.7

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.018

北京市自然科学基金(7122153);国家"十一五"科技支撑计划(2007BAI10B01-093);北京中医药"薪火传承3+3工程"建设项目(830104)

100053 北京,中国中医科学院广安门医院心血管科[李慧(硕士研究生)、刘如秀]

李慧(1990-),女,2013级在读硕士研究生.研究方向:中西医结合防治心血管疾病.E-mail:lihui_sura@outlook.com