刘文生



【医案医话】

从龙胆泻肝汤的男科应用看异病同治的辨证

刘文生

目的 通过经方龙胆泻肝汤[1]的应运阐明中医临床诊疗中辨证施治的重要性， 尤其是异病同治的辨证法和应运法。方法 取男科相关病例，尤其是阳强与阳痿，遗精与不射精，这两类临床表现截然相反，但病机却完全相同的病症为参考对象，采用同样的治疗方法，以验证异病同治的治疗效果。结果 只要辨证施治正确，用药恰当，不同的疾病因为病机相同， 用相同的治疗方法完全能收到同样治愈的效果。 结论 异病同治是中医辨证施治方法的重要体现，熟练和正确掌握异病同治，是临床诊疗的基本技能，也是体现中医学诊疗的重要手段。

异病同治；龙胆泻肝汤；辨证论治

1 阳强与阳痿

阳强是指阴茎异常勃起，茎体强硬，久而不衰，触之则痛，或伴有精流不止的一种病证。相当于西医学的阴茎异常勃起症。而阳痿即阳事不举，或临房举而不坚之证，国际称勃起功能障碍，是指在有性欲要求时，阴茎不能勃起或勃起不坚，或者虽然有勃起且有一定程度的硬度，但不能保持性交的足够时间，因而妨碍性交或不能完成性交者。

例 1：赵某，男，36岁，已婚。2011年3月14日初诊，自诉2个月前无任何诱因出现阴茎极易勃起，勃起时间可长达4到5小时之久，但阴茎勃起并无性欲要求，即使性爱射精后阴茎依旧勃起不衰，需要跑步或冷水毛巾敷才能慢慢疲软，且自感阴茎内胀痛，小便艰涩疼痛，口苦，咽干，便秘。诊查见舌红苔黄，脉弦滑有力。辨证：阳强证，肝经湿热型。用龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，车前子10 g，泽泻10 g，木通3 g，当归10 g，牛膝10 g，萹蓄10 g，天花粉10 g，大黄10 g，甘草5 g。水煎服，每日1剂，共服4剂后自诉阴茎勃起明显减弱，最长勃起时间不到15分钟，且小便已通畅无尿痛，大便已通，口苦减轻，遂于上方去萹蓄、大黄、牛膝，加丹参30 g，知母10 g，地骨皮10 g，白芍10 g，再服3剂后自诉阴茎不再连续勃起，口苦咽干均已明显减轻，遂与知柏地黄丸善后。

例 2：王某，男，33岁，已婚。2013年5月6日初诊。自诉近2年来性生活时阴茎不能勃起，或偶然勃起但勃起不坚，不能完成性生活。曾服用过金匮肾气丸、右归丸、五子衍宗丸及其他补肾壮阳之品，但无任何效果，反而自感头晕目涩，口苦饮食无味，小腹胀闷，腰部酸困，睾丸坠胀，阴囊潮湿汗出，小便黄赤。诊查见舌红苔黄腻，脉弦滑有力。辨证：阳痿，肝经湿热型，治宜清肝泻火，理气祛湿。方用龙胆泻肝汤加减，处方：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，生地黄10 g，车前子10 g，当归10 g，泽泻10 g，木香6 g，川楝子15 g，萆薢10 g，茯苓15 g，木通3 g，牛膝10 g，苍术10 g，薏苡仁25 g，甘草5 g。服6剂后自诉阴茎已能勃起，能完成性生活，睾丸已无坠胀感，阴囊不再汗出，遂于上方去萆薢、苍术，加桑寄生10 g，续断10 g，全蝎2 g，再服5剂后自诉阴茎勃起正常，诸证具消。

按：以上两例临床表现虽然截然不同，但其病机却是一样的，即都是肝经湿热，气郁化火之证[2]，例1，如《灵枢·经筋》云：“足厥阴之筋，……伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收，治法当苦寒直泻肝火，柔肝活血祛茎中瘀滞，敛阴滋肾以降虚火”。而例2如叶天士《临证指南医案》所谓：“更有湿热为患，宗筋必驰纵而不坚举，治用苦味坚阴，淡渗祛湿，湿去热清，而症退矣”。病不同而治法同。

2 不射精与遗精

不射精症是指阴茎能正常勃起和性交，但是不能射出精液，或是在其他情况下可射出精液，而在阴道内不射精，因此无法达到性高潮和获得性快感。而遗精则是不因性生活而精液遗泄的病症。

例 3：张某，男，28岁，已婚。2011年9月23日初诊。自诉近一年来性生活时不能射精，临床表现性欲正常，能性交，但无射精感，同房时小腹有拘急感，睾丸坠胀。但有时会遗精，大约每月会遗精1～2次。平时性情急躁易怒，口苦咽干，小便黄，大便干。诊查见舌红有少许瘀点，苔黄腻，脉弦滑。性生活后于次日化验尿液，尿常规正常，尿中未见精子。辨证：不射精证，肝经湿热，气滞血瘀型。治宜清肝泻火，理气化瘀。龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，生地黄15 g，车前子10 g，泽泻10 g，当归10 g，木香8 g，川楝子10 g，木通3 g，丹参30 g，大黄10 g，王不留行15 g，路路通10 g，甘草5 g。水煎服，一日1剂，共服8剂后，同房已能射精，已无口苦咽干、尿黄便秘。睾丸坠胀腹拘急感均明显减轻。遂与知柏地黄丸合逍遥丸善后。

例 4：李某，男，24岁，未婚。2014年2月14日初诊。自诉一年来遗精频繁，每隔2～3天就要遗精一次，有时甚至连续4～5天都有遗精，近3个月来曾服过金匮肾气丸、金锁固精丸等，但遗精如故，反而觉得头晕目眩，口干苦，双侧睾丸坠痛，神疲乏力，尿黄赤。诊查见舌红苔黄，脉弦滑有力。诊断：遗精，肝经湿热型，治宜清肝泻火，龙胆泻肝汤加减。处方：龙胆草10 g，栀子10 g，黄芩10 g，生地黄10 g，车前子10 g，泽泻10 g，木通4 g，菊花10 g，夏枯草10 g，钩藤10 g，木香6 g，川楝子10 g，苍术10 g，甘草5 g。每日1剂，共服6剂后自诉服药期间不再遗精，口苦头晕均减轻，睾丸已无坠痛感，遂于上方去钩藤、川楝子、加知母10 g，黄柏6 g，莲子15 g，五味子6 g以善后。

按：以上两例，同样是临床症状表现相反，但究其病机，仍然是肝经湿热，所以治法还是统一的。例3如陈士铎《辨证录》中说：“血藏肝中……若肝气不开，则精不能射。”指出了湿热肝郁不射精的缘由，而例4正如《景岳全书·遗精》：“治遗精法……湿热相乘着，当分利……”则是湿热肝郁遗精的治疗法则，但总的治则还是仍以清肝泻火为主。

总之龙胆泻肝汤在男科学广泛应用于射精不能症[3]、阴茎异常勃起证[4]、阳痿遗精[5]等，其主要辨证要点依旧是肝胆实火，肝经湿热循经上扰下注所致。只要病机相同，不同的病就可以用相同的办法治疗，这就充分体现了中医学异病同治的治疗法则。

[1] 许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社,1985：63.[2] 何军强，厚纪东，杨帆，等. 龙胆泻肝汤治疗男科病新用举隅[J].新中医,2011，43(11):156-157.

[3] 周来民.龙胆泻肝汤治疗肝经湿热型不射精[J].江苏中医药,1999(3):31.

[4] 秦昌国.龙胆泻肝汤加减治疗阴茎异常勃起[J].四川中医,1989(2):27.

[5] 冯志成.龙胆泻肝汤联合盐酸曲唑酮治疗湿热型阳痿28例[J].辽宁中医杂志,2007,34(12):100-101.

甘肃省武威市凉州区第三人民医院第二门诊部(武威 733000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.053

1003-8914(2016)-06-0858-02

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2015-04-29)