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从浊毒论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

2016-03-10娄莹莹李佃贵徐伟超赵亚萍霍永利张晓艳

河北中医 2016年10期
关键词:浊毒脓血内蕴

娄莹莹 李佃贵 徐伟超 赵亚萍 霍永利 张晓艳

(河北省中医院脾胃病三科,河北 石家庄 050011)

从浊毒论治慢性非特异性溃疡性结肠炎

娄莹莹 李佃贵△徐伟超1赵亚萍 霍永利 张晓艳

(河北省中医院脾胃病三科,河北 石家庄 050011)

慢性非特异性溃疡性结肠炎(CUC)是临床难治疾病,我们提出CUC浊毒致病论,认为浊毒内蕴是CUC的关键病机,贯穿疾病的始终。浊毒既是致病因素,又是其病理产物,总结了CUC浊毒证的临床表现,并以化浊解毒法为治疗大法,分为CUC的发作期及缓解期论治。发作期以祛邪治标为先,分为浊毒内蕴及瘀血阻络两型;缓解期以脾胃虚弱、肝脾不调、浊毒伤阴、脾肾两虚为主,治疗遵循缓则治其本的原则,重在固本补虚,防止余邪留恋。同宏观辨证与微观辨病相结合,内外兼治,经验证临床疗效显著。

结肠炎,溃疡性;溃疡性结肠炎;中医疗法

慢性非特异溃疡性结肠炎(chronic nonspecific ulcerative colitis,CUC)是一种原因不明的炎症性疾病,主要是侵及结肠黏膜,常始自左半结肠,可向结肠近端乃至全结肠以连续方式逐渐进展[1]。本病病程漫长,常反复发作,缠绵难愈,且近年来发病率呈明显逐年增高趋势[2-3]。目前,西医对于CUC的治疗仍以对症治疗为主,总体疗效不理想,而中医药在治疗本病方面独具特色,逐渐受到广大医家的重视[4]。浊毒理论是李佃贵教授总结前人理论及经验,经长年脾胃病临床实践与基础研究而创立[5],我们从浊毒论治CUC也取得了很好的临床疗效,现将相关经验归纳总结如下。

1 中医浊毒论

在古代文献中,浊、毒均是单独论述,从未将浊毒并称。而我们认为,浊、毒是一个事物的2个方面,或说是一个物质所包含的2个元素,两者互相关联,密不可分,故可将浊毒并称。浊毒有广义、狭义之分。广义的浊毒是机体内产生的一切

不能及时正常排出体外的病理产物;狭义的浊毒乃湿热之甚。浊毒的产生,或情志不节,肝木克脾土,或饮食不节,损伤脾胃,或先天禀赋不足,素体脾胃虚弱,或外感六淫,脾失健运,水湿内生,湿盛浊凝,继而痰聚,郁而不解,积久成热,血瘀热壅,极而生毒,浊毒内蕴形成。因此,浊毒具有如下致病特点:①易伤阴耗气,入血入络;②易阻碍气机,胶滞难解;③易积成形,败坏脏腑[6]。此为CUC从浊毒论治的理论基础。

2 从浊毒论CUC

2.1 病因病机 中医并无CUC的名称,但根据患者典型表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状,可归属于中医肠澼、泄泻、痢疾、肠风、便血范畴。传统观点认为,本病病位在肠,与肝、脾、肾密切相关,脾虚湿盛、肝郁脾虚、热毒内蕴、瘀血阻络、三焦不通、水气互结、脾肾亏虚等均可为其病机。在既往理论的基础上,我们提出了CUC浊毒致病论,认为浊毒内蕴既是一种病理产物,也是一种致病因素[7]。因情志不畅、饮食不节、先天禀赋不足所致脾胃虚弱,或外感六淫,均可导致脾失健运,水湿内生。湿盛则浊凝,浊凝则为痰,湿浊痰郁久则化热,热极则生毒,浊毒壅盛于肠腑,进而脾胃气机升降失调,气机阻滞,不通则痛,故见腹痛;湿浊下注于大肠,影响传导功能,清浊不分,而致泄泻;浊毒伤及气血,损伤脉络,血败肉腐,可见黏液脓血[8]。故我们认为,本病病位在于脾胃与大、小肠,而与肝肾关系密切,起源于脾虚,为本虚标实之证,以浊、瘀、毒为标,多虚实并见,日久可伤阴耗液,阴损及阳,形成危急重症。

2.2 CUC浊毒证 浊毒证即是指浊毒侵犯机体而出现一系列浊毒内蕴的病证。CUC发作期主要病机为浊毒壅盛,缓解期为邪(浊毒)正(正气)相持或正虚邪恋,我们可从典型症状、舌象、脉象、颜面五官、排泄物及分泌物等对CUC浊毒证进行辨识[6]。典型症状:慢性复发性腹痛,腹泻,黏液脓血便,里急后重。舌象:舌质红,或黯红,或紫红;苔黄腻最为常见,根据浊毒程度,或薄黄腻,或黄厚腻,或舌苔发黑。脉象:临床以滑数、弦滑、弦细滑最为多见。颜面五官:面色粗糙蜡黄,晦浊光泽,皮肤油腻,咽部红肿。排泄物及分泌物:大便黏腻难解,或味臭难闻;小便黄,随着浊毒的轻重可有深浅之别;汗液垢浊有味;咳吐黏稠之涎沫、涕浊等。同时我们也从微观方面寻找到了CUC浊毒证的证据。CUC属于肠黏膜病变,内镜下表现主要有黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡或附有脓血性分泌物;黏膜粗糙呈细颗粒状,血管模糊,质脆易出血,慢性病变可见假息肉、结肠袋消失等[9]。而这些表现均与浊毒密切相关,浊毒之邪损膜伤络则见多发性糜烂、溃疡、假性息肉病、隐窝脓肿等;浊毒有碍气血,濡养失常,可见黏膜呈颗粒状或结节状改变[10]。

3 从浊毒治CUC

3.1 化浊解毒 化浊解毒是治疗CUC的基本大法,浊化毒解,正气来复,肠平为安。由于浊毒内蕴贯穿疾病的始终,所以我们通过给邪出路以化解浊毒:①通腑泄浊从大便而排:六腑以通为用,以降为和,浊毒内停日久,可致腑气不通,邪滞壅盛,可通过通腑泄浊将浊毒从大便排出体外;②渗湿利浊从小便而排:湿浊同源,湿久凝浊,久则浊毒内蕴,浊毒之邪可下注膀胱,只有小便通利,机体水液代谢正常,才可以使浊毒从小便排出,同时也有利于稀释血液,预防血浊;③达表透浊从汗液而排:浊毒蕴结肌表,肺卫失和,腠理失固,可通过汗法将体内浊毒排除体外。另外,还可通过截断浊毒的生成来化浊解毒:①健脾祛湿解毒:湿为浊毒之源,脾虚运化失职,湿邪内生,湿凝成浊,日久蕴热,热极成毒,呈浊毒内蕴之势,脾健则不受邪,故可通过健脾祛湿解毒截断本源;②芳香辟浊解毒:“脾主升清,胃主降浊”,浊毒内蕴中、下焦,单纯祛湿难获良效,可配以芳香辟浊类药物解郁散结,除陈腐,濯垢腻;③清热化浊解毒:化浊解毒的关键在于清热化浊解毒,本法可从发病的来源上遏制浊毒的产生和传变;④祛痰涤浊解毒:痰性黏着,胶固难解,需荡而涤之,使痰化浊清毒解;⑤攻毒散浊解毒:采用有毒之品,以毒攻毒,重在借其峻烈之性,使浊散毒消,但应用此法应适可而止,不可猛攻猛伐,伤及人体正气。CUC浊毒证的表现千差万别,十分复杂,化浊解毒大法可穿疾病的始终,应辨证论治,明辨虚实,灵活应用。

3.2 分期分型论治 根据UCU的临床表现,可分为发作期、缓解期,每个时期的证型也不尽相同[9]。CUC发作期初起为浊毒蕴积大肠的浊毒内蕴证,随病程延长,气血凝滞于肠络之间,血瘀肠道,形成浊毒血瘀。急则治其标,故发作期当以祛邪治标为先。CUC缓解期多以脾、肾两虚为主,浊毒日久,伤阴耗气,脾虚的基础上损伤肾阴,严重时可造成阴阳两虚重证。缓解期的治疗遵循缓则治其本的原则,因此重在固本补虚,防止余邪留恋。

3.2.1 CUC发作期

3.2.1.1 浊毒内蕴

临床表现:便下脓血,里急后重,腹痛腹胀,口干口苦,小便黄,舌红,苔黄腻或厚腻,脉滑数。本型多因湿热中阻,浊毒内蕴大肠,致肠道血败肉腐。

治疗原则:化浊解毒,清肠利湿。

常用药物及功效:白头翁、白花蛇舌草、败酱草、半枝莲清热解毒;黄连、黄柏、大黄、秦皮苦寒燥湿化浊。便脓血黏液者,加地榆、槐花凉血止血;出血多者,加三七粉、白及、血余炭、云南白药化瘀止血。

3.2.1.2 浊毒血瘀

临床表现:腹部胀痛或刺痛,疼痛部位固定,脓血便,色黯红或色黑或紫黯,或可触及腹内包块,舌紫黯或有瘀点、瘀斑,苔黄,脉弦细。本型多因浊毒内蕴,血凝滞于肠络之间所致。

治疗原则:活血化瘀通络。

常用药物及功效:白头翁、茵陈、蒲公英、黄连、秦皮、紫豆蔻化浊解毒;当归、大血藤、赤芍药、红花、三七粉等活血化瘀通络。兼食滞者,加槟榔、山楂、鸡内金消食导滞;兼有血热、大便黯红色较多者,加大黄炭、牡丹皮凉血止血。

3.2.2 CUC缓解期

3.2.2.1 肝脾不调

临床表现:腹痛即泻,泻后痛减,遇怒易发,胸胁胀满,舌苔白腻,脉弦。

治疗原则:疏肝健脾。

常用药物及功效:方选痛泻要方为主。两胁胀痛明显者,加延胡索、姜黄、郁金疏肝止痛;情志郁结不思饮食者,加香橼、佛手疏肝醒胃。

3.2.2.2 脾胃虚弱

临床表现:腹痛隐隐,脘腹痞满,不思饮食,面色萎黄,神疲乏力,大便溏薄,黏液白多赤少,舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉细弱。

治疗原则:益气健脾。

常用药物及功效:以四君子汤合参苓白术散加减。脾气下陷重者,加黄芪、升麻补气升提;心慌气短失眠者,加炒酸枣仁、煅龙骨养心安神;面色无华、乏力眩晕明显者,加阿胶、当归、山药补养气血;夹食滞见嗳气呕恶者,加莱菔子、山楂、鸡内金消食导滞。

3.2.2.3 浊毒伤阴

临床表现:腹痛隐隐或胀满,饥不欲食,口干,五心烦热,大便干结,舌红少津,苔少或花剥,脉弦细或细。本型多因浊毒内蕴日久,伤阴耗液所致。

治疗原则:化浊解毒,滋养阴液。

常用药物及功效:黄连、黄芩、砂仁、紫豆蔻化浊解毒:沙参、麦门冬、五味子、山茱萸、乌梅、玄参、黄精等滋阴补肾。

3.2.2.4 脾肾俱虚

临床表现:腹痛腹胀,喜温喜按,久泻久痢,痢下赤白,甚则滑脱不禁,食少纳差,伴有腰膝痠冷,四肢不温,舌淡胖或有齿痕,苔薄白,脉沉弱。

治疗原则:健脾补肾,温阳化湿。

常用药物及功效:方选真人养脏汤、四神丸等健脾温肾固涩之方。滑脱不禁者,加诃子、石榴皮等收敛止泄;下腹隐痛者,加吴茱萸、香附缓急止痛;久泻不止兼见脱肛者,加生黄芪、升麻升阳益气固脱。

3.3 宏观辨证与微观辨病相结合 我们不仅从宏观上对CUC进行深入的了解,形成了系统的理法方药体系。同时,我们还从电子结肠镜征象及肠黏膜组织病理中寻找辨证规律,宏观辨证与微观辨病相结合治疗。对于CUC患者镜下表现充血、水肿明显者,重用白头翁、秦皮、黄连、半边莲、当归、赤芍药等;病变处弥漫性糜烂,或可见多发溃疡者,加用蒲公英、地榆、苦参、白及、仙鹤草、虎杖等;脓性分泌物较多者,加用薏苡仁、茯苓、白术、秦皮、黄柏、扁豆等;病变处见陈旧性出血点、出血斑者,可酌加三七粉、白及、云南白药、仙鹤草等;若镜下见假性息肉者,当重用活血化瘀药物,如三棱、莪术、水蛭等;伴有异型增生者,加半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、三棱、莪术、石见穿、全蝎、蜈蚣、藤梨根等。

3.4 内外兼治 内治药物可到达全身,而外治药物则直达病所,故临床内外兼治往往可使疗效倍增。CUC患者结肠镜下表现为黏膜充血水肿、糜烂、溃疡,黏膜血管脆弱易破裂等病理改变,同时其病变95%位于直肠及结肠下段,因此灌肠给药是CUC外治的首选疗法,通过灌肠可使药物直接作用于病变部位,局部血药浓度增高,从而更直接有效的发挥药物功效[12]。我们根据CUC以脾虚为本,浊毒、瘀血为标的病机,创立了以化浊解毒、健脾活血为主的中药灌肠液,主要药物包括白头翁、蒲公英、秦皮、地榆、当归、生薏苡仁、土茯苓、五倍子、儿茶、三七粉等。

4 典型病例

王某,男,46岁,2014-09-15初诊。发病节气:白露。患者3年前因饮食不节出现便前腹痛,腹泻,继而出现黏液脓血,每日5~6次,就诊于当地医院,诊断为CUC,服用美沙拉嗪肠溶片、诺氟沙星胶囊等西药治疗,病情时轻时重。2周前因情绪不畅致病情加重,自服药物治疗,症状改善不明显,遂来就诊。现症见腹痛,腹泻,伴黏液脓血,每日6~8余次,里急后重感,口苦明显,乏力,纳呆,夜寐差,小便可,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。查电子结肠镜示:CUC,降结肠、直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿、糜烂,附着脓血性分泌物。中医诊断:痢疾,浊毒内蕴证;西医诊断:CUC。治宜化浊解毒调肠。处方:白头翁20 g,秦皮15 g,白花蛇舌草12 g,茵陈15 g,黄连15 g,半枝莲12 g,当归15 g,白芍药20 g,苦参12 g,地榆15 g,大蓟12 g,三七粉2 g(冲服),广木香9 g,败酱草12 g,儿茶6 g,墨旱莲30 g,仙鹤草30 g。日1剂,水煎取汁300 mL,分早、晚2次温服,共14剂。

2014-09-29二诊,服药后自觉腹痛腹泻减轻,里急后重感减轻,黏液脓血较前减少,大便每日4~5次,腹胀,口苦减轻,纳增,夜寐好转,舌红,苔黄腻,脉弦滑。在原方的基础上去大蓟、儿茶,加用厚朴12 g、豆蔻12 g,共14剂,煎服同前。

2014-10-13三诊,腹痛明显好转,大便每日2~3次,可见黏液,无里急后重,阵阵烘热,纳食一般,夜寐稍差,舌红,苔中后部薄黄微,前部少苔,脉弦细。考虑存在浊毒内蕴阴液亏乏之证,故化浊解毒,不忘养阴。处方:白花蛇舌草12 g,半枝莲12 g,秦皮15 g,黄柏15 g,当归15 g,佩兰9 g,白芍药20 g,三七粉2 g(冲服),百合20 g,乌药12 g,五味子6 g,石斛12 g,沙参15 g。共14剂,煎服同前。

2014-10-27四诊,腹痛不明显,大便不成形,每日1~2次,无里急后重,偶见黏液,无脓血,纳可,寐安,舌红,苔薄白,脉弦滑。复查电子结肠镜示:直肠黏膜充血,余未见异常。为巩固疗效,三诊方14剂,改为2日1剂,余同前。

继守上法随证加减治疗3个月后复查电子结肠镜示正常。1年后随访,未见明显不适。

按:本患者因饮食不节,损伤脾胃,脾失运化,胃受纳失司,浊毒内生,下注大肠,气机运行不畅,不通则痛,则见腹痛不适;大肠传导功能失常,小肠泌别清浊功能失常,则见腹泻、黏液;气滞血瘀,脂络受伤,遂成脓血;浊毒下注,则见里急后重;浊毒上蒸于口,可见口苦;胃受纳失常,则见纳呆;浊毒扰心,则见寐差。谨守病机,治以化浊解毒,理气和血。方用白头翁清热解毒,凉血止痢;茵陈、败酱草、黄连、秦皮清热化浊解毒;白花蛇舌草、半枝莲攻毒散浊解毒;当归养血和血;三七粉活血止血;白芍药柔肝缓急止痛;广木香理气止痛;地榆凉血止血,仙鹤草收敛止血;墨旱莲滋阴补肾;大蓟凉血止血;儿茶敛疮生肌,利湿止血。诸药相合,使浊邪得化,毒邪祛除,瘀血不留,肠络畅通,从而病症好转。浊毒久蕴,伤阴耗液,因此在缓解期化浊解毒的同时,加以补肾滋阴之法,方证相依,药到病除。

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(本文编辑:石 康)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.031

娄莹莹(1984—),女,主治医师,博士。从事脾胃科临床工作。

R574.621

A

1002-2619(2016)10-1564-04

2016-09-27)

△ 通讯作者:河北省中医院脾胃病一科,河北 石家庄 050011

1 河北省中医院脾胃病一科,河北 石家庄 050011

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