韩冰教授运用奇经八脉理论辨治无痛人工流产术后月经失调经验

2016-03-10宋殿荣

河北中医 2016年10期

关键词：韩冰人流疏肝

鲁娣宋殿荣

(天津中医药大学2014级硕士研究生，天津 300193)

名医传承

韩冰教授运用奇经八脉理论辨治无痛人工流产术后月经失调经验

鲁娣宋殿荣△

(天津中医药大学2014级硕士研究生，天津 300193)

无痛人工流产(以下简称人流)术后月经失调已经成为严重威胁女性生殖健康的疾病。韩冰教授善于运用奇经八脉理论治疗妇科疾病。文章将韩冰教授运用奇经八脉理论治疗人流术后月经失调的治则治法及临床验案进行总结整理，包括三大治疗法则：补肾调冲法、疏肝通任法、祛瘀通经法，并附临床典型病案1则。

流产，人工;月经失调;名医经验;韩冰

近年来，无痛人工流产(以下简称人流)术被广泛应用，加之人们性观念的开放以及生育年龄的推后，未婚先孕以及生育前多次人流术的女性越来越多。与此同时，人流术后的并发症也成为威胁女性生殖健康的主要因素之一。人流术后月经失调主要包括月经后期、月经量少、闭经。韩冰教授是我国著名中医妇科专家，享受国务院特殊津贴，现任世界中医药学会联合会妇科专业委员会名誉会长，国家药品审评专家，国家中药品种保护审评委员会委员，从事中医妇科临床30余载，善于运用奇经八脉理论治疗妇科疾病，认为“妇科病皆由冲任劳损而致”[1]。冲为血海，任主胞胎，冲任二脉与女性月经、生殖密切相关。《诸病源候论》曰：“妇人月水不调，由劳伤气血，致体虚受风冷，风冷之气客于胞内，伤冲脉任脉……故月水乍多乍少为不调”“月经不调为冲任受伤，月水不通为冲任受寒，漏下乃冲任虚损”，从病理方面阐述了冲任二脉的失调对于女性正常生理功能的影响。韩冰教授不仅对先贤的论述进行学习研究，而且在继承前人理论的基础上，有自己的见解，在实践中把奇经八脉学说广泛应用于妇科疾病的诊治当中，取得了良好的治疗效果。笔者有幸侍诊，现将韩冰教授运用奇经八脉理论治疗人流术后月经失调的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学中并无“人流术后月经失调”的病名与诊断，但人流术后月经失调的病因病机与中医堕胎、小产病相同，因此可归属为此二类病的范畴。《妇科玉尺·胎前小产》云：“小产重于大产，盖大产如栗熟自脱，小产如生采，破其皮壳，断其根蒂，岂不重于大产。” 韩冰教授认为人流术似果未熟而强采之，直接损伤脏腑、气血、冲任，具体可见于以下几个方面：首先，《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下，故有子。”只有肾精肾气充盛，冲任流通，天癸方可如期而至则月事以时下。《温病条辨·解产难》云：“产后虚在八脉……盖八脉丽于肝肾，如树木之有本也，阴阳交媾，胎前产后，生生化化，全赖乎此。”肝肾之精共同滋养胚胎及子宫内膜，以保证胚胎正常发育以及子宫内膜的周期性变化。人流术直接损伤冲任、胞宫，导致冲任、胞脉瘀滞，肝肾之精耗损，打乱了肾—天癸—冲任—胞宫轴的调节系统。损伤肾精肾气，以致经血化生无源，则气血化生不足，而致经少，甚至闭经。其次，胞宫是孕育胎儿之场所，《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”胞宫还与冲、任二脉直接联系，《灵枢·五音五味》云：“冲脉、任脉，皆起于胞中。”人流术时胞宫受到手术器械的直接损伤，致残血浊物内留，阻滞冲任。瘀血不除，新血不生。化生不良且排出受阻而致经期推后、经量减少，甚则闭而不潮。其三，肝藏血，主疏泄，疏泄有序，则冲任之气血旺盛，血海得以满溢，下行而为月经，妊娠后停经而滋养胎儿，分娩后则又可上行而为乳汁[1]。人流术时患者大多处于惊恐焦虑的不良情绪中，易导致肝气郁结，气机不调，进而引起冲任气血阻滞，经血排出不畅。

基于以上对人流术后月经失调病因病机的分析与总结，韩冰教授认为该病主要是由于冲任受损，以致正常生理功能失调，可分为三大证型：肾虚、血瘀、肝郁，而以肾虚、冲任失调为基本病机。

2 辨证论治

韩冰教授基于以上对人流术后月经失调的认识，并结合多年运用奇经八脉理论治疗妇科疾病的临床经验，总结出以下三大治法指导临床上的辨证论治。

2.1 补肾调冲法补肾调冲法是指通过滋补肾阴、温补肾阳、调理冲任气血，从而达到调节女性生理状态的治法[2]。八脉多隶属于肝肾，奇经虚证多有肝肾亏损，阴精暗耗，精血内亏，下元衰惫，致八脉损伤，不司值守而成。正如叶天士所云“肝肾精气受伐致奇经八脉乏运用之力”“肝肾损伤，八脉无气”，因此治疗奇经之病要注意涵养肝肾，使源盛则流畅[3]。补肾首先要辨别出肾中阴阳的消长关系，《素问·阴阳应象大论》曰:“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”因此，补肾阴、益肾阳并非截然分开进行，滋阴之时需稍加补阳之品，温阳之时亦填养阴之药，以期达到阴平阳秘之态。“调冲”主要是指疏泄肝木，调达气机，即从女性整体生理基础进行调节，“冲任为月经之本”“冲任在女子上承诸经之血，下应一月之信”，调其气血阴阳，以达调经助孕的目的。因此，补肾调冲法是韩冰教授治疗妇科疾病的根本大法。此类患者主要临床表现为：月经量减少，经色偏淡，小腹偶有隐痛，腰膝痠软无力，脉沉细，舌淡苔白，或五心烦热，舌红苔薄。韩冰教授针对此类患者主要用药为填补肾阴、温补肾阳之品：补骨脂、覆盆子、蛇床子、紫石英、石斛、菟丝子、巴戟天、续断、黄精、何首乌、桑寄生等，然而在补肝肾之品中常配以一些血肉有情之品如紫河车、阿胶、鹿角胶、鹿角霜等作为“添髓充液”之品，韩冰教授认为草木药饵，总属无情，不能治经血之惫故无效，当以血肉充养，取其通补奇经之效。同时酌情加用木瓜、牛膝等以防阳气过亢，耗损肝肾之阴。

2.2 疏肝通任法疏肝通任法是指通过疏畅肝经，调达气机，使冲任气血流通，月经应时而下之法。因任脉起于胞中，为阴脉之海，与肝经同循少腹，冲任二脉气血与肝之疏泄失常密切相关，因此，肝郁不畅易致任脉失调，任脉不通则会引起女性月经不调。疏肝通任法适用于冲任二脉气滞血瘀所致女子带下、月经失调、痛经、产后腹痛等症状。此类患者主要临床表现为：月经周期推后或间断闭经，经量减少，双侧小腹胀痛，乳房胀痛，舌质黯红，苔薄白，脉弦细。因任脉与肝经关系最为密切，因此韩冰教授运用疏通任脉法常选疏肝理气、活血通经之品，常用活血通经之品如当归、川芎、鳖甲、桃仁、红花、丹参、王不留行、山楂、泽兰等，常用疏肝理气药选用香附、青皮、橘核、川楝子、延胡索、荔枝核、柴胡等。

2.3 祛瘀通经法祛瘀通经法是指通过活血化瘀、行气化瘀之法，祛除阻滞冲任二脉之瘀血，使经道通畅而月经来潮。《素问·缪刺论》云:“人有所堕坠，恶血留内。”人流术后宫腔内积血不能及时排出，阻滞冲任二脉，从而引起瘀血内留，新血不生，理应祛瘀以生新。此类患者主要临床表现为：月经量少，色黯，夹有血块，痛经，舌黯有瘀点，脉弦涩。韩冰教授在补肾疏肝调冲的基础上，辅以活血化瘀以治疗此类患者。活血之法有二：首先针对肝郁较重血瘀患者，需用行气活血之法，气行则血行，药用香附、莪术、牛膝、三棱、川芎、当归、枳壳、橘叶、橘核、刘寄奴等；其次针对肾虚较重血瘀患者，则需温经活血，寒凝则血滞，需温经以行血，药用艾叶、川牛膝、香附、吴茱萸、桂枝、赤芍药、白芍药、延胡索、益母草等。

根据临床观察，患者在冲任失调的基础上，常常兼有肾虚、肝郁、瘀血之机，因此韩冰教授的三大治法并不是截然分开的，而是以补肾调冲为基本治疗大法，辅以疏肝通任、化瘀通经之法，依证而辨证论治，进而获得满意的临床疗效。

3 典型病例

郝某，29岁，已婚，孕1产0。2015-09-07初诊。清宫术后月经量少1年。患者平素月经尚规律，4～5/30 d，量中，痛经(++)。1年前孕2+月因稽留流产行无痛清宫术，术后月经量较前明显减少，月经来潮时伴腰膝痠软无力，平素情绪抑郁，纳可，眠欠安，二便调，末次月经：2015-08-27。2015-07-22(月经周期第3 d)性激素六项水平：雌二醇(E2)87.34 pmol/L，卵泡刺激素(FSH)5.6 U/L，黄体生成激素(LH)3.6 U/L，催乳素(PRL)12.6 ng/mL，睾酮(T)<69.4 nmol/L。2015-09-07 B超示子宫及双附件未见明显异常(子宫体积4.1 cm×3.4 cm×3.0 cm，内膜0.5 cm)。舌脉：舌红苔白，脉沉弦细。辨证：冲任失调，兼有肾虚肝郁兼血瘀证。治则：补肾调冲，疏肝祛瘀。处方：菟丝子15 g，覆盆子15 g，女贞子10 g，补骨脂10 g，巴戟天15 g，枸杞子5 g，当归10 g，白芍药15 g，丹参30 g，黄精30 g，何首乌15 g，鹿角霜15 g，紫石英30 g，木瓜15 g，牛膝10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早晚2次口服。共服7剂。

2015-09-14二诊，患者用药后无明显不适，月经周期第18 d，舌脉：舌红苔白，脉沉弦细。处方：上方加淫羊藿15 g、郁金20 g、石菖蒲10 g。煎服法同上，共服14剂。

2015-09-30三诊，当日患者月经来潮，量可，夹少许血块，现自觉小腹部发冷，腰背部痠痛不适，近1周情绪急躁易怒，舌脉：舌红苔薄白，脉弦滑。治法：温经通任，疏肝祛瘀。处方：柴胡10 g，路路通10 g，王不留行10 g，熟地黄20 g，当归10 g，赤芍药20 g，川芎10 g，丹参30 g，鸡血藤30 g，桂枝10 g，干姜6 g，鹿角霜15 g，益母草30 g，紫石英30 g。煎服法同上，共服7剂。

患者共治疗3个月经周期，诉月经量较前增多，且情绪较前好转，来潮时的伴随症状均较前减轻。

按：该患者以肾虚、冲任失调为主，而兼有肝郁、血瘀，因而三法同施，但用药有轻重。初诊时患者处在经后期，此时治疗以补肾调冲为主,所以选用菟丝子、覆盆子、女贞子、补骨脂、巴戟天、枸杞子、何首乌、鹿角霜、紫石英等补肾助阳，但是此期血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化，如果阳气生发太过则引起肝阳内动，因此在温补肾阳的同时加用白芍药、黄精滋补肝肾之阴，加用木瓜、牛膝等以防阳气过亢，耗损肝肾之阴。复诊时患者用药后无不适症状，故加用淫羊藿、郁金、石菖蒲补肾疏肝之品，继守前方之意。三诊时处在经期，主要以疏肝祛瘀通经为主，故加用路路通、王不留行、当归、赤芍药、川芎、丹参、鸡血藤等疏肝活血之品以助去瘀血，生新血。

4 讨论

韩冰教授将人流术后月经失调的病机分为三类：冲任失调，耗损肝肾，损伤胞宫。针对病机，总结出三大治疗法则：补肾调冲法、疏肝通任法、祛瘀通经法。现代医学对于人流术后月经失调的认识，可以总结为以下2个方面：一是人工流产术对宫颈管、子宫内膜的机械性损伤或术后感染等因素可导致宫腔粘连，宫腔瘢痕形成等；二是下丘脑—垂体—卵巢生殖轴的调节失调可导致女性内分泌紊乱，包括卵巢储备功能减低，卵巢早衰，黄体功能不足，高泌乳素血症等[4]。韩冰教授对人流术后月经失调的中医学认识与现代医学的研究结论相一致。中医药治疗人流术后月经失调主要是针对内分泌失调类的患者。韩冰教授在治疗此类疾病中主要应用补肾益精、活血祛瘀等中药。现代药理研究表明，补肾中药可明显促进颗粒细胞增殖、卵泡发育和黄体的成熟,促进雌激素的分泌,增加子宫雌、孕激素受体的含量,并能改善卵巢和子宫的血液供应[5]。活血化瘀中药可升高子宫内膜上皮及间质内的糖蛋白和脂类含量而增加内膜的营养,提高子宫雌、孕激素受体含量,增加卵巢、子宫血液供应[6]。红花、鸡血藤等活血药物中含雌激素样物质,可增加子宫质量[7]。活血化瘀药可以在很大程度上改善子宫内环境，可能是由于该类药物具有抗凝血、促进盆腔微循环及改善血液流变学的作用[8]。因此，在临证中，韩冰教授将补肾中药与活血药联合应用，能明显改善患者的循环和微循环，进而增加子宫血流量，改善子宫内膜的局部血液循环，进一步加快子宫内膜的修复与增生[9]。韩冰教授运用奇经八脉理论指导思想辨证论治已经取得良好的疗效，因为不合并使用激素类药物，从而避免了服用激素类药物所带来的副作用，因此患者依从性较好，值得在临床上进一步推广。

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(本文编辑：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.10.001

鲁娣(1989—)，女，硕士研究生在读，学士。主要从事妊娠期应用中药安全性研究。