熊婧玥 王季良



针刺治疗眼肌型重症肌无力11例

熊婧玥1王季良2

重症肌无力(MG)是乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的，神经、肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。眼肌型重症肌无力(oMG) 通常被认为是一种轻型的MG。中医学称之为“上胞下垂”“睑废”，总属痿证范畴。临床表现为上睑抬举无力，或不能抬起，以致睑裂变窄，甚至遮盖部分或全部瞳仁，影响视力。西医治疗本病能较大缓解症状，但不良作用大，相比较而言，近年来针灸治疗本病效果显著，且无不良反应。

痿证；重症肌无力；眼肌型；睑废；针刺疗法

王季良，中医世家出身，名医王云翮之子，天津中医药大学第一附属医院主任医师，从事中医、针灸临床工作30余年，潜心医学，传承有序。笔者有幸于2015年4月—2016年4月跟随王师出诊，收集针刺治疗眼肌型重症肌无力11例，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 11例患者均来自天津中医药大学第一附属医院针灸科门诊，其中男4例，女7例，年龄最小36岁，最大78岁，病程最短4周，最长5年。临床症状：①局部表现为双侧或单侧上睑下垂，其中有3例患者伴有复视，3例伴有斜视，4例出现视物模糊，1例患者同时伴有视物模糊、复视；②7例患者全身症状表现为自觉乏力，劳累后加重，休息后稍缓解，朝轻夕重；③7例患者疲劳试验及新斯的明试验均为阳性。

1.2 治疗方法 参照《中华人民共和国国家标准·经穴部位》[1]，头面部取百会、上星、阳白、攒竹、太阳、颧髎，四肢部取风池、外关、合谷、阳陵泉、阴陵泉、足三里、申脉、照海、昆仑、复溜、太冲。除百会、上星，余穴均取双侧。操作方法：嘱患者仰卧，局部皮肤使用75%酒精常规消毒，选用0.25 mm×40 mm毫针，头面穴位以平、斜浅刺为主。百会、上星，向后平刺0.5寸，捻转平补平泻；阳白，向下平刺0.5寸；攒竹，针向睛明方向，刺入0.3～0.5寸；太阳，针向耳侧斜刺1寸；四白，针尖以45°角斜刺入眶下孔，刺入1寸以出现胀感为度。颧髎，直刺1寸，以出现酸胀感为度。四肢远端穴位直刺。四关(双侧合谷、双侧太冲)用九六补泻手法，即进针得气后，拇指向前连续捻九次，为补，拇指向后连续捻六次，为泻，幅度>180°。余穴平补平泻，得气后留针30分钟。以上操作均每日1次，14次为一个疗程，疗程间休息为2天。

1.3 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]。治愈：患侧上睑下垂消失，双侧者平视睑缘遮盖黑睛不超过2 mm，单侧者与健侧眼睑位置基本对称，无视物模糊、复视症状，能继续劳力，疲劳试验及新斯的明试验均为阴性，随访3个月未复发；好转：上睑下垂有不同程度的改善；无效：上睑下垂无改善。

2 结果

2.1 治疗结果 治愈7例，好转4例。治愈率为63.63%，有效率为100%。

2.2 典型病例 患者，兰某，女，68岁。初诊日期2015年9月11日。主诉：双眼睑下垂1年，伴复视1个月。患者自述1年前无明显诱因突然出现左侧上眼睑抬举无力，未引起重视，2个月后逐渐出现双侧眼睑睁眼费力，视觉疲劳，活动后加重，闭目休息或按揉眼周后症状缓解，晨轻暮重，遂于北京协和医院神经内科就诊，查颅脑MRI示脑白质脱髓鞘改变，未见明显异常；双侧面神经肌电图报告提示上睑肌记录震频阻滞；胸部CT示胸腺异常增生，血清乙酰胆碱受体抗体(AchR-A b)增高，新斯的明试验阳性。完善相关检查后诊断为“重症肌无力 (眼肌型)”，予溴吡斯的明60 mg，p.o，Tid，服后症状暂时好转，1月前患者劳累后突然出现复视，症状加重，于天津中医药大学第一附属医院针灸科就诊。现症：双眼睑下垂，睑缘遮黑睛1/3，左右侧眼裂大小均为2～3 mm，复视，双侧瞳孔2.5 mm，等大等圆，对光反射存在，乏力，腰膝酸软，口淡，纳食可，寐欠安，二便调。舌红少苔，脉弱。结合既往史及辅助检查，西医诊断：重症肌无力(眼肌型)。中医诊断：痿证(睑废)。证型：肝肾亏虚。治疗方法：针刺。治则：平调阴阳，补脾益肾，通利经脉。初诊时，患者双侧眼皮睁眼无力，平视上睑缘遮盖黑睛1/3，视野受限，不能平视前方。治疗3次后，眼裂较前有所增大。第1个疗程后，双眼睁眼自觉较前有力，仍复视。第2个疗程后，双侧眼睑裂较以前增大1～2 mm，睁眼不费力，双眼复视明显好转，腰膝酸软较前有所改善，但劳累后，症状容易复发。嘱患者多休息，平时按揉眼周，睡前用热毛巾湿敷眼部。第3个疗程后，睁眼双眼无复视，偶觉乏力。第4个疗程后，患者自觉双侧眼睑无下垂，睁眼有力，眼裂大小恢复正常，无复视，室外活动和适量劳动后，不觉疲乏。第5个疗程，患者病情基本稳定，眼睑无下垂，无复视，纳眠转可，二便调。溴吡斯的明实验阴性。随访半年未再复发。

按：“人过四十，阴气过半”，阴阳失调，则机体易受病邪侵淫。脾主肌肉，脾气主升，脾气亏虚则清气不升，睑肌抬举无力，脾为气血生化之源，脾气虚则机体疲乏无力；肝藏血，肾主精，精血亏虚则睑肌失养，睁眼无力，复视；腰为肾之府，肾虚则腰酸腿软。故该患者病机关键为阴阳失调，脾肾亏虚，经脉失养。故治以平调阴阳，补脾益肾，通利经脉。

3 讨论

根据文献史料，中医学关于眼肌型重症肌无力没有明确的病名记载，当归为中医睑废、视歧，总属“痿证”范畴。本病责之于阴阳失调，脏腑(脾肾为主)亏虚，经脉失养。阴阳失调，脾气虚弱，运化无力，气血生化乏源，先后天失养，肝肾不足，以致肌肉筋脉失于濡养，精血不能上承于目，遂发睑废。“阴平阳秘，精神乃治”，人体的整体生命活动以蕴藏和运行其中的精与气为基础。精藏于脏腑，属阴，主内受，气由精化，属阳，运行全身。阴阳失调，胞睑正常开阖失司。《灵枢·大惑论》载，“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。五脏功能失调，生化乏源而致精血津液不足，目失所养致胞睑软弱无力、视一为二。李东垣 《兰室秘藏·眼耳鼻门》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目……脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。” 脾为气血生化之源，其气主升，在体合肉。中医五轮学说中“肉轮”，即眼睑，属脾，脾气盛则肌肉丰满而充实，眼睑开启有力。睑废是由于脾气虚，升举无力所致，或是脾胃虚弱，精血不足，胞睑失养所致。《证治准绳·七窍门》中指出“肾胆真一之精不足，而阳光失其主倚，故视一为二”。肾为“先天之本”，藏精，脾为“后天之本”，肾中先天之精有赖于后天之精的充养和培育，脾运化生水谷的功能有赖于命门之火的温煦和资助。故脾肾互资互用，以使气血精微疏布全身，营养形体官窍。若一方虚损，必及另一方，终致脾肾虚损，形体空窍失养，渐出现肌肉无力，视物不清等症状。曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”肝藏血，开窍于目。肝血充足，肝气调和，目才能发挥其视物辨色的功能。

清·周树冬指出：“左右太冲与合谷并用，称四关，公用广博，尤为时重。”合谷穴属于手阳明大肠经，与肺经相表里，属金，太冲穴属于足厥阴肝经，与胆经相表里，属木，阴经始于木，阳经始于金，阴尽则阳始[3]。通过针四关，调节阴阳，使二者气机恢复到相对状态，以达治疗效果。阴阳跷脉，从足上行，交会于目内眦，濡养眼目、司眼睑开合，故补脾益肾，兼养肝阴。《灵枢·脉度》曰：“跷脉者……气并相还则为濡目，气不容则目不合。”故取足太阳膀胱经的申脉和足少阴肾经的照海，补申脉、泄照海以平调阴阳，以期眼睑正常开阖。督脉为“阳脉之海”，百会穴位于巅顶，为督脉之极，配上星穴益气升阳提睑。《素问·痿论》指出“治痿者独取阳明”，阳明经多气多血，足三里为足阳明经的合穴，阴陵泉为足太阴脾经的合穴，两穴配伍健脾补气益血。合谷穴位于手阳明经，“面口合谷收”，故取合谷穴通行面部气血。取足少阴经的复溜，滋补肝肾，使气血精微得以充足，目窍得以濡养。取阳陵泉为足少阳胆经的筋会，以舒筋活络。《灵枢·经筋》云：“太阳为目上纲。”在眼周局部取足太阳经的攒竹穴、足少阳经的阳白穴、奇穴中的太阳穴，配伍足太阳经远端的昆仑，以疏通眼部经络。

重症肌无力属临床难治疾患，其病因病机复杂，目前尚不明确，且疗程长，缠绵难愈，治疗效果不一，也缺乏统一、有效的治法。现代医学治疗重症肌无力多采用抗胆碱药物和激素治疗，患者就医前多服用溴吡斯的明等西药。运用激素治疗虽有短期效果，但它是通过透支人体精血而使症状得以暂时缓解，长期使用会耗竭人体肝肾精血，会使气血亏损，使病难愈难治[4]。中医针灸从阴阳整体观念立论，补脾益肾，滋养肝阴，通利经脉，以治病求本，临床疗效好，痛苦小且无毒副反应。在临床工作中本病还缺乏统一的辨证分型和疗效评定指标，今后还需要更深入的研究本病的中医病因病机，总结探索更有效的治疗方法，提高中医对于本病的整体研究水平。

[1] 国家中医药管理局.中华人民共和国国家标准·经穴部位[S].北京：国家标准出版社,1990.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,2012：214-215.

[3] 陆寿康.针刺手法百家集成[M].北京:中国中医药出版社,1988：163-165.

[4] 阳涛，周欣欣，刘小斌.邓铁涛教授函诊治疗重症肌无力用药特点浅析[J].新中医，2011，43(4)：134-135.

1.天津中医药大学针灸推拿学院硕士研究生2014级(天津 300193)；2.天津中医药大学第一附属医院针灸科(天津 300193)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.039

1003-8914(2016)-24-3620-03

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