唐其民



【薪火传承】

杜克宽教授运用“五脏三层辨证法”辨治小儿疾病*

唐其民

杜克宽教授结合自身临床辨证心得及古代文献有关小儿生理病理的论述，对钱乙五脏辨证体系加以阐述，总结出“五脏三层辨证法”。它是以五脏辨证为首，次则寒热辨证，再次为虚实辨证，辨治小儿疾病如小儿肠系膜淋巴结炎、支气管肺炎、儿童注意力缺陷多动症、遗尿简明扼要，辨证精当，临床运用均有良效，值得青年医师探讨学习。

五脏辨证学说；小儿疾病；杜克宽

杜克宽教授为湖北省知名中医，从事中医治疗儿科疾病50余载，对治疗小儿疾病有独特经验。杜克宽教授还长期从事中医儿科临床教学工作，杜师总结的“五脏三层辨证法”简明扼要，辨证精当，临床运用每每效如桴鼓。现简而述之，以资探讨。

杜老推崇“儿科之圣”北宋钱乙，并结合自身临床辨证心得及古代文献有关小儿生理病理的论述，对钱乙五脏辨证体系加以阐述，使之更加充实明了，有利于青年中医师迅速提高中医儿科的临床辨证技能。

1 “五脏三层辨证法”浅析

“五脏三层辨证法”是以五脏辨证为首，次则寒热辨证，再次为虚实辨证。临床运用常能提纲挈领、执简驭繁，可应临床病症无穷之变。杜老首推钱乙的五脏辨证体系，认为人体是一个以五脏为中心的有机整体，小儿所有的外在生理机能及活动表现尤与五脏密切相关，所有的组织器官都可以包括在五脏的系统之中[1]。五脏辨证是根据患者疾病状态时的临床表现结合五脏的生理功能及五行互藏的规律，辨定病变的五脏定位，以抓住病证的主要矛盾[2]。杜老认为寒热辨证是辨别疾病的性质的关键，犹如舟车行驶之方向，差之毫厘，谬以千里。《素问·阴阳应象大论》云：“水火者，阴阳之征兆也。”《类经·疾病类》亦说：“水火失其和，则为寒为热。”。由于小儿脏气清灵，生机旺盛，故机体外感风寒湿热，内应于五脏六腑，则病必有寒热之别。虚实辨证可以了解病体的邪正盛衰，实证易攻，虚证易补，从而为治疗提供依据。

2 临床治验

2.1 小儿肠系膜淋巴结炎 张某，男，5岁。因“间断腹痛5月，再发加重15分钟”来诊。患儿5月前因贪食冰冷而发腹痛，以脐周为甚，但痛无定处，绞痛为主，无发热，无腹泻，无呕吐，无尿频尿急等，家长诉患儿当时腹痛难忍，卧床哭闹。遂急送至当地西医院行腹部彩超示：肠系膜可见数枚淋巴结，大者约15.5 mm×7.8 mm，余未见异常；血常规白细胞计数、中性粒细胞比率、淋巴细胞比率均未见异常；十八导常规心电图未见异常。遂以“654-2片”口服，患儿服药后腹痛缓解。然近5个月来患儿腹痛每食冰冷或无明显诱因反复发作，10分钟左右可自行缓解。15分钟前，患儿腹痛再发，至我科就诊。诊见：脐周疼痛，痛无定处，痛处喜暖，得温则舒，面色苍白，肢冷，舌淡红，苔白滑，脉沉弦紧。辨病：腹痛，证属脾肾阳虚，肝郁气滞，治以柔肝缓脾、行气导滞、温中散寒、缓急止痛。处方：制附子6 g，干姜10 g，党参10 g，草豆蔻15 g，乌药10 g，延胡索10 g，白芍15 g，防风10 g，甘草20 g。7剂，每日1剂，平煎，温服。服药后无腹痛，继以上方加服7剂。随访半年，患儿腹痛未再发作，复查腹部彩超未见异常。

按：小儿肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴[3]。脐以上为大腹，属脾；小儿“脾常不足，肝常有余”，脾归土，肝归木，根据五行相乘规律，肝木亢旺，乘脾之虚则发腹痛；腹痛每食冷物而发，提示脾不暖土，而肾为一身阴阳之本，肾属水，脾属木，水生木，肾阳不足，脾必阳虚。五脏辨证本病，病变部位为脾、肝，与肾相关。腹痛多遇寒而发，得热痛减，寒热辨证属寒。面色苍白，肢冷，而脉沉弦紧，故本病虚实辨证为本虚标实。处方辛走温守，切中病机。

2.2 支气管肺炎 黄某，女，6岁。因“发热咳嗽5天，加重伴气喘1天”来诊。患儿既往有反复呼吸道感染病史。且每遇咳嗽则痰多难消，曾多次因“急性支气管炎”“支气管肺炎”在他院住院治疗，予抗生素输液等治疗，临床症状痊愈后出院。本次患儿5天前出现发热(体温最高39.0℃)，咳嗽，在家自服“美林”及“头孢克洛颗粒”后体温恢复正常，1天前患儿咳嗽加重并伴有气喘。诊见：阵发性咳嗽，喉中痰响，气急喘促，鼻翼煽动，张口抬肩，面色红，口渴欲饮，纳呆，便秘，小便黄少，舌质红，苔黄腻，脉滑数。全胸正位片提示；支气管肺炎。辨病：肺炎喘嗽，证属痰热壅肺，治以清泻肺热、平喘止咳。处方：地骨皮15 g，桑白皮15 g，甘草3 g，鱼腥草20 g，炙紫菀15 g，芦根15 g，僵蚕10 g，杏仁6 g，茯苓15 g，白术10 g。5剂，每日1剂，平煎，温服。服药后咳嗽喘息消失。二诊，上方去鱼腥草、芦根、僵蚕。加黄芪20 g，继服5剂。随访3月，患儿咳嗽未再发。

按：小儿支气管肺炎属中医“肺炎喘嗽”范畴。本病虽病位主要在肺，但患儿每遇咳嗽则痰多难消，《黄帝内经》云：“脾为生痰之源、肺为储痰之器。”故该病五脏辨证病变部位为肺，与脾相关。由于小儿阴阳、脏腑、气血娇嫩稚弱，风邪、热邪均属阳邪，入里易化热。面色红，口渴欲饮，舌质红，苔黄，脉数。一派热象，寒热辨证属热。本病辨治点睛之处在于虚实辨证。如循传统用药之实证而选用五虎汤合葶苈大枣泻肺汤[4]，则麻黄之峻猛、石膏之大寒易致脾胃受损，反欲速而不达。该患儿久病必虚，加之小儿“卫脾常不足”，卫外不固，则易感受外邪，咳嗽反复发作。脾虚运化失司，水湿易聚为痰。咳嗽虽为急症，但却是本虚标实所致。临床思辨不可一叶障目不见泰山，加黄芪继服可起釜底抽薪之效。

2.3 小儿遗尿 梁某，男，6岁。因“睡中小便频繁自遗1年”来诊，患儿1年来睡中小便自出，醒后方觉，每周至少出现2次。他人常常嘲笑，甚为苦恼自卑，家长带患儿四处求医，效不显。既往查尿常规、尿培养、泌尿系彩超、腰骶部X摄线片均未见异常。诊见：夜见遗尿，多则一夜数次，尿量多，小便清长，形寒肢冷，面色少华，大便溏薄，常神疲倦怠，夜间睡时呼之不醒，醒而不能睁眼，舌质淡红，苔白滑，脉沉无力。辨病：遗尿，证属脾肾亏虚，气虚不摄。治以补肾健脾，培元固摄。处方：覆盆子30 g，沙苑子15 g，菟丝子18 g，枸杞子10 g，炮穿山甲6 g，乌药10 g，益智仁10 g，淫羊藿10 g，麻黄10 g，桑螵蛸18 g，党参10 g，五味子5 g。7剂，每日1剂，平煎，温服。二诊，诸症缓解，仅遗尿1次。原方继服7剂，半年后随访，遗尿未再发。

按：本病属中医之“遗尿”。杜老认为“肾司二便”，遗尿首责之肾，膀胱主藏尿液，与肾相表里。肾为先天之本，脾为后天之本。脾主运化水湿，而肾气不足，下元虚寒，不能约束水道而遗尿。患儿夜间睡时呼之不醒，醒而不能睁眼为脾困之象。故本病五脏辨证病变部位在肾、脾。小儿“脾肾常虚”，先天禀赋未充、后天发育迟缓，尿量多，小便清长属肾虚，面色少华，常神疲倦怠，大便溏薄为脾虚之象。虚实辨证属虚。肾为一身之阳，阳虚则寒，形寒肢冷为寒证。该病从肾、脾而治，补其虚，温其寒，故能起沉疴而治顽疾。

2.4 儿童注意力缺陷多动症 孙某，男，9岁。因“注意力不集中、学习困难2年”来诊。患儿2年来经常忘事；在学习或游戏时注意力难以长久集中、常常发呆；不注意细节问题；和别人说话时，心不在焉，似听非听；难以按指示完成作业或布置的家务。既往至外院就诊，均诊断“儿童注意力缺陷多动症注意力缺陷型”。口服中枢兴奋类药物治疗，效不显。诊见：神思涣散，注意力不能集中，伴腰酸乏力、形体虚胖、神思涣散、面色无华、神疲乏力、动作笨拙，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力。辨病：健忘，证属脾肾两虚，治以健脾益气、补肾填精，佐以开心利窍。处方：紫河车20 g，熟地黄18 g，枸杞子12 g，山药15 g，龟甲30 g，龙骨30 g，人参10 g，茯苓15 g，石菖蒲9 g，远志10 g，益智仁20 g。7剂，每日1剂，平煎，温服。服药后自诉注意力较前集中，记忆力增强。继续守上方服药3周，诸症痊愈。

按：儿童注意力缺陷多动症注意力缺陷型多与中医学之“健忘”“失聪”证密切相关[5]。杜老认为本病病因一为禀赋不足，一为后天失养。病机为脾肾两虚。腰酸乏力责之肾，形体虚胖由之脾，故该病五脏辨证属肾、属脾。小儿生理特点为脾肾不足，且肾主虚。先天不足责之肾虚，后天失养责之脾虚。注意力缺陷型行为症状以静为主，患儿性格多内敛，按阴阳论属阴，面色无华、神疲乏力，舌质淡，苔薄白，脉虚弱无力，可见一派虚象。故虚实辨证属虚。脾肾阳虚则寒，故治以温补。处方以补肾地黄丸、四君子汤、孔圣枕中丹、开心四味散加减。功专而力宏，能扶大厦而挽狂澜。

杜师“五脏三层辨证法”临床运用之多，不能一一而述。杜师力主循古法而重辨证，治疗均有奇效，故本法值得进一步探究。

[1] 孙华士.钱仲阳儿科五脏辨证初探[J].光明中医,1998,13(6)：24-26.

[2] 吕凌,谭素娟,袁佺.钱乙五脏法五行互藏思想初探[J].中华中医药学刊，2008,26(6)：1315-1316.

[3] 仝志启.中西医结合治疗小儿肠系膜淋巴结炎的可行性及疗效评价[J].中国医药指南，2016，14(12)：192-193.

[4] 汪受传,虞坚尔.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社,2012:84-89.

[5] 王店云.注意力缺陷多动障碍的中医治疗综述[J].中医儿科杂志，2013，9(2)：63-65.

荆州市重点科学技术项目“杜克宽中医儿科学术思想与经验研究”(No.2013AE43)

湖北省荆州市中医医院儿科(荆州 434000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.010

1003-8914(2016)-24-3559-02

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2016-06-07)