李 娜 王一飞 张 明



中医药治疗痤疮的作用机理研究进展*

李 娜1王一飞2△张 明2

近年来中医药对痤疮的研究，从单一的改善症状到结合客观的实验室指标，从内分泌学、免疫学、分子生物学等方面探究治疗痤疮的作用机理，临床研究和动物实验研究显示中医药具有调节雄激素、抑制皮脂分泌、抗皮脂腺导管角化、抗痤疮丙酸杆菌和抗炎调节免疫作用，与西医对痤疮的发病机制认识一致，侧面印证中医药的科学性，为痤疮的中医药治疗提供了理论依据。

痤疮；中医药；机理；综述

痤疮(Acne)是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，好发于面部、胸背等皮脂腺丰富部位，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损[1]。是一种常见的损容性皮肤病，患者常诉皮损造成日常生活和工作中的困扰，甚至产生自卑心理等[2]。现代医学认为本病病因复杂，主要与雄性激素诱导皮脂分泌增加、毛囊皮脂腺导管异常角化和痤疮丙酸杆菌感染相关，此外，还与免疫、遗传、心理和饮食生活习惯等因素相关。近年来，不少学者对中医药抗痤疮的作用机理研究日益深入，与西医发病机制相结合，客观证实中医药治疗痤疮的科学性，取得了很大的进展。现综述如下。

1 调节血清雄激素水平

林欢儿等[3]以消痤颗粒(女贞子20 g，墨旱莲20 g，丹参10 g，白花蛇舌草15 g，黄芩10 g，黄连9 g，山楂10 g，枇杷叶12 g，桑白皮10 g，益母草15 g，柴胡12 g，甘草6 g)治疗60例女性迟发性痤疮6周，以四环素片作对照组，治疗组有效率为80.0%，且治疗后血清睾酮水平较治疗前明显下降，雌二醇、孕酮、促卵泡素、黄体生成素和催乳素治疗前后无明显差异，发现消痤颗粒不仅能改善痤疮皮损，还具有抗雄激素作用，并推测中药复方对女性性激素的调节可能就是治疗青春期后痤疮的主要机制之一。赵广琼等[4]研究发现补肾调经方(女贞子20 g，墨旱莲20 g，淫羊藿10 g，益母草20 g，蒲公英30 g，夏枯草20 g)对冲任失调型女性痤疮患者疗效显著，总有效率为80%，治疗后血清睾酮降低，雌二醇无明显改变。说明中医药的辨证论治有助于调节患者血清睾酮水平恢复正常。

金昕晔等[5]观察男性痤疮患者性激素水平，发现了有趣的现象。血清睾酮水平正常的青少年男性痤疮患者具有体脂含量、双氢睾酮(DHT)、游离睾酮(FT)、雌二醇(E2)水平高，性激素结合球蛋白(SHBG)水平低的特点。该作者通过对比男性痤疮患者E2水平高与以往研究的女性痤疮患者睾酮相对过剩的差异，推测不同性别的痤疮患者，其发病机制可能存在差异。莫惠芳等[6]研究进一步说明了这一点，消痤Ⅱ号(墨旱莲、生地黄、牡丹皮、益母草、丹参、甘草等)治疗后的男性痤疮患者血清中睾酮、雌二醇含量变化不明显，而女性患者血清中睾酮明显降低，雌二醇含量显著升高，该作者认为男女患者性激素变化不同，差异性可能在于男女本身性激素分泌的生理特点。

吴芳芳等[7]用背俞穴刺络拔罐疗法治疗青春期肺胃热盛型痤疮30例，疗效满意。针刺取穴：肺俞、心俞、脾俞、胃俞、肝俞、肾俞；取穴顺序: 按“实则泻其子”的原则；在穴位处用三棱针点刺出血，然后在点刺处拔真空罐10～15 min，5～7 d治疗1次，6次为1个疗程，和口服丹参酮胶囊对比治疗。结果治疗组总有效率为96.7%，对照组总有效率为78.57%，两组比较有非常显著性差异(P<0.01)，并且治疗组及对照组治疗后，血清睾酮(T)均有下降，且治疗组降低血清睾酮的作用明显优于对照组。

综上，在治疗女性迟发性痤疮患者，尤其冲任失调型，适当运用滋肾养阴等中药，如女贞子、墨旱莲、益母草等，可调整升高的血清睾酮水平恢复正常。目前，更多的具有植物雌激素样活性的中药得到证实，如补骨脂、川牛膝、红花、丹参、菟丝子、熟地黄、白芍和当归等[8，9]。因此，从中医辨证的角度出发，再选用有雌激素活性的中草药治疗痤疮，有可能提高临床疗效。此外，针刺配合拔罐以“宛陈则除之”的原则治疗痤疮，针刺多以清热泻火、活血化瘀功能的腧穴为主，配合拔罐增强养血和血、通经活络的功效，治疗方法多样，疗效显著，且可降低患者的血清睾酮水平，是临床上治疗痤疮的较好方法。

2 抑制皮脂腺分泌

鞠强等[10]研究黄芩的主要单体成分(黄芩中的黄芩苷)对SZ95永生化人皮脂腺细胞内雄性激素抗体(AR)mRNA表达的影响，应用半定量逆转录聚合酶链反应技术(RT-PCR)检测发现1×10-4mol/L的黄芩苷作用SZ95皮脂腺细胞24小时后， 细胞内AR mRNA的表达下降(P<0.05)，黄芩苷可能通过抑制雄激素受体mRNA的转录表达而直接或间接的抑制皮脂腺细胞活性。唐挺等[11]将兔耳痤疮造模成功后，予不同比例颠倒散(大黄、硫磺)外搽，1次/d，连续2周，发现各比例颠倒散治疗组的粉刺数量较治疗前均显著减少。治疗1周和2周后，各比例颠倒散治疗组的皮脂腺分泌量均较模型组下降。陈力等[12]以雄性金黄地鼠腹侧部皮脂腺斑作为动物模型，设立痤疮灵颗粒(蒲公英30 g，丹参15 g，橘叶6 g，白花蛇舌草15 g，补骨脂10 g，葛根10 g等) 大、小剂量组、阳性组(安体舒通)及空白对照组(生理盐水)，灌胃给药，通过观察皮脂腺斑大小及厚度，发现痤疮灵大小剂量组及阳性组：皮脂腺厚度较空白组变薄，皮脂腺腺体层减少，腺体萎缩，排列较松散，液化囊形成数目多，并有大的囊形成；皮脂腺斑大小变化差异较空白对照组有统计学意义(P<0.05)。得出结论痤疮灵颗粒具有抑制皮脂腺增生，减少皮脂分泌，调节内分泌的作用。

周敏等[13]以清肺祛脂方治疗寻常痤疮52例，效果明显，方剂药用枇杷叶、桑白皮、地骨皮、桑叶、生地黄、黄芩、牡丹皮、白花蛇舌草、女贞子、山楂、甘草等。总有效率为92.31%，同时发现治疗后患者皮脂溢出率明显降低。戚合德等[14]的临床试验也得到相似的结论，中药龙胆消痤方(龙胆草、大黄、黄芩、黄柏、栀子、泽泻、生地黄、柴胡、当归、川芎、甘草)对痤疮有较好的疗效， 其主要机制是抑制皮脂分泌， 其疗效及抑制皮脂分泌与西药维胺酯相当。

临床试验证实中医药通过抑制皮脂分泌改善皮损可能是其作用机制之一，而动物及药理研究进一步观察到皮脂腺腺体层减少，抑制皮脂腺增生，其机制可能通过调控雄激素在皮肤内的代谢[15]，如皮脂腺雄激素代谢酶5α-还原酶活性增加、双氢睾酮(DHT)合成增加、雄激素受体(AR)表达增加而抑制皮脂腺细胞活性。

3 抑制毛囊皮脂腺导管异常角化

谷建梅等[16]将黄连牡蛎膏(黄连、煅牡蛎、丹参、薏苡仁、红花、紫草)外涂于用Kligman 法造模成功的兔耳模型，通过肉眼观察及光镜下组织学观察，结果发现治疗后耳部增厚不同程度减轻， 局部毛囊角栓减少， 部分角栓脱落后遗留点状凹陷的毛囊， 丘疹变平、减少。组织学发现表皮增厚不同程度减轻， 无毛囊口扩张或部分毛囊口轻度扩张， 有极少量到少量疏松角化物质充填， 未见毛囊漏斗部扩大如壶状。由此认为黄连牡蛎膏可减轻毛囊扩张、毛囊内角化物增多的现象，具有抗毛囊皮脂腺导管角化作用。徐骅等[17]用加味枇杷清肺颗粒(枇杷叶、桑白皮、甘草、党参、黄连、黄柏、山楂等)灌胃给药兔耳造模成功的新西兰兔，肉眼及组织学观察发现其对表皮角化、毛囊扩张、毛囊内角化物质、炎性浸润、促进新毛囊生成、毛囊面积与皮脂腺直径方面有作用， 且与剂量成正相关，表明其对兔耳痤疮模型有较好的抗角化作用。张晓东等[18]也发现清热消痤颗粒(金银花10 g，连翘10 g，荆芥10 g，防风10 g，黄芩10 g，白芷10 g，桔梗20 g，蒲公英20 g，牛膝30 g，当归10 g，甘草10 g，大黄5 g)对油酸引起的兔耳痤疮模型有明显的抗角化作用。研究证明，清热消痤颗粒可减少皮脂的产生，防止上皮过度角化，减轻毛囊皮脂腺导管的堵塞，减少微粉刺的形成，有效预防痤疮皮损的产生。

4 抗痤疮丙酸杆菌

蒋献等[19]临床研究发现一清胶囊(大黄、黄连、黄芩，其中大黄为主药)治疗寻常型痤疮取得满意疗效(总有效率88%)，为进一步探讨一清胶囊治疗痤疮的作用机制，将一清胶囊及其主要成分大黄、黄连和黄芩进行体外抑菌试验[20]，以红霉素标准品为对照，发现一清胶囊和黄芩浸膏对痤疮丙酸杆菌的最小抑菌浓度(MIC)均为0.98 mg/ml， 而大黄黄连浸膏的MIC为1.96 mg/ml；一清胶囊、黄芩浸膏和大黄黄连浸膏对表皮葡萄球菌的MIC为1 mg/ml。一清胶囊及其主要成分大黄、黄连、黄芩对痤疮丙酸杆菌和表皮葡萄球菌均具有较好的抑菌作用，可见在痤疮的治疗中，一清胶囊在抗菌消炎方面的作用值得肯定。朱亚芳[21]体外抑菌实验发现药材黄芩、大黄、金银花和单体成分小檗碱表现出良好的抑菌效果，并且小檗碱在3.13 μg/ml时即可抑制痤疮丙酸杆菌， 与罗红霉素的MIC值1.56μg/ml最为接近。王庆芬等[22]观察枇芩颗粒剂(枇杷叶、黄芩、白花蛇舌草、大黄)的体外抑菌作用，结果发现枇芩颗粒剂对金黄色葡萄球菌有明显抑菌作用，MIC 为0.05 g/ml；对痤疮丙酸杆菌的体外抑菌效果为中度敏感，MIC为0.10 g/ml，可见枇芩颗粒抑菌效果明显。

胡冬裴等[23]发现夏枯草提取物对3 种痤疮致病菌(痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌)均有显著抑制作用，作用强度：水提取物>乙醇提取物>超声提取物。并且夏枯草不仅可以抑制细菌的生长，还可延长细菌生长延迟期。其作用机制可能通过影响受试菌细胞壁通透性，导致胞体K+、Mg2+的渗出而抑制细菌生长。

以上体外抑菌实验，发现大黄、黄连、黄芩、金银花、白花蛇舌草、夏枯草等清热解毒中药有较好的抑菌作用，然而体外实验结果与临床效果存在一定差异，可作为下一步动物药效学和临床体内实验的参考。

5 抗炎及免疫

多种细胞因子在痤疮的发病中激活和相互作用[24]，肿瘤坏死因子(TNF)-α是单核巨噬细胞产生的一种促炎症细胞因子，可诱导T细胞分化而对正常细胞产生直接杀伤作用；白细胞介素(IL)-1α可直接刺激中性粒细胞释放炎症递质。张丽等[25]发现采用消痤胶囊(由金银花、连翘、黄芩、赤芍、丹参、薏苡仁、白芷、黄连、大黄、当归、甘草等)及清热暗疮丸干预的大鼠血清中TNF-α、IL-1α较治疗前明显下降；并且明显降低大鼠棉球肉芽肿干重，与剂量成正比。可见消痤胶囊在抗炎方面具有较好的作用，减轻痤疮炎性细胞的损伤作用，改进炎性细胞修复。

王慧等[26]研究发现中度以上痤疮瘢痕患者血清IgG、IgE、IgM 和C3 水平高于中度以上痤疮无瘢痕患者、轻度痤疮以及正常人组，作者推论痤疮瘢痕形成与痤疮严重程度呈正相关，瘢痕形成过程作为一种过度的免疫应答，大量的IgG、IgM 和IgE 型抗体增加，同时激活补体，产生炎性趋化因子，发挥协同作用，造成组织细胞损伤引起瘢痕。吴小红等[27]通过蛇丹合剂(白花蛇舌草、丹参、黄芩、夏枯草、白蒺藜等)治疗痤疮，治疗后血清中IgG和IL-2水平显著下降，推测其对细胞和体液免疫的调节作用是其临床治疗的机制之一。该作者的另一项研究发现[28]，痤疮患者外周血IgG， sIL-2R 水平比正常人显著增高。病情越重， 外周血IgG、C3、IL-2 的水平越高。由此作者推论T细胞介导的细胞免疫存在于痤疮发病早期，活化的体液免疫反应和补体是促使痤疮炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿等形成的重要因素之一。

文娜等[29]采用面部刺络闪罐及体针法治疗聚合性痤疮患者，疗效满意。针刺选痤疮局部，局部常规消毒后，用一次性采血针从痤疮中央挑刺后立即在其上用小罐闪火罐3 次，以出血0.5～1.0 ml为度；体针取穴双侧曲池、支沟、足三里、丰隆、内庭，用0.25mm×40 mm 毫针垂直进针0.5～1.2 寸，施平补平泻法，留针30 min，每周2 次，10 次为一个疗程，连续2个疗程。共治疗30例，痊愈5例，显效6例，有效16例，无效3例，总有效率为90.0%；同时发现治疗后血清IL-1α水平均较治疗前有显著性下降，作者推测针灸可能通过降低血清IL-1α水平，调节机体的免疫功能，从而改善痤疮的病变病理环境，促进其病变的恢复。刘长征等[30]采用围刺(选取痤疮局部、合谷、血海、丰隆、三阴交、大椎、肺俞)结合刺络拔罐(大椎、肺俞)治疗聚合性痤疮，同样认为针刺治疗痤疮可能是通过调节机体的免疫功能， 从而促进皮损的恢复。发现聚合性痤疮患者血清IL-6 值远高于健康人，治疗后血清IL-6 水平较治疗前均明显下降。

炎症反应是痤疮发病机制中的重要部分，免疫应答又加重了痤疮的炎症。中药复方可能通过调节几种细胞因子，如TNF-α、IL-1α、IL-2、IgG等，下调细胞因子的表达，起到减轻炎症反应的作用。此外，细胞因子在瘢痕的形成过程中也起到重要作用，中医药淡化瘢痕的作用途径有待进一步探究。针刺、拔罐、耳穴治疗痤疮，具有清热解毒、通经活络、消痈散结的功效，结合辨证选穴，治疗方法多样，疗效明显，且可降低患者血清IL-1α、IL-6水平，从而调节免疫功能。

6 讨论

痤疮是皮肤科最常见的疾病之一，中医学在痤疮的治疗中积累了丰富的经验，整体思想结合辨证论治，随症加减，治疗方法也日趋多样，内治法如中药汤剂和中成药，汤剂以经典方如枇杷清肺饮应用最多，在成药方面应用较多的是丹参酮胶囊；外治法如中药乳膏、中药面膜倒膜和针灸等，临床上均取得了良好的疗效。同时近年来中医药对痤疮的研究，从单一的改善症状到结合客观的实验室指标，从内分泌学、免疫学、分子生物学等方面探究其治疗痤疮的作用机理，发现中医药具有调节雄激素、抑制皮脂分泌、抗皮脂腺导管角化、抗痤疮丙酸杆菌和抗炎调节免疫作用，与西医对痤疮的发病机制认识一致，侧面印证中医药的科学性。

当然，以上研究中也存在着一些值得注意的问题: ①一些研究科研设计不够严谨，如未进行严格的随机对照、双盲研究，样本量少，辨证分型标准和疗效评价标准不统一，中医症状观察只有主观性的指标。②抗痤疮丙酸杆菌的研究基本为单味药或中成药的体外抑菌实验，体外实验结果与临床效果仍存在一定差异，对内服中药尤其是中药复方，应该加强动物药效学和临床体内实验。③调节免疫的研究，观察指标主要为TNF-α、IL-1α、IgG、IL-2、sIL-2R、IL-6等单个因子，免疫系统能通过各种反馈而进行自我调节，一种因子可有多种免疫调节效应， 一种免疫效应又可由多种因子介导，因子之间互相刺激、互相制约，中药复方所作用的靶点应该是多方面的，作用机理是多环节多途径的整体调节，不仅仅局限在单个因子的上调或下调。因此，今后中医药治疗痤疮的研究不应局限于临床经验的总结，应该继续加强机制研究，严格的随机对照、统一疗效评价标准、增加客观指标，使治疗结果更具说服力。不仅仅着力解决一方一药和某个指标的问题，更从宏观的角度来审视和探索。

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1.国家中医药管理局资助“十二五”中医药重点学科-中医皮肤病学；2.国家中医药管理局资助“十二五”重点专科-皮肤科；3.上海市卫计委中医药事业发展三年行动计划(No.ZY3-CCCX-1-1008)；4.上海市卫计委中医药事业发展三年行动计划(No.ZY3-CCCX-3-3008)

1.上海中医药大学岳阳临床医学院本硕连续硕士研究生2009级(上海 200437)；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院皮肤科(上海 200437)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.069

1003-8914(2016)-24-3690-05

�斌

2016-04-25)