陈宏宽　王大光　时　佳



【医案医活】

“黄疸”辨治八法

陈宏宽王大光时佳

南京中医药大学附属盐城市中医院肝胆内科(盐城 224002)

摘要：黄疸是以尿黄、目黄、肤黄为主的一种病证。历代医家论述颇多，结合自我临床实践，黄疸的辨治可归纳为利尿退黄、通腑退黄、解表退黄、 利胆退黄、凉血解毒退黄 、温中化湿退黄、活血化瘀退黄、益气养血退黄八法，每法治疗各有其代表方。中医临证，以理立法，法中寓理，临床根据不同病因所致黄疸，依其症侯特点，发病机制，采用八法辩治，实际病例印证，疗效显著，行之有效。

关键词：八法；辨治；黄疸；中医药疗法

《素问·平人气象论》谓：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”黄疸是以尿黄、目黄、肤黄为主的一种病证。《伤寒论》中把黄疸分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五种，并对各种黄疸的形成机理、症状特点进行了探讨，创制的茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。《圣济总录》又有九疸、三十六黄之说，并记述了黄疸的危重证候“急黄”，同时还提出了“阴黄”一证。罗天益在《卫生宝鉴》中把阳黄与阴黄的辨治加以系统化，对临床具有重要指导意义。程钟龄《医学心悟》创制茵陈术附汤，至今仍为治疗阴黄的代表方。笔者在历代医家诸多论述的基础上结合自我临床实践，将黄疸的辨治归纳为八法，不揣浅陋，简介于下，就正于同道！

1　利尿退黄

《金匮要略》中谓：“黄家所得，从湿得之。”“诸病黄疸，但利其小便。”明确指出了黄疸的病因与湿邪内蕴有关。湿邪困遏脾胃﹑肝胆失疏﹑胆汁泛溢，症见尿黄、目黄、肤黄。“治湿不利小便，非其治也。”治当利尿退黄，临床常以茵陈五苓散为代表方，通过利尿的方法，促使黄疸的消退。现代医学认为：结合胆红素肾脏排泄是其排泄的主要旁路[1]。中医的利尿退黄与这一理论有雷同之处。笔者于临床中为促使黄疸尽快消退，在运用茵陈五苓散这一代表方时，常加用较大剂量车前子以进一步加强利尿之功。如湿邪阻遏，三焦气化不利，脘痞、胸闷、腹胀等见症明显者，可加用杏仁、白豆蔻仁、枳壳、木香、大腹皮、柴胡、香附等宣肺运脾疏肝以助三焦气化，加强小便的排泄。

张某某，男，21岁，2010年8月15日就诊。尿黄、目黄、肤黄五天。肝功检查有明显损害，总胆红素86umol/L，直接胆红素35umol/L。症见纳减、胸闷脘痞、腹胀便溏、小便黄少，舌苔淡黄腻、舌质淡红，脉濡滑。西医诊断：急性黄疸性肝炎。中医诊断：黄疸。证属湿热内蕴，湿邪偏盛，脾胃被困，肝胆失疏，胆汁泛溢。治拟利尿退黄、和胃运脾疏肝胆。方选茵陈五苓散加减。药用：茵陈50 g，茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻10 g，苍术10 g，白术10 g，藿香10 g，白豆蔻(后下)5 g，枳壳6 g，柴胡10 g，木香10 g，车前子(包煎)30 g。日1剂，7剂服后，诸症均减，黄疸基本消退。后以此方加减续服7剂，8月31日肝功复查正常，临床告愈。

2　通腑退黄

《伤寒论》中谓：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”茵陈蒿汤是通腑退黄的代表方，黄疸热重于湿，尤其是腑气不通的患者，多以此方加味治之。方中茵陈清利湿热，利胆退黄；栀子通利三焦，导湿热从小便而出；大黄通腑泄热，加强黄疸的消退。现代医学认为：胆红素的胆道排泄是胆红素排泄的主要途径[1]。通腑退黄可加强胆红素从胆道排泄。因此茵陈蒿汤成为历代治疗黄疸的重要方剂。是临床治疗阳黄热重于湿屡验不鲜之方，毋庸例举。

3　解表退黄

《医宗金鉴》谓：“湿热发黄，无表里证，热盛者清之；小便不利者利之；表实者汗之；里实者下之，皆无非为病求出路也。”湿热郁遏于肌表，不得外泄，临床表现身黄、发热、无汗、恶寒、周身疼、肤痒、小便不利，脉浮等表实症状，可采用解表发汗的方法，使黄从肌表外泄。

2008年秋，有一女性住院患者，32岁。入院诊断：戊型急性黄疸型肝炎。临床表现恶寒发热无汗、周身酸疼、肌肤瘙痒、小便黄少、目黄肤黄。肝功检查有损害，总胆红素96umol/L，直接胆红素40umol/L。邀我院省名中医陈福来主任中医师会诊，诊其脉浮滑，苔腻微黄，认为湿热郁遏肌表，治以解表退黄，方选仲景麻黄连翘赤小豆汤加减，药用：麻黄10 g，连翘10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，赤小豆30 g，六一散(包煎)15 g，羌活6 g，防风10 g，葛根10 g，茵陈50 g，茯苓10 g，泽泻10 g，车前子(包煎)15 g。日1剂，药服5剂，随着汗出，不仅表证消退，黄疸亦见明显好转。

4　利胆退黄

黄疸的形成，是在诸多因素作用下，导致肝胆失疏，胆汁不循常道而外溢所致。利胆退黄，疏通胆道是治疗黄疸不可少的方法，如胆道系统疾病，症见腹痛，甚则呕吐，尿黄目黄，临床多用此法。《金匮要略》谓：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”临床中尿黄目黄，腹痛而呕，大便难者，多以大柴胡汤加减；腹痛而呕，胸闷口苦，多以小柴胡汤加减。笔者在辨证的基础上常加用金钱草、郁金、茵陈等以增强利胆退黄之效。

徐某某，女，54岁，2011年5月15日就诊。脘腹胀痛4天，大便3日未行，尿黄，口苦，纳减，目黄，舌苔黄腻，舌质偏红。脉弦滑。3年前因胆结石作胆囊摘除术，就诊时B超检查示：胆囊已摘除，胆总管结石伴轻度扩张。辨证：胆木郁滞，湿热蕴结，兼有阳明腑气不通。治拟利胆退黄，方用大柴胡汤加金钱草、郁金、茵陈、玄明粉。日1剂，药服3剂，大便畅行，脘腹胀痛减，黄疸明显消退。后以原方加减续服5剂，不仅临床症状消失，B超复查胆总管结石已排除。

5　凉血解毒退黄

此法主要用于急黄的治疗，湿热疫毒炽盛，黄疸迅速加深，甚则兼有神昏谵语，其治多以清热凉血解毒退黄，《千金要方》犀角散为代表方。笔者于临床中在《千金要方》犀角散的基础上，常配合牡丹皮、赤芍凉血活血化瘀，车前草、益母草、白茅根清湿热凉血利尿，大黄通腑泄热以控制黄疸的加深，促使黄疸的消退。神昏谵语者配合安宫牛黄丸化服。通过中西医结合积极治疗，明显降低了重型肝炎的病死率。

6　温中化湿退黄

此法用于脾阳不振，寒湿阻滞，胆汁被遏之阴黄。以畏寒肢冷，腹胀便溏，肤目色黄，其色晦暗为主要临床表现。可用茵陈术附汤加减。

李某某，男，54岁，慢性乙型肝炎，因肝功反复损害谷丙转氨酶较高，长期服用苦寒清热解毒降酶药，就诊时面目色黄，其色晦暗，畏寒肢冷，脘腹作胀，纳减便溏，两下肢轻度浮肿，舌苔白腻，舌质淡边有齿印，脉濡滑。辨证：脾阳虚衰，寒湿阻滞，胆汁被遏。方选茵陈术附汤加减，药用：茵陈50 g，白术10 g，熟附片5 g，干姜5 g，甘草5 g，党参15 g，茯苓15 g，木香6 g，草豆蔻10 g。车前子(包煎)30 g。日1剂，以此加减服用15剂后，随着临床症状改善，黄疸逐渐消退。

7　活血化瘀退黄

慢性肝病，迁延日久，肝络瘀滞，胆汁郁遏，黄疸经久不退，舌质紫暗，脉象弦涩。即可采用此法，活血化瘀以退黄，笔者常选用血府逐瘀汤去生地黄，重用赤芍，再配合利胆退黄药金钱草、郁金、茵陈等，经临床观察，确有一定疗效。

刘某某，男，53岁，2013年5月18日就诊。西医诊断： 瘀胆性肝炎。因肝病迁延日久，黄疸难以消退，就诊时肝功检查异常，总胆红素98umol/L，直接胆红素65umol/L。患者右胁时有刺痛，胸闷口苦，尿黄目黄，舌质紫暗，舌苔薄腻微黄，脉象弦涩。辨证：肝络瘀滞，胆汁郁遏。方选血府逐瘀汤加减，药用：桃仁10 g，红花10 g，赤芍30 g，甘草5 g，柴胡6 g，黄芩10 g，川芎6 g，香附10 g，桔梗6 g，郁金10 g，金钱草50 g，茵陈50 g。日1剂，以此加减服用一月，胁痛胸闷口苦诸症基本消失，肝功复查明显好转，总胆红素下降为23umol/L，直接胆红素13umol/L。

8　益气养血退黄

此法主要用于溶血性黄疸，症现面、目及肌肤色黄，肢软乏力，心悸气短，舌淡苔白，脉细。治以益气养血以退黄，笔者常选当归补血汤加味，黄芪五倍于当归，加用党参、白术、茯苓健脾利湿，泽泻、茵陈等利尿退黄。兼有阳气虚弱者，加用补骨脂温阳益肾，同时配合炙甘草补脾益气。现代药理认为：甘草有类似肾上腺皮质激素样作用[2]，可抑制自身免疫；补骨脂可促进骨髓造血[2]。两药联用对溶血性黄疸贫血有一定的改善作用。

王某某，男，61岁，2008年11月5日就诊。面、目、肌肤色黄迁延年余。西医诊断溶血性黄疸，曾服用强的松一段时间，服药时黄疸有所好转，停药后又行反复，症见肢倦乏力，喜温畏寒，稍动后即气短心慌，面、目、肌肤色黄。舌苔薄白，舌质偏淡，舌体稍胖，脉细。辨证：气血不足，阳气衰微，治以益气养血以退黄。方选当归补血汤加味，药用：黄芪50 g。当归10 g，党参15 g，白术10 g，干姜5 g，枸杞子10 g，补骨脂10 g，炙甘草8 g。茯苓15 g，泽泻10 g，茵陈30 g。日1剂，以此加减调治月余，患者面、目、肌肤色黄明显消退，病情得到控制。

参考文献

[1]叶维法.临床肝胆病学[M].天津:天津科学技术出版社,1985:473.

[2]高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2002：508,525.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.01.054

文章编号：1003-8914(2016)-01-0104-03

收稿日期：(本文校对：陈福来2015-01-21)

Eight Principles of Treatment based on Syndrome Differentiation for Jaundice

CHEN HongkuanWANG DaguangSHI Jia

(Yancheng Hospital of TCM affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu, Yancheng 224002, China)

Abstract：Jaundice is a kind of disease characteristic with yellow urine, yellow eyes and yellow skin. As the expound the acknowledgement and combined with clinical practice, fundamental laws to remove jaundice are concluded as follows: promoting urination, dredging the fu-organs, diaphoresis, smoothing the gallbladder, removing pathogenic heat from the blood and toxic material from the body, warming middle-jiao and dispelling dampness, promoting blood circulation to remove blood stasis, reinforcing qi and replenishing blood, and each principle has its representative prescriptions. The doctor of traditional Chinese medicine established treatment according to basic traditional Chinese medicine theory, and their therapy reflected the theory. In clinical trial, they practiced the eight fundamental laws according to different causes of jaundice, characteristics and the pathogenesis. In the actual cases, curative effect is distinct and effective.

Key words：Eight principles; Treatment based on syndrome differentiation; Jaundice; Therapy of traditional Chinese medicine