周雨晴　曹冀为　郭传勇　夏玉敬　周莹群



轻微型肝性脑病诊断研究进展

周雨晴曹冀为郭传勇夏玉敬周莹群

肝性脑病(Hepatic Encephalopathy, HE)是各种急慢性肝病和(或)门体分流的严重并发症之一。慢性肝病患者一旦发生HE，则预后较差，其1年生存率低于50%，3年生存率低于25%[1]。目前多采用West-Haven分级标准[2]，将HE分为0～4级。0级HE即为轻微型HE(Minimal Hepatic Encephalopathy, MHE)。MHE是指无明显HE相关临床表现，神经功能常规检查一般正常，但严格的心理学测验和(或)神经电生理检查表现异常的临床综合征[3]。慢性肝病患者中MHE的发生率可达50%[4]。约60%患有MHE的公司职员已经被证明是不适合工作的，约50%的MHE患者不适宜开车[5]。更有研究表明，一旦被确诊为MHE，大于50%的患者在30个月内会发展为显性HE[6]。目前尚无诊断的“金标准”，迄今为止，MHE的辅助诊断方法主要包括以下几种。

一、神经心理学方法

(一)传统的心理智能测试(纸-笔试验)

1. 心理测试积分(Psychometric Hepatic Encephalopathy Score, PHES)

PHES包括5个试验：数字连接试验-A(Number Connection Test-A, NCT-A)、数字连接试验-B(Number Connection Test-B, NCT-B)、数字符号试验(Digit Symbol Test, DST)、线追踪试验(Line Tracing Test, LTT)和系列打点试验(Serial Dotting Test, SDT)，目前有研究发现PHES对HE诊断的敏感性和特异性分别达96%和100%[7]。《中国肝性脑病诊治共识意见(2013年,重庆)》提出使用PHES诊断MHE,其中NCT-A及DST两项均阳性即可作出诊断[1]。

(1)数字连接试验(NCT)NCT首先由Conn于1977年提出[8]，分为A、B两型，A型：将阿拉伯数字1～25随机分布在纸上，计算受试者用笔将数字1～25按顺序连接起来所用的时间。B型：指定阿拉伯数字1～13，其中1～12分别对应英文字母A～L，按1-A-2-B…12-L-13的顺序将所有数字和英文字母连接起来，计算完成整个测试所用的时间(以秒为计量单位)，包括纠错时间在内(如果整个过程中出现错误，测试者须立即纠正，直至受试者改正后继续完成测试)。由于部分中国受试者对英文字母不太熟悉，因此，有中国研究者建议将英文字母A～L改为中国汉字一十二，成为适合国人的改良版NCT-B型，同时也根据年龄及文化程度制定了NCT的正常参考值范围[9]。

(2)数字符号试验(DST)规定数字1～9一一对应9种简单的符号作为参照，要求受试者根据所提供的参照，在给定的表格里填写与数字相对应的符号，计算在90 s内填写正确的个数。Hao等[10]通过Logistic分析表明使用NCT、DST诊断MHE时，除Child-Pugh分级外，还受年龄、教育程度的影响，对这两种因素进行矫正后，则会避免上述情况，因而对年龄和教育程度的矫正将提高检测的准确性。所以，目前最需要的是进行大样本量的研究，建立最适合每个地区的经年龄和受教育程度矫正的诊断标准值。

(3)线追踪试验(LTT)、系列打点试验(SDT)LTT是指首先在纸上画一条宽带(宽带可以是直线，也可以是曲线)，然后要求受试者从宽带的底端沿着给定的宽带由下至上画线，但线不能超出宽带两侧。SDT是让患者在纸上画好的圆内尽可能快的按要求做点标记，记录所用时间。两个项目都主要测试受试者的知觉辨别能力及灵活性。

2. 可重复性的神经心理状态测试组(Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status, RBANS)

另外一组检测方法为RBANS。既往该测试组大部分研究都是关于阿尔兹海默病[11]，在MHE方面的研究经验相对较少，其特异性、敏感性、影响因素等尚不确定，有待更进一步的研究。

其他智能测试方法如木块图试验(BDT)、画钟试验(CDT)、简易智能状态检查表(MMSE)、门体脑病测试(PSE)等，一般不单独使用，可作为以上几种心理智能测试的辅助检查方法来诊断MHE。

(二)依赖计算机的心理智能测试

1. 控制抑制试验(Inhibitory Control Test, ICT)

ICT主要用于检测受试者的注意力和反应抑制程度。ICT诊断MHE时灵敏度和特异性分别达到92.6%、78.5%，ICT与Child-Pugh分级及终末期肝病评分(MELD评分)相关，同时也可预测显性HE的发生，并且重复性较高[12]。但该项测试要求受试者熟悉电脑操作，同时也受年龄、教育程度的影响，且不同人群标准不同。

2. 连续反应时间(Continuous Reaction Time, CRT)

CRT具有操作简便的优点，但也受年龄、教育程度的影响。CRT用于评估肝硬化患者反应能力特异性及敏感性很高[13]。然而，它与其他测试方法的一致性较差。对129名肝硬化患者进行CRT及PSE时发现[14]，只有36%的患者两项测试均正常，其生活质量最好，显性HE发生率、短期死亡率最低。64%两者之一有异常(CRT 53%、PSE 34%)。但两种方法的一致率只有60%，其发生显性HE和死亡的风险最高。更有研究者发现，CRT和PSE在心脏衰竭、慢性阻塞性肺疾病患者表现为异常，而终末期肾功能衰竭、2型糖尿病患者表现为正常，因此提出心理测试在辅助诊断合并心脏、肺部疾病的MHE患者时需谨慎使用[15]。

心理智能测试简便、易于操作，但要求操作者具有一定的专业水平，避免讲解不清造成的偏差。且过程较为复杂，耗时长，因此在临床上难以普遍开展。

二、神经生理学方法

(一)脑电图(Electroencephalogram, EEG)及脑电地形图(Brain Electricalactivity Mapping, BEAM)

大约只有8%～40%的MHE患者出现EEG异常[7]。BEAM又称定量脑电图，能发现EEG中较难判别的细微异常，可较为直观地发现不同部位不同频率的分布情况，较EEG准确性更高。BEAM中峰频率明显降低是检测MHE患者神经功能障碍的敏感方法，使用BEAM可发现约85%的MHE患者，主要表现为θ波中峰频率降低和β2波平均幅度增加以及定位在皮质前中央区较厚的波[16]。EEG及BEAM特异性均较低，应用其诊断MHE时需要首先排除脑内疾病如脑血管疾病、颅内占位病变等。

(二)诱发电位(Evoked Potentials, EP)

EP是指机体的自发电活动经电、光、声等外界刺激影响后所诱发的电位变化，分为视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、P300听觉或视觉相关事件诱发电位和躯体诱发电位(SEP)。VEP和BAEP可重复性较差，特异性和敏感性也较低，SEP及P300听觉或视觉相关事件诱发电位对诊断MHE价值较大。有研究发现以上四种方法中，仅P300听觉相关事件诱发电位的异常率与NCT-A联合DST的阳性率无统计学差异，但P300听觉相关事件诱发电位特异性不高，因此提出P300听觉相关事件诱发电位不可替代NCT-A联合DST的诊断方法，但可作为一种补充方法[17]。EP检测不受年龄和教育程度的影响，客观、简便，但需要特殊的检查设备，并且费用较高。

(三)临界视觉闪烁频率(Critical Flicker Frequency, CFF)

CFF是指当肉眼感知某频率的闪光为连续光时的最低频率。MHE患者因脑内及视网膜星形胶质细胞水肿，对光刺激的反应能力降低，从而致CFF升高。一般正常值为闪烁频率大于39Hz，小于39Hz则视为异常。CFF不受教育程度和年龄的影响，操作简便，可以客观地分析测试结果，但易受疲劳、缺氧及眼科疾病等影响，且需特殊检查设备。CFF与PHSE联合诊断MHE时，76.1%的患者两种诊断方法结果一致，两者对MHE检测能力的差异无统计学意义，且经Kappa一致性检测后表明两种检测方法一致性及相关性较好[18]。近期更有一项国外研究表明[19]，MHE与肝硬化患者5年生存率降低有关，利用CFF对MHE患者进行评估可能有助于预测特定MELD评分患者的生存时间和结局。由此可见，CFF不仅有助于诊断MHE，对评估肝硬化患者预后也有一定的临床意义。

三、影像学方法

近年来，利用影像学方法检测MHE的研究越来越多。除传统的CT、MRI外，新型的影像学检查如功能磁共振成像(fMRI)、磁共振波谱成像(MRS)、磁共振弥散加权成像(DWI)及弥散张量成像(DTI)、单光子发射计算机断层成像术(SPECT)等，通过探索MHE时脑内结构、功能、代谢物变化及各功能区之间的联系障碍等，为MHE的诊断提供依据。Meng LP等[20]应用3T场强磁共振MRS比较肝硬化不伴MHE组、肝硬化伴MHE组及健康对照组脑内谢物N-乙酰天门冬氨酸、肌醇、谷氨酸、谷氨酰胺和肌酸的浓度变化，发现肝硬化患者，特别是合并MHE的患者脑内谷氨酸水平显著升高，表明MRS对于MHE的诊断具有参考价值，且使用3T场强磁共振MRS分析脑内谷氨酸水平可作为评价MHE患者严重程度的敏感指标。Qi R等[21]通过静息态功能磁共振成像(RS-fMRI)技术发现皮质-纹状体-丘脑回路内受损的远程功能连接密度(distant Fuctional Connective Density, dFCD)可与MHE的发生发展有着紧密的联系。另外，有研究者[22]发现使用动脉自旋标记(ASL)进行小脑无创血流测定能够比PHES更早检测到MHE。目前，影像学方法用于诊断MHE已有了突破性的进展，然而它需要特定的设备、专业人员的操作，且价格昂贵，在地方医院实施较为困难，但其直观、准确性高等优势决定此类方法将会成为一种新的研究方向。

四、实验室指标

众所周知，血氨是诊断HE及评价其严重程度的常用指标，Barbosa M 等[23]研究发现肝病伴MHE与肝病不伴MHE的平均静脉血氨浓度有显著差异。但也有研究表明[24]，约69%无HE证据的患者血氨水平高于正常，这可能与引起血氨升高的肝外因素有关。更有研究者[25]提出在肝硬化门静脉高压或门体静脉分流相关的HE患者中，不同分级的HE患者血氨水平有明显重叠，检测血氨浓度对评估HE分级的临床价值有限。因此，血氨升高并不能直接诊断HE，血氨正常也不能直接排除HE，使用血氨诊断MHE并不准确。

此外，越来越多的其他实验室指标也可用于诊断MHE。Arias N等[26]通过对照研究分析MHE与非MHE患者血浆炎症因子白细胞介素6和18(IL-6、IL-18)以及肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，发现血浆IL-6水平升高可用于预测MHE的存在。但炎症指标受多种因素的影响，其可靠性有待进一步检验。另外，有研究者对MHE进行代谢组学研究，发现MHE患者血清3-硝基酪氨酸、瓜氨酸及蛋氨酸浓度比非MHE患者明显升高，并且利用3-硝基酪氨酸诊断MHE的特异度、灵敏度分别可达到93%、89%[27]。翟慧勤等[28]发现MHE组患者肠道微生物群的丰度和物种数较健康对照组和肝硬化组降低。与肝硬化组和健康对照组相比，MHE组的拟杆菌门微生物的含量明显下降，血浆内毒素水平也较其他两组高。该研究结果也为MHE的诊断提供了新思路。近期的研究趋势表明，应用实验室指标检测MHE也将成为一大热点。

MHE的早发现、早诊断和早治疗具有重要的临床价值和现实意义，临床医师需要加强对MHE的认识及重视。虽然目前出现的MHE辅助诊断方法种类繁多，但各有优势及缺陷，常使用多种方法联合诊断，然而一致性较差。所以必须结合我国国情及国人特点，积极开展多中心、大样本量的相关临床研究，探讨适合国人的诊断方案，适时防治、定期随访，预防MHE向显性HE发展，以提高患者的生存时间及生活质量。

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(本文编辑：张苗)

2016-02-16)

国家自然科学基金(编号：81270515；81500466)

200072上海同济大学附属第十人民医院消化内科(周雨晴，郭传勇，夏玉敬，周莹群)；苏州大学附属第一人民医院(周雨晴)；苏州市立医院北区(曹冀为)

周莹群，Email：yqzh02@163.com