信丰智　范建高



非酒精性脂肪性肝病药物研发终点必须为临床获益

信丰智范建高

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)及其相关肝硬化。随着肥胖症、糖尿病和代谢综合征全球化流行趋势，NAFLD现已成为包括我国在内的世界诸多国家和地区慢性肝脏疾病的首要病因。NAFLD不仅增加肝脏疾病残疾和死亡而且增加心血管事件相关死亡风险。即使尚未进展至肝硬化，NAFLD仍可增加包括肝细胞癌(hepatic cellular carcinoma,HCC)在内的多种癌症发生风险[1-3]。目前美国NALFD相关肝移植需求量即将超过丙型肝炎相关终末期肝病以及HCC[4,5]。减肥是防治NAFLD和NASH的重要治疗措施，但是患者通常难以成功减肥并保持减重目标[6, 7]。减肥手术虽可有效减肥和治疗代谢紊乱[8]，但减肥手术存在一定风险，绝大多数NAFLD患者并不适合或愿意接受减肥手术。因此，针对NAFLD的新药研发意义重大且迫在眉睫。

药物研发是一个多步骤的漫长过程，需要经历药物靶点确定、临床前评估、药物剂量及安全性实验、以及进一步的临床试验确定药物疗效和安全性等一系列流程，才有可能通过相关监管部门批准上市。目前由各国学术组织公布的大多数有关NASH的2B期药物疗效的临床试验并未发现可供上市的药物作用靶点。这些短程和中程临床试验多以肝活检组织学方法评估疾病活动度减轻程度作为终点事件。有关NASH治疗的药物研发越来越成为当前热点，近几月来美国官方临床试验网站(clinicaltrials.gov)已有超过100项NASH药物临床试验注册。这将促使药物研发登上NAFLD研究领域的中央舞台，促进NAFLD治疗策略的进步。

安全、能耐受、“临床获益”是药物研发的基本原则。美国食品药品监督管理局(FDA)及美国肝病研究协会将“临床获益”定义为患者症状减轻、器官功能改善以及生存时间延长[9]。

遗憾的是，目前尚未出现能够准确记录NAFLD患者病情改善情况的临床结局评价量表。诸如SF-32等一般性评价量表不能特异性反映NAFLD患者相关症状的变化。对于已经确诊为肝硬化的患者，慢性肝病特异性量表最具价值[10]。目前尚不清楚独立于肥胖、高血压、糖尿病之外NAFLD对于患者机体功能的影响以及由脂肪肝直接导致的工作日损失。因此，应将更多精力投入到改善患者生存状态的研究之中。

定义“患者如何生存”这一理念需考虑包括全因死亡、肝脏相关死亡以及肝硬化失代偿等需要额外医疗资源的不良临床结局等在内的诸多转归可能[9]。因为NASH可进展为肝硬化和HCC，导致患者肝移植或者死亡，故临床试验应以肝移植、死亡或者HCC作为终点事件。任何能够避免上述不良临床结局的措施都是NAFLD治疗的重要里程碑。但上述不良转归通常在确诊NASH数十年后才发生，故药物试验往往不能以此作为终点事件。只能采取能够有效预测不良临床结局的替代终点作为折中办法。2013年美国肝病研究协会举办的专题研讨会上，NASH相关临床试验的挑战是学术界、制药界以及诊疗领域广泛讨论的话题[9]。来自美国FDA的代表明确提出，按照目前法律，在美国除非有足够证据证明替代终点能够准确预测不良转归，否则不应将其作为临床试验的终点事件。

目前，反映NAFLD或NASH患者不良预后的替代指标的研究数据十分有限。肝纤维化分期是临床研究报道最多的一致性较好的替代指标[11]。诸如NAFLD肝纤维化评分以及肝纤维化-4评分等与肝纤维化分期相关的生物标记物亦与肝病死亡密切相关[12]。值得注意的是，肝脂肪变、炎症活动程度、肝细胞气球样变等NASH的其他组织学特征与患者预后并不相关[13, 14]。

最近Byrne和Targher等[15]尝试使用基于磁共振质谱分析的方法监测肝脂肪变改善情况作为NAFLD药物研发的终点事件。基于NAFL患者可能进展为NASH及肝纤维化，该研究将所有NAFLD患者作为研究对象纳入临床试验[16, 17]。加快NAFLD新药研发毋庸置疑，但尚无足够证据表明单纯改善肝脂肪变会给病人带来“临床获益“。为此，目前无论是应用磁共振或是其他方法评估肝脏脂肪沉积的改善都不能作为NASH药物研发的常规质控指标或替代终点。

Byrne和Targher等就肝脂肪变减轻或消退作为治疗替代终点提出的依据同样不够严谨。NAFL患者10年及15年肝脏相关结局的发生率微乎其微[11, 13]。此外，其采用回顾性分析方法报道的脂肪肝患者肝纤维化进展速度(包括快速及缓慢进展)受到测量偏倚及选择偏移的影响。理想的研究方式是按照方案对大样本多队列人群进行定期肝活检组织学检查以了解患者肝纤维化进展速度。这应在单纯性脂肪肝患者减少肝脏相关死亡之前优先考虑。除了肝脏相关不良结局需要降低以外，药物安全性也格外重要，毕竟NAFLD药物潜在的副作用可能会影响将近1/3的世界人口[18]。此外，目前尚未证实肝脂肪变性总是先于脂肪性肝炎发生并与之进展相关这一假设。

另一方面，NAFLD患者存在不良心血管事件结局发生风险[19]。应强调的是，大多数文献证实NAFL对诸如心血管死亡率等其他临床结局并无直接贡献。有观点认为肝脏炎症水平存在肝外不良影响，亦有人指出肝内甘油三酯堆积仅是代谢异常的表现之一，对肝外不良临床表现并无直接影响。至今尚无证据表明单纯降低肝内甘油三酯水平能带来符合监管部门及药物审批标准的临床获益。事实上，目前文献认为减少肝脏脂肪沉积并不能改变临床结局[11]。抛却两者的内在联系，心血管结局及2型糖尿病的发生确实影响NAFLD患者的预后，因此降低上述事件的发生对于NAFLD人群是有意义的。然而目前暂无数据表明降低肝内甘油三酯水平能够改善上述人群肝脏或心血管不良结局。

上述因素导致在肝脏病学领域中常以肝脏相关结局高风险发生人群作为干预的目标人群，以降低肝脏相关结局作为目标进行临床试验。考虑到NAFLD患者自然病程长，临床试验难以观察到不良结局，美国FDA已经开放绿色通道加速审批符合相关要求的替代终点[9]。除了能够准确代表肝硬化前期NASH患者临床病情改变的肝硬化进展外，目前尚未发现能被普遍接受并符合要求的终点事件。这也是当前亟待解决的问题之一。至今尚无普遍接受的NAFLD/NASH患者临床试验的替代终点，一个合理的替代终点可通过部分“H途径”提供合理机制，如果有长期临床试验证实这一替代终点可以转化为临床获益，那么就可批准其作为该类临床研究的替代终点。此类临床终点必须同疾病生物学相关，对发现病情改变敏感性高。肝活检组织学检查是NAFLD患者疾病诊断及分期的基础，脂肪性肝炎及肝纤维化分期与临床结局相关[11, 13]。此外，同NAFL相比，NASH进展为肝硬化者更为普遍。因此有学者建议将NASH的缓解或者NAFLD活动性评分及纤维化改善作为可被接受的替代终点[9]。

NASH药物研发过程中药物安全性问题亦十分重要。一个理想的药物不仅能够改善肝脏结局，同时不应增加心血管、糖尿病及癌症等不良事件。验证新药同安慰剂相比对临床结局改善的非劣效性，Ⅲ期临床试验中验证药物不增加不良事件风险，Ⅳ期临床试验中确证药物心血管安全性及无任何突发不良事件均是NASH药物研发中的重大挑战[20]。

寻找无创方法以代替反复肝活检以监测NAFLD患者疾病进展风险、预测转归及评价治疗反应很有必要。这不仅会加速药物研发进度，同时对改善病人的家庭护理也十分关键。这需要大量的人力、物力、财力去研发并证实诸如血液低密度脂蛋白胆固醇水平对于心脏疾病，糖化血红蛋白对于糖尿病的生物标记物。截止目前，肝脏组织学(而非基于磁共振的脂肪定量)仍是H途径中验证替代终点可靠性的金标准[20]。

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(本文编辑：张苗)

2016-02-24)

200092上海交通大学医学院附属新华医院消化内科暨脂肪肝诊治中心