刘弘文



从“阴阳辨证”谈《伤寒论》少阴病证治

刘弘文

福建中医药大学中医诊断学专业硕士研究生2012级(福州 350122)

摘要：以“阴阳辨证”为纲，通过对《伤寒论》少阴篇的相关原文进行分析探讨，认为少阴病的基本病理特点是阴阳俱虚，而从“水火不济”“阴盛阳虚”“阳盛阴虚”三个不同的病理层次进行研究，能更清晰的认识少阴病的病机及证治特点。

关键词：伤寒论；阴阳；辨证；少阴病

《伤寒论》少阴病总纲第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”[1]张隐庵曰：“脉微者，神气微也；细者，精气虚也。……但欲寐则神气不能外浮，而阴阳枢转不利。”气者，阳也；精者，阴也。“脉微”是阳气鼓动无力的表现，“脉细”是脉道不充盈的表现。阴阳俱虚，神失所养，神气不能外浮，故“但欲寐”。《黄帝内经》有言：“人生有形，不离阴阳。”从人正常的生理活动来说，“阳气”与“阴精”保持协调才有“阴平阳秘”的健康状态。就诊断治疗来说，正如《素问·阴阳应象大论》“善诊者，察色按脉，先别阴阳”所言，“阴阳辨证”是诊断治疗疾病的第一步，也是最关键的一步。笔者通过对少阴篇原文进行详细研读，认为阴阳俱虚是少阴病最基本的病理特点。随着疾病的发展、传变、误治、转归，少阴病证治的病理层次主要有“水火不济”“阴盛阳虚”“阳盛阴虚”三种类型。

1　水火不济

少阴包括手少阴心和足少阴肾。外邪入侵人体，耗损阴阳，渐至少阴为病，如少阴病总纲281条所言，必然阴阳俱虚，待发展、传变、误治、转归，阴阳枢机变化渐至复杂。中医学的许多理论都与《周易》息息相关，尤其心肾与坎离二卦的象义关系更是现代研究的一个重点。徐静[2]认为，心为阳，为火，对应卦象为离卦，全赖其中一点真阴下交于肾；肾为阴，为水，对应卦象为坎卦，受其中一点真阳升腾交于心，实现心肾的阴阳交感。条文282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救；若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”心肾阴阳俱虚，肾中真阳不能携肾阴上济心阴以制心火，则“心烦”“口渴”；心中真阴不降，不能挟心火下温肾阳而“下利”“小便白”，心肾不交，水火不济，阴阳交感失常。少阴本阴阳皆虚，今肾阳不升，心阴不降，虚阳渐显于上，耗伤上部阴液，虚阴渐明于下，阳气不足以温煦其下，水火不济之证悉全。仲景于310条有言此证可用“猪肤汤”。取猪肤治上焦虚浮之火，和白蜜、白粉之甘，泻心润肺以和脾胃，滋化源，培母气。水升火降，上热下行。虚阳得复，不治利而利止。可见水火不济的治法以调和阴阳为主。

2　阴盛阳虚

287～292共六条，论述了少阴虚寒证，因阳气来复出现的善证。294～300共七条，论述了少阴虚寒极盛、阳气来复不及出现的恶证。以上十三条包含了少阴证虚寒证的发展、传变、误治、转归，其中一个共同点就是阴盛阳虚，阳气的来复时机是病愈的关键。正如第291条“少阴病，欲解时，从子至寅上”所说，少阴病病愈自解就在子至寅时。陈修园曰：“盖各经解于所主之时，而少阴独解于阳生之时，阳进则阴退，阳长则阴消，即所谓阴得阳则解也。”少阴经气发动于子至寅时，这段时间也是一天中阳气始生的时间，条文所言少阴病自然而解于“子至寅上”，可见以虚寒为特征的少阴病，温补阳气是治疗少阴病的关键。少阴虚寒证虽因病因、发展、传变、误治、转归的不同而临床表现各异，但最基本的治则依然是温补阳气。301、302条是少阴虚寒兼杂外感，方用麻黄细辛附子汤和麻黄附子甘草汤，温里与解表并重；304、305条是少阴寒邪直中，方用附子汤温阳散寒；306～307条是少阴虚寒，下利便脓血，方用桃花汤温里涩肠。309条是少阴虚寒犯胃，方用吴茱萸汤温中降逆。314条是少阴下焦虚寒，方用白通汤温补下焦。316条是少阴虚寒，阳虚有水气之证，方用真武汤温阳利水。315、317、325三条皆是阴盛阳衰，阳气从上脱或从下脱，表现虽各异，但都是阴盛极的危症，虽不一定能救，但治则均是温阳散寒为主。以上11条皆有少阴虚寒证，因病因、发展、传变、误治、转归的不同，临床表现也有所不同，但只要抓住温阳的本质再配合临床表现施治，少阴虚寒证的变证都逃不过医者法眼。

3　阳盛阴虚

柯韵柏曰：“少阴传阳证者二：六七日腹胀不大便者，是传阳明；八九日一身手足尽热者，是传太阳。下利便脓血，指大便言；热在膀胱而便血，是指小便言。轻则猪苓汤，重则黄连阿胶汤，可知。”293条是邪传太阳的表现；320、321条是邪热传阳明病，方用大承气汤，取其急下存阴，救弱阴于大火之下。阴虚化热表现形式各异，不一定都能从二便差异分辨。311条少阴客热表现为“咽痛”，方用甘草汤；319条阴虚与水热互结，表现为“下利六七日，咳而口渴，心烦不得眠”，方用猪苓汤；323条少阴感寒，邪从热化，方用黄连阿胶汤。然而从上面的论述我们不难发现，除少阴病传阳明以苦寒急下寸阴之法救弱阴外，其余邪热传变及演化的变证的方药均以甘寒为主，即清热与滋阴并重，可见少阴病热化证还是以阴阳俱虚为基本特征的。少阴热化，阳盛阴虚，治疗以苦寒清其热，酸甘滋其阴。

综上所述，“水火不济”型少阴病的基本特点是阴阳交感失常，再结合所涉经络的脏腑，对这一证型证治特点可以有清晰的认识。“阴盛阳虚型”少阴病是阴阳俱虚、阴偏盛，结合疾病中的“寒热”“表里”“脏腑”等，能有效的把握疾病的病理特点。“阳盛阴虚”型少阴病主要从疾病转归处着手，认清阴阳俱虚，阳偏盛的病理本质，从滋阴清热的角度着手治疗。由上可见，从“阴阳辨证”的角度分析《伤寒论》原文对少阴病的病理本质和疾病演化层次都能有清晰的认识。先别阴阳，再结合其它的辨证方法，能更好的把握临床少阴病的辨治，为临床治疗少阴病提供很好的参考依据及治疗思路。

参考文献

[1]朱佑武.宋本伤寒论校注[M].长沙:湖南科技出版社,1982：4.

[2]徐静,段学忠,孙英霞.“心肾相交”的理论渊源[J]. 中医研究,2010,23(11)：5-7.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.02.023

文章编号：1003-8914(2016)-02-0200-02

收稿日期：(本文校对：刘言言2015-01-26)