马广辉 张蕾蕾 杜晨飞 郑福增



关节镜下膝关节前交叉韧带重建术32例

马广辉1张蕾蕾1杜晨飞1郑福增2△

目的 探讨膝关节镜下采用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的临床疗效。方法 对2011年1月—2013年4月于我院诊治的32例膝关节前交叉韧带断裂患者进行膝关节镜下韧带重建。术后随访12～30个月，平均为22个月，观察患者膝关节功能状况。结果 32例患者Lysholm膝关节功能评分由术前的(45.68±7.60)分提高到重建后随访时的((94.7±3.14) 分，差异有统计学意义(P<0.01)，且患者IKDC膝关节功能评分由术前异常(C级)18例、显著异常(D级)14例，改善为正常((A级)24例，接近正常(B级)8例，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 膝关节镜下采用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带手术创伤小，生物力学性能好，且术后并发症少，有利于患者膝关节功能恢复，疗效显著。

关节镜；前交叉韧带重建；康复训练

前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是维持膝关节正常功能和稳定性的重要结构[1]，其主要功能是防止胫骨前移、维持膝关节前向稳定和旋转稳定，一旦出现损伤断裂就可能造成半月板及软骨出现退变、韧带松弛、膝关节不稳以及创伤性关节炎等多种继发性疾病[2]，严重影响患者日常工作生活。关节镜下膝关节前交叉韧带重建术被认为是膝关节外科中经典的微创疗法，疗效肯定[3]。关节镜下骨-髌腱-骨游离移植重建ACL术最为膝关节外科医师所接受，为评价ACL重建效果的金标准[4]，但创伤较大且术后并发症较多。我科自2011年1月—2013年4月，应用膝关节镜技术采用自体腘绳肌腱双束重建前交叉韧带32例，取得良好效果，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男性22例，女性10例，年龄17～45岁，平均年龄28.2岁，左膝20例，右膝12例。损伤原因如下：运动损伤15例，交通损伤12例，重物砸伤3例，摔倒扭伤2例，合并半月板损伤15例，新鲜损伤6例，陈旧性损伤26例，开放性损伤4例，闭合性损伤28例。

1.2 诊断纳入标准[5]①新鲜损伤可见膝关节软弱无力，关节疼痛，肿胀，皮下瘀斑；陈旧性损伤可见股四头肌萎缩，打软腿，运动能力下降；②体格检查：前抽屉试验(ADT)阳性，Lachman试验阳性，轴移实验阳性；③MRI或关节镜下检查明确诊断为前交叉韧带断裂。排除标准:合并侧副韧带和后交叉韧带损伤断裂者。

1.3 手术方法 对于ACL断裂损失急性期者一般先不做处理，暂行保守治疗，待3～8周后再进行关节镜下韧带重建，而慢性损伤患者明确诊断后即可进行手术重建。所有患者均选择膝关节前下内、下外侧入路，首先行关节镜探查，明确ACL断裂部位，清理韧带残端，并行髁间窝成型术，合并半月板损伤者根据情况作半月板缝合、修整或部分切除术。自体移植物准备：屈膝关节约90°，自胫骨结节内侧顺缝匠肌走行切开缝匠肌腱膜2～3 cm，在该腱膜内侧面探及半腱肌和股薄肌肌腱止点，用取腱器切取肌腱全长，清除肌腱上附带的肌肉，将肌腱对折成4股，1-0号专用缝合线做编织缝合，置于交叉韧带工作台进行预张。制备胫骨隧道及股骨隧道：在瞄准器和导针的导引下，以空心钻头经胫骨结节内下方以45°向ACL的胫骨附着点的中央钻出10mm直径的胫骨隧道：再经股骨内髁的前内侧向髁间切迹的后缘左膝1点钟，右膝11点钟钻出10mm直径的股骨隧道，并将两隧道关节内出口打磨光滑，测量肌腱直径，钻取与肌腱直径相同的骨道，将肌腱从胫骨骨道引入股骨骨道内，用可吸收界面螺钉分别固定骨道内的肌腱，屈伸膝关节检查有无撞击及移植物的张力，检查前抽屉实验等体征是否为阴性，满意后冲洗关节腔，退镜，缝合切口，术毕。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素48h,下肢可调支具固定，局部冰敷3～4周，每天2次。麻醉恢复后做直腿抬高锻炼，3d扶助步器下床活动，4周膝关节要屈曲到90°。带支具活动6～8周后，可以去除支具进行负重行走，重建3个月后开始侧向跑步和后退跑步训练，6个月内严格禁止剧烈的体育活动[6,7]，半年后股四头肌恢复到健侧80%以上才能参加对抗性运动。在此早期功能康复训练的基础上，我院采用自拟中药外洗方(本科协定处方，由本院制剂室煎煮)自术后第2天起予熏洗治疗。药方为：透骨草30 g，伸筋草30 g，威灵仙30 g,五加皮20 g，千年健20 g，海桐皮20 g，制川乌20 g，制草乌20 g，苏木10 g，艾叶10 g，片姜黄10 g，川椒10 g，白芷10 g，三棱20 g,莪术20 g，红花10 g，牛膝20 g，并结合中医循经点穴推拿按摩手法由远心端向近心端按摩小腿肌肉，反复推揉，点穴，日2次，每次40分钟，术后2周后医者可采用通利关节手法帮助患者被动屈伸膝关节，上下推拿髌骨15次。

1.5 疗效评定标准 主观指标：①国际膝关节评分委员会(international knee documentation committee, IKDC)膝关节功能评分表[8],：IKDC评分法按病情严重程度分类分为A正常、B接近正常、C异常、D严重异常4个等级。②Lysholm膝关节功能评分方法[[9]：Lysholm评分法主要根据患者的主观感觉评估腘绳肌腱重建前交叉韧带手术疗效，主观评估指标是术后膝部疼痛(25分)、关节稳定感(25分)、关节肿胀、关节交锁、下蹲困难、大腿肌肉萎缩、工作和体育能力恢复情况等指标各占10分。Lysholm总评分为100分，其中95～100分为优秀；84～94分为良好，体育活动后可有不适症状；少于84分，日常活动后有不适症状；平均得分90～92分为膝关节功能近似正常，表明治疗效果满意。

客观指标:①轴移试验：轴移试验结果阳性说明膝关节不稳定，阳性率越高越不稳定。②Lachman试验：结果阳性说明膝关节不稳定，阳性率越高越不稳定。

1.6 统计学分析 数据处理采用SPSS13.0 软件，对术前，术后评分结果进行统计学分析，采用t检验，P< 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组32例患者重建后均获随访，随访时间为1～30个月，平均为22个月，重建后膝关节症状明显改善，无并发症发生。患者IKDC膝关节功能评分由术前异常(C级)18例、显著异常(D级)14例，改善为正常(A级)24例，接近正常(B级)8例，(P<0.05)。Lysholm膝关节功能评分由术前的(45.68±7.60)分提高到重建后随访时的(94.7±3.14) 分，差异有统计学意义(P<0.01)。Lachman试验检测结果:由术前阳性率96.87%(31例阳性，1例不明显)，降低到术后阳性率3.1%(1例弱阳性，31例阴性)(P< 0.05)；轴移试验测试结果：术后检查均为阴性。客观指标表明患者术后膝关节稳定性得到很大提升，基本恢复运动水平。

3 讨论

大多数前交叉韧带损伤的患者多合并有其他损伤。对于新鲜损伤的患者，如果胫骨或者股骨点撕脱骨折，且闭合难以复位时，应该进行早期手术治疗，如患者的内侧半月板破裂且伴有膝关节交锁难以自查时，应该进行手术探查[10]。患者为急性期单纯前交叉韧带断裂或者不完全断裂时，可使用长腿石膏进行固定，患膝保持屈曲30°左右，在石膏成型之前注意要将患侧胫骨的上端向后推，固定3～8个周，在石膏进行固定3d后就可以在护理人员的指导下进行股四头肌功能锻炼[11]。

随着关节镜技术的不断发展和成熟，关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带逐渐成为主导。自体腘绳肌腱重建的优点是取材对膝关节稳定影响不大，创伤小且并发症少，愈合快，无排斥反应，组织相容性好，且腘绳肌腱具有良好的生物力学性能，4股腘绳肌腱理论上相当于正常前、后交叉韧带强度的3倍以上[12～14]。膝关节的稳定性是前交叉韧带重建是否成功的标志，要做到术后最大程度恢复患者的膝关节稳定性，达到临床预期效果，术者应具备丰富的临床经验和熟练的手术操作，并且术后应早期指导患者进行康复训练并结合中医特色治疗方法进行治疗，现将本科室医师经验总结汇总如下：①精确定位股骨和胫骨隧道，尽量做到重建韧带位于解剖位置，这样可以既消除膝关节不稳，又可避免引起移植物的过大张力；②髁间窝在术中要给予充分的修整成形；③骨隧道出口的边缘应尽量打磨光滑，避免对移植韧带的损伤；④在肌腱缝线端固定前，应反复伸屈膝关节，进行等长检查和撞击试验，避免移植韧带松弛，导致手术失败；⑤术后应按照计划进行康复锻炼和中医药治疗，不能操之过急；⑥术中尽可能的保留前交叉韧带残端，这有利于移植物的血管化，且对骨道内口有封闭的作用，可促进骨腱的愈合，术中尽量做到使4股腘绳肌腱的张力相同，保证重建韧带的整体强度[15]。

总之，关节镜下采用自体腘绳肌腱重建前交叉韧带术能使患者术后早期进行系统功能康复训练，促进患者膝关节功能恢复，且术后并发症少，值得临床推广。

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Observation on the Clinical Effect of Arthroscopic Knee Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Surgery for 32 Cases

MA Guanghui1ZHANG Leilei1DU Chenfei1ZHENG Fuzeng2

(1. Grade 2013 Graduate, Henan University of TCM, Henan, Zhengzhou 450008, China；2. Henan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Henan, Zhengzhou 450008, China)

Objective To investigate the clinical effect of arthroscopic autogenous hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Methods 32 cases of cruciate ligament rupture in patients carried out arthroscopic ligament reconstruction prior to our hospital from January 2011 to April 2013. Patients were followed up from 6 to 25 months, with an average of 22 months. The condition of knee function was observed. Results 32 patients by the Lysholm knee score (45.68 ± 7.60) preoperatively to improve after reconstruction (94.7 ± 3.14) of follow-up, and the difference was statistically significant (P <0.01). Patients with IKDC knee score from preoperative joint function abnormalities (C grade) was 18 cases, significant abnormality (D grade) was 14 cases, improved to normal ((A grade) was 24 cases, nearly normal (grade B) was 8 cases, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion Autologous hamstring tendons under the arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction surgery has small trauma, biological mechanics performance is good, and less postoperative complications, is beneficial to patients with knee joint functional recovery, and curative effect is remarkable.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament reconstruction; Rehabilitation training

1.河南中医学院2013级硕士研究生(郑州 450008)；2.河南省中医院骨伤科(郑州 450008)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.018

1003-8914(2016)-06-0791-03

�前进

2015-03-13)