向 雄 方铁根



魏发善教授自拟天麻葛根定眩汤治疗眩晕经验总结

向 雄 方铁根△

目的 观察天麻葛根定眩汤治疗眩晕的的疗效。方法 通过对眩晕病因病机的探讨，明确其致病的原因，结合魏发善教授的临床治疗验案，将用天麻葛根定眩汤治疗的病例加以收集、总结，观察其治疗效果。结果 运用天麻葛根定眩汤加减治疗眩晕病例中，疗效明显，眩晕的症状明显缓解。结论 天麻葛根定眩汤作为基本方对于治疗各种类型眩晕的病证具有良好的效果，可供临床医学者加减运用。

眩晕;医案;天麻葛根定眩汤

魏发善教授，从事中医临床工作40余载，精于理论探索而勤于临床实践，有着坚实的临床基础和丰富的医疗经验。魏教授擅长辨证论治各种疑难杂症，尤善治疗脑病，余有幸跟随魏老抄方学习，现将魏发善教授的天麻葛根定眩汤加以总结。

1 病因病机

眩晕的病机多种多样，其病因极其繁多,证治也不尽相同，根据眩晕的各种临床表现，在中国历代医籍中有“掉眩”“头眩”“眩冒”“冒眩”“头晕”的记载。该病名最早见于《黄帝内经》，书中载名为“眩晕”。《灵枢·海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，夜难安卧。”“眩晕”一词作为病名记载首见于陈无择《三因极一病证方论》；《丹溪心法·头眩》中提出“头眩，痰挟气虚并火”的病因病机。总结历代医家的观点，不外乎“风”“火”“痰”“瘀”“虚”五种基本病机，现对眩晕病机的讨论、分析也是从这几个方面进行。

1.1 因风致眩 《素问·至真要大论》言：“诸风掉眩，皆属于肝”，表明了风邪是导致眩晕的重要病因。但是在眩晕治疗的过程中不仅要熄内风，还要疏外风[1]，如肝风内动，上袭清窍，则需平肝熄风定惊；正气虚弱，自然界之邪风外袭而致眩晕，一般同时还兼有表证的症状，如恶风、发热等，治疗则需祛风解表而达到止眩的作用。

1.2 因火致眩 刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中言：“所谓风气甚，而头目眩运者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”该主张从风火立论，肝火上炎，肝阴亏虚，火性燔灼而趋上，从而上扰清阳，则发之为眩，治宜平肝潜阳，清热熄风为法。

1.3 因痰致眩 朱丹溪在《丹溪心法·头眩》中言：“属痰者居多，盖无痰不能作眩也”，将痰饮作为眩晕的重要致病因素，提出“无痰不作眩”的学说；张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”明确的指出痰饮可以致眩；《杂病源流犀烛·痰饮源流》说：“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”从痰饮的致病特点说明了头眩也是在其致病范围之内。因此在眩晕的治疗上，祛痰化湿有着重要的意义[2]。其治疗大法为去除水湿，化痰止眩。

1.4 因瘀致眩 杨明斋在《明斋直指方》中说：“瘀滞不行，皆能眩晕”，汪机在《医读》中亦载有“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕“，临床上致瘀因素诸多，例如外伤致瘀，情志内伤，久病损伤，血寒血热等等，瘀血形成，轻者筋脉运行不畅，精微物质虽至而不足，重者阻塞、闭阻，精微物质不足或不达，髓海失养，清窍不利，故作眩作晕。冀桂苗以老年人易发血瘀、血行不畅、脑失所养而致眩晕，在临床治疗中以活血通络治疗多有良效[3]。治宜祛瘀止眩。

1.5 因虚致眩 在《景岳全书·眩晕》中指出“眩晕一证, 虚者居其八九, 而兼火兼痰者不过十中一 二耳。”头为精明之府，为清窍，需要水谷精微源源不断的充养，当机体因为虚证而不能向上濡养头窍时，上气不足，髓海不充，发为眩晕，治则益精填髓，调和气血，以治本为主，治标为辅，标本兼治。

但是从临床实例进行观察眩晕的病因其实并不单纯，当分清标本虚实及其见证特点[5]，在治疗上需要扶正祛邪，标本兼治。中医学的两个基本特征是“整体观念”和“辨证论治”，这对于涉及了多学科、多系统的眩晕的诊治而言，是具有独特的优势[4]。魏老在眩晕的病机上有其独特之处，将虚、火与风三种重要致病因素结合在一起进行辨证论治，尤其注重从虚论治。肝肾阴虚，脾胃虚弱，以致精血化生不足，经脉失养，拘挛不适；脉络不通与营阴不足，不能滋养头窍，发为眩晕。魏教授对眩晕病机的认识还结合了西医的观点，认为眩晕的致病因素在现在主要是颈椎病压迫椎动脉导致的脑部供血不足，影像诊断上往往都有颈椎的病理性改变，针对这一种改变，应疏通经络，降低局部肌肉的紧张度减少血管的外在压迫，增加脑部供血，从而缓解眩晕。结合中西医病机，辨证求因，标本兼治。

天麻葛根定眩汤基本方：由天麻、葛根、钩藤、鸡血藤、黄芪、白术、泽泻、川芎、地龙组成，天麻葛根定眩汤以上九味药为主方在临床上根据实际症状进行辨证加减。方中天麻、钩藤熄风定惊，清热平肝，合用起到增强熄风定惊之功用；葛根通经活络；鸡血藤活血补血，舒筋活络，上四味药重用，加强其清热熄风养血之功。当归补血活血，其长于补血，善治血虚萎黄、心悸失眠；川芎“上行头目”“下达血海,旁通经络”，既能活血行气止痛，又能祛风通络，为治头痛之要药，地龙具有清热通络，其性善走窜，长于通行经络，适用于各种经络阻滞、血脉不畅，二药同用加强通经活络之功效。当归与鸡血藤，川芎配地龙，活血养阴，又能通调濡养经脉，达到标本兼顾。全方诸药配伍，以奏熄风定眩，清热活血，补益肝肾,疏通经络之功。

2 典型病案

2.1 病案一 陈某,女,53岁。 2013年11月3日初诊，头晕、颈椎不适多年，面色萎黄，精神萎靡，言语清晰，后头部发胀，渴欲热饮，手心发热，食可，寐可，小便偏黄，大便秘结，舌红少津，舌底有紫斑，脉细。证属：肝肾亏虚，阴虚内热。治宜：滋养肝肾，养阴清热。方：葛根30 g,鸡血藤30 g,钩藤(后下)15 g，制香附15 g，天麻20 g，川芎12 g，地龙12 g，黄芪20 g，节石菖蒲15 g，生石膏10 g，羌活15 g，麦冬15 g，沙参20 g，白芷15 g，防风20 g，陈皮10 g，大黄(后下)12 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，连服7剂。

2013年11月10日二诊，症无明显变化，便秘症状得到缓解，新现梳头脱发症状，舌苔薄微黄，少津，脉细数。守原方，去大黄，加麦冬20 g,制首乌30 g,黄精15 g,柏子仁15 g,当归12 g,泽泻20 g,火麻仁15 g,每日1剂，水煎服，连服14剂。2013年11月24日三诊，诸状好转，头晕、劲椎不适明显减轻，脱发减少，新出现肛门周围皮肤瘙痒，舌红少苔，脉细。方：葛根30 g,鸡血藤30 g,钩藤(后下)15 g，天麻20 g，川芎12 g，地龙12 g，当归12 g，泽泻20 g，黄芪20 g，节石菖蒲15 g，羌活15 g，黄精15 g，黄芪20 g,枣皮20 g,茯苓15 g,枳实12 g,地肤子12 g,山药15 g,沙苑子30 g,甘草6 g。每日1剂，水煎服，连服14剂。后随访痊愈。

按：本案患者肝肾阴虚，脾阳不振，阴液不足，虚火妄动，并且伴有久病及瘀的征象，经脉闭阻，头窍失养，而致眩晕不适。正如《景岳全书》中 “眩晕一证, 虚者居其八九”所阐述。予以天麻葛根定眩汤加减，天麻、葛根、钩藤升清阳，利头目而止眩晕；鸡血藤、制香附、黄芪、陈皮补血活血行气，使之补而不瘀；川芎、地龙以疏通筋络，散去久病之瘀滞；麦冬、沙参、生石膏、大黄以养阴清热，祛除中焦火热，恢复脾胃运化功能；防风、白芷以引药上达头窍病所；节石菖蒲以醒神开窍；甘草调和诸药。诸药合用，滋养营血，祛除瘀滞，调和脾胃，眩晕得除。

2.2 病案二 徐某，女，35岁。2013年11月17日,头晕，失眠一月有余，站立则头晕甚，如踩棉花状，颈椎酸胀疼痛不适，手心发热，脱发，月经次数减少至一年八次，饮食尚可，小便短黄，舌苔薄微黄，脉弦细。中医诊断为眩晕；证属：心肝血虚，阴虚火旺；治法：滋阴养血，安神定眩。方：天麻25 g，白术12 g，泽泻20 g，葛根30 g，钩藤(后下)20 g，鸡血藤30 g，炒酸枣仁15 g，炙远志15 g，制何首乌30 g，黄精15 g，当归15，夜交藤30，黄芪20 g，川芎15 g，地龙15 g，地骨皮15 g，怀牛膝30 g。每日1剂，水煎服，连服7剂。

2013年11月24日二诊，服药后头诸证好转，头晕、睡眠转佳，脱发数量减少，手心仍发热，舌苔微黄，左脉细，右脉滑。守原方，14剂，每日1剂，水煎服。2013年12月8日再诊，初诊诸症状基本消失，稍有嗜睡，手心发热，舌苔薄白，脉细。守原方，去炒酸枣仁15 g,炙远志15 g，加节石菖蒲15 g,制香附12 g,白芍15 g,丹参30 g,茯苓、茯神各30 g。14剂，每日1剂，水煎服。后随访痊愈。

按：无虚不作眩，该患者肝血亏虚，不能濡养经脉，充养头窍，安养心神，以致眩晕和失眠，予以天麻葛根定眩汤加减。天麻、钩藤、葛根升清阳、利头目，通经活络；鸡血藤、当归、黄芪与地骨皮合用，气血双补，滋养阴液，清除虚热；夜交藤、炒酸枣仁、炙远志安神定志；制首乌、怀牛膝益精填髓；川芎、地龙疏经通络。诸药合用，营血得补，精髓得充，安神定志，通畅气血，夜可寐，眩可消。

2.3 病案三 张某，男，56岁。2013年12月8日，两侧及颠顶头痛，头晕3天，颈部酸胀不适，自汗，盗汗，起夜频繁，双下肢膝关节以下冷，右肢甚，有前列腺病史，舌质红，苔薄黄，脉弦细。证属：肝肾亏虚，阴虚内热；治宜：补养肾精，清热养阴。方： 葛根30 g，钩藤(后下)20 g，鸡血藤30 g，当归15 g，白芍30 g，羌活12 g，枸杞子12 g，菊花15 g，白芷20 g，白术20 g，泽泻20 g，生晒参15 g，全蝎(后下)8 g，蜈蚣2条，无柄赤芝(先煎)15 g，沙苑子30 g，玄参15 g，川芎30 g，地龙15 g，龟甲、鹿角各15 g，怀牛膝30 g，7剂，每日1剂，水煎服。

2014年12月15日复诊，诸症状好转，舌质红，苔薄黄，脉弦。守原方，7剂，每日1剂，水煎服。后随访痊愈。

按：该患者肝肾阴虚，阴血不能布散到四肢头窍，不荣则痛；上气不足，髓海空虚，则发为眩晕，予以天麻葛根定眩汤加减。天麻、钩藤、葛根升清阳、利头目，通经活络；川芎、地龙、全蝎、蜈蚣疏经通络，条畅气血；白芷、羌活引药直达病所，攻邪之所在；枸杞子、菊花取其清肝明目之效用； 白术、泽泻健脾和胃；白芍缓急止痛，养阴生津；鸡血藤、当归、龟鹿胶、生晒参、无柄赤芝培补元气补益气血，补而不滞；怀牛膝引药下行兼而补养肝肾。诸药合用，共奏清热养阴、气血双补、疏通经络之效，达止痛定眩之功。

综上所述，魏教授在治疗眩晕上，注重补养肝肾，疏通经络，从虚论治，治病求本。往往眩晕病证是虚实夹杂，脏腑的虚证在辨证论治的过程中尤其不能被忽略，要兼顾到各个方面，达到标本兼治。

[1] 魏鹏绪.对外风与中风发病相关性的探讨[J].中医杂志，2003,44(5)：325-326.

[2] 吴艳华.仲景治眩晕八法[J].新中医，2009，40(9)：9-10.

[3] 冀桂苗．舒血宁治疗老年性眩晕的临床效果观察[J]．中国医药指南，2013，11(16)：700-701.

[4] 龙华君，周珂.眩晕中医诊治沿革和思考[J].中国中医急诊，2014,23(6)：1077-1078.

[5] 张利.治疗眩晕临证体会[J].光明中医，2011,26(8)：1682-1683.

湖北中医药大学(武汉 430061)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.014

1003-8914(2016)-06-0781-03

�湘

2015-03-20)