田由武 张沁舒 夏中和



夏中和运用“强肝汤”治疗无症状慢性乙肝经验

田由武 张沁舒 夏中和△

目的 介绍重庆市名医夏中和主任医师治疗无症状慢性乙肝的独特见解。方法 结合典型病例，以清肝利胆、理气化瘀、培土抑木、滋水涵木四个治疗法则论述，总结夏中和“强肝汤”的药物组成和用药特点。结果 “强肝汤”选药平和甘淡轻利，清肝疏肝基础上，顾护脾胃，固守肾阴，培土滋水，注重清解邪毒使湿热无所滋生，适合早期乙肝的长期治疗。结论 夏中和自拟“强肝汤”在治疗早期无症状慢性乙肝上有明显的疗效。

夏中和;强肝汤;慢性乙肝;清肝利胆;培土抑木;滋水涵木

慢性乙型病毒性肝炎患病初期仅有部分患者出现乏力、纳差、厌油等主观症状，多数患者患病后无典型症状，仅表现为表面抗原、核心抗体、轻度肝功能异常等实验室诊断阳性，这使得慢性乙肝病人的治疗初期辨证困难，可谓无症可寻，无证可辩。现代医学主流观点认为病毒未大量复制的慢性乙肝病毒携带者、部分无症状的“小三阳”患者无需特殊治疗，待乙肝病毒大量复制时方才运用抗病毒药物干预，但此时患者大多已病情加重，往往治疗困难且预后较差。全国第三批老中医专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医夏中和主任医师，从事中医内科临床50余年，自拟“强肝汤”， 意在早期治疗慢性乙肝，截断病情进展。现将夏中和主任医师治疗无症状慢性乙肝的遣方用药经验总结如下。

1 清肝利胆

湿热是慢性乙肝的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程。历代医家普遍认为乙型肝炎病毒属于外来邪毒，正虚者感染乙肝病毒，邪毒伏于肝经，产生困倦口苦、纳差厌油、胁胀痛、目黄、尿黄等肝经、中焦湿热的症候[1]。夏老师认为邪毒感病初期湿热证候尚轻，湿阻中焦、肝经湿热的证候尚浅，此时治疗侧重清肝利胆，辅佐肝的疏泄，因势利导，勿伤津动气过用苦寒，达到调畅肝气，恢复肝主疏泄升降气机的生理功能，使邪毒无所依附，湿热无所滋生而随肝疏泄。

2 理气化瘀

肝主疏泄、调畅气机；肝气宜升，喜条达，恶抑郁。肝经受邪，湿热客于肝经，不仅影响肝气升发，进而影响肝与他脏气机升降：肝气不升，肺气不降；肝气郁滞，脾不升清，胃不降浊。气为血帅，气滞必然血瘀，所谓“气行则血行，气滞则血瘀”“气行则津行，气滞则津停”，患者出现心情抑郁，悲观、急躁、易怒、胸满闷、双胁胀满隐痛，甚则臌胀等气滞血瘀津停的证候。夏老师强调乙肝感病初期邪毒尚浅，在清肝利胆同时应格外注重理气化瘀散郁，避免疾病往肝病后期湿热郁结，气滞血瘀，水湿停滞的方向发展。

3 培土抑木

《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜”[2]。 脏腑关系上，肝藏血而主疏泄，脾统血而主运化且为气血生化之源，肝脾两脏功能相互影响。脾的运化，有赖于肝的疏泄，若乙肝邪毒客于肝经，湿热壅滞疏泄失常，则脾不仅无以助其升散，湿热邪毒更能顺势乘脾犯胃，导致胁痛、纳呆厌油、恶心吐酸、腹胀腹痛、泄泻肠鸣等木旺乘土，肝脾同病的证候。肝木已病，既病防变，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，夏老师主张乙肝的治疗中健脾实脾先行，且贯穿治疗始终。

4 滋水涵木

首先肝肾精血同源，肝主藏血，肾主藏精，精血相互资生；再者肝肾母子相生，肝属木，肾属水，五行关系是肾水生肝木，滋肾水涵养肝木，能使肝保持正常状态发挥其生理功能。常理下肝病后期邪毒盛正气虚，肝阴过度消耗累及肾阴肾精才运用补肾之法。然“……如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”[3]，夏老师运用温病当中治则“先安未受邪之地”，在治疗早期便主张适当运用酸甘化阴、滋补肾阴之法，达到滋养肝阴，固守肾阴，平衡肝脏体阴用阳之功。

组方用药：夏中和主任医师根据慢性乙肝病机特点，结合以上四个治疗原则自拟“强肝汤”方：蒲公英、黄芩、栀子、熟大黄、虎杖清肝利胆；柴胡、枳壳、香附、赤芍、丹参、郁金疏肝理气；人参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、菌灵芝健脾益气；熟地黄、白芍、枸杞子、女贞子、补骨脂滋水补肾。用药特点：①蒲公英利胆。蒲公英，味甘，性平、微寒,具有清热解毒、消痈散结、轻泻利胆作用，相比黄芩、栀子、茵陈等苦寒药，清热解毒力量温和不峻猛，而轻泻利胆作用显著，用于慢性乙肝患者，长期服用，不伤气耗阴。“强肝汤”中重用蒲公英，适当配合方中苦寒清热之品，使整方清肝利胆作用突出。②山药、薏苡仁、菌灵芝甘淡实脾。《素问·脏气法时论》云:“脾病者……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”[2]《素问·刺法论》亦云:“刺毕……欲令脾实，气无滞饱，无久坐，食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡。”[2]可见甘淡实脾为补脾大法，山药、薏苡仁味甘，性平、淡，甘能补脾淡能渗湿浊，健脾逐湿，补而不腻。菌灵芝食之微苦，味甘，性温，有补中益气护肝、提高免疫功能，可通过增强机体的免疫力和抵抗力而治疗各种类型的肝炎，特别是急性传染性肝炎，能促进肝细胞再生[4]。三药甘渗共助培土补中，使全方健脾利湿而不伤中，寓补于泻。③ 芍药酸甘化阴。张锡纯解“芍药味苦微酸，性凉多液。善滋阴养血，退热除烦……为其味酸，故能入肝以生肝血；为其味苦，故能入胆而益胆汁；为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热，以除痢疾后重，疗目疾肿疼。”[5]。白芍既养血柔肝止痛又敛阴平肝；赤芍既行瘀利胆又泻肝热。现代研究白芍具有护肝镇痛、镇静、抗惊厥作用；赤芍具有良好的抗凝和抗血栓改善微循环降低门脉高压的作用[6]。方中赤芍白芍同用一阴一阳，一敛一行，肝阴有所化生，助肝阳有其所用。④补骨脂阳中求阴。张锡纯云：“盖人禀天地之气以生，人身之气化即天地之气化，天地将雨之时，必阳气温暖上升，而后阴云四合，大雨随之”[7]。张介宾又云“……善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳助而源泉不竭；善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[8]。阴阳转化互用，便可生化无穷。在熟地黄、枸杞子、女贞子、白芍滋补肝肾之阴的基础上，补骨脂温补肾阳、补脾健胃，帮助阴精生化，同时防止濡润太过，阴精的生化又助阳气的恢复，阴阳相济。

按：“强肝汤”功效益气健脾，柔肝补肾，疏肝利胆。针对早期无症状慢性乙肝需长期治疗理法组方，本方选药平和甘淡轻利，清肝疏肝基础上，顾护脾胃、固守肾阴、培土滋水，考虑周全不偏不倚，既无苦寒之过，又无过补与不及。夏老强调重用蒲公英早期清肝利胆的治法，提出使邪毒清解随肝气疏泄无所滋生的观点，同时实脾、固肾的理念蕴藏着既病防变、未病先防的思路。临床运用中稍作加减也可治疗不同证型的慢性乙肝，但须辨别正虚邪实的关系：主症以困倦乏力、便溏、纳差等正气虚，湿热邪气不盛者，重用人参、白术、山药、薏苡仁、熟地黄、白芍、女贞子、补骨脂、蒲公英、柴胡、香附等以健脾补肾疏肝理气为主，轻用赤芍、丹参、黄芩、栀子等化瘀清肝之品；主症以口苦、厌油、吐酸、鼓胀、尿黄目黄等湿热邪气盛者，重用虎杖、熟大黄、黄芩、栀子等清热利湿之品，轻用熟地黄、女贞子、枸杞子等养阴之剂。

慢性乙肝治疗周期长，除药物治疗，患者还需注意三点防止疾病进展：①坚持长期治疗勿半途而废；②禁食辛辣肥甘厚味，节制饮酒；③情志舒畅，性生活适度。

5 典型病例

5.1 案一 患者魏某，男，27岁，2012年8月27日初诊。既往有慢性乙肝病史，近两周食欲减退，偶尔感觉左胁隐隐胀痛，余无明显不适，大小便均正常。由于了解自己患有慢性乙肝，到医院检查肝功能：ALT:133.8u/L↑,AST:55.7u/L↑,胆红素、白蛋白正常，乙肝HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(+)、抗-HBc抗体(+)。就诊时面色少华，舌质红苔黄厚，脉弦细。根据病史检查结果，西医诊断慢性乙肝病毒急性复制期，中医辨证肝郁脾虚，肝胆湿热，气滞血瘀。方用强肝汤加减：柴胡12 g，枳壳15 g，香附15 g，白芍20 g，赤芍15 g，黄芩15 g，栀子15 g，熟大黄5 g，蒲公英20 g，虎杖15 g，丹参15 g，郁金15 g，党参20 g，白术15 g，茯苓15 g，山药15 g，薏苡仁15 g，垂盆草20 g，延胡索15 g，8剂水煎服，嘱患者一日1剂。一剂分3次服药后复诊。9月5日患者复诊：诉左胁胀痛消失，胃口好转、食欲渐长，但服药后大便稀溏每日1～2次。告知患者此方利胆降酶，六腑以通为用，大便稍稀溏为服药后正常反应，无需担心，可继续服用，同时在方中加入神曲20 g，谷芽20 g，再服8剂复诊。9月15日患者三诊：服用前方大便已不再稀溏，胁痛完全消失，无任何不适。遂前方中去垂盆草、延胡索，加入菌灵芝15 g，熟地黄15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，补骨脂15 g，嘱其继服10剂之后复查肝功能。患者9月27日复查肝功能所有转氨酶已经降至正常水平，乙肝标志物同前。嘱将此方做为水泛丸服用4～6月后复查乙肝标志物。6月后电话随访患者无任何不适，复查乙肝标志物HBeAg 抗原转阴，嘱其禁食肥甘，注意调节情志，长期服用丸药。

5.2 案二 患者辛某某,男，42岁，2013年8月12日初诊。患者于一月前体检发现患有乙肝，体检时HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(+)、抗-HBc抗体(+)，ALT:136u/L↑,AST:64u/L↑，血小板86×109/L↓。追查乙肝DNA:7.29×107。平素嗜烟酒，夜间工作，作息时间无规律。就诊时自觉无明显不适症状，稍感乏力，久坐后腰酸痛。面色晦暗少华，舌质暗红，舌下脉络迂曲，苔薄黄，脉沉弦紧。根据实验室诊断乙肝“大三阳”病毒复制期，中医辨证脾肾亏虚，肝胆湿热，瘀血阻滞。治以清肝利胆化瘀散郁，健脾补肾。方用强肝汤加味：柴胡13 g，枳壳15 g，香附15 g，白芍20 g，黄芩16 g，栀子16 g，熟大黄8 g，蒲公英30 g，虎杖15 g，赤芍15 g，丹参20 g，郁金20 g，党参30 g，白术15 g，茯苓20 g，山药30 g，薏苡仁30 g，菌灵芝20 g，熟地黄20 g，枸杞子20 g，女贞子15 g，补骨脂15 g，垂盆草30 g，五味子12 g，甘草8 g，一日1剂，水煎服，嘱患者注意休息，禁食烟酒避免熬夜，一月后复诊。9月24日患者复诊：查肝功能ALT:90u/L↑,AST:50u/L↑，血小板正常。患者服药后仍未感觉任何不适，自觉精神饱满，以上方嘱患者续服1月后再次复诊。患者10月29日三诊时告知在上级医院复查肝功能已经完全正常，仍然为乙肝“大三阳”，乙肝DNA:3.63×107，患者面色由晦暗转红润，舌质暗红，苔薄白，脉沉弦，嘱患者以上方去垂盆草、五味子继续服用3月左右，如煎药不能坚持服用，可易为水泛丸，同时注意作息规律，禁食辛辣肥甘，节制性生活。3月后电话回访患者已由乙肝“大三阳”转为“小三阳”，乙肝病毒降至检测最低限。4月后继续回访此患者乙肝HBsAg抗原(+)、HBeAg 抗原(-)、抗-HBeAg 抗体(-)、抗-HBc抗体(+)，疗效满意。

[1] 陶夏平,周仲瑛,王飞.清热祛湿法在肝炎治疗中的运用[J].中医杂志,2004,45(5): 325-328.

[2] 田代华.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版, 2005:134,47,206.

[3] 叶天士.叶天士医学全书[M].太原:山西科学技术出版社, 2012:303.

[4] 王晔.菌灵芝的药理作用和临床应用[J].中国医药指南,2013,11(1):252-253.

[5] 张锡纯.医学初衷参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006:74.

[6] 张亚西,张京红.赤白芍化学成分和药理作用的差异[J].海峡药学，2010,22(11):43-44.

[7] 张锡纯.医学初衷参西录[M].北京:人民卫生出版社,2006:185.

[8] 张介宾.景岳全书·新方八陈补略[M].北京:人民卫生出版社,2007:1276.

Experience of Xia Zhonghe in Treating Asymptomatic Chronic Hepatitis B with "Qianggan Decoction"

TIAN Youwu ZHANG Qinshu XIA Zhonghe

(Department of TCM, Nan'an District Hospital of TCM, Chongqing 400060, China)

Objective To introduce the unique experience of Xia Zhonghe in treating asymptomatic chronic hepatitis B. Methods Summarizing the composition and characteristics of "Qianggan decoction" by discoursing the therapy which including four methods as follows: unblocking pent-up qi in liver and gallbladder, regulating qi to dissipate blood stasis, strengthening spleen to control liver and nourishing liver and kidney, combing with typical cases. Results "Qianggan decoction" was good for treatment of asymptomatic chronic hepatitis B by unblocking pent-up qi in liver, nourishing stomach and kidney, clearing hot toxic and humid especially. Conclusion Xia Zhonghe has rich experience to treat asymptomatic chronic hepatitis B with "Qianggan decoction", and the effect is good.

Xia Zhonghe; Qianggan decoction; Chronic hepatitis B; Unblock pent-up qi in liver and gallbladder; Strengthening spleen to control liver; Nourishing liver and kidney

重庆市南岸区中医院中医科(重庆 400060)

△指导老师

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.012

1003-8914(2016)-06-0777-03

�建

2015-03-31)