朱千赜　于志峰



【医案医话】

甘温除热法治疗虚劳伴发热的临床体会*

朱千赜1于志峰2△

1.天津中医药大学硕士研究生2013级(天津 300193)；2.天津中医药大学中医药工程学院(天津 300193)

摘要：虚劳为临床迁延难愈的疾患，慢性再生障碍性贫血和巨幼细胞贫血是中医归属于虚劳的现代疾病，笔者在跟师临证过程中认识到对于虚劳气阴两虚证以及脾肾亏虚证，甘温除热法收效不俗。现代人群生活方式可致脾胃多有损伤，虚劳患者气虚发热者亦不在少数。脾气健运是滋肾填精的桥梁，虚劳为病伴有发热辨明发热病机，气虚发热证时采取甘温除热法治疗往往有所成效。

关键词：虚劳； 贫血； 甘温除热； 补中益气

虚劳多由于先天不足、后天失养、饮食劳倦及情志不调所引起的脏腑机能减退，气血阴阳亏虚为病理变化的疾病。古代医家在很早就认识到此病理变化，《黄帝内经》即有“精气夺则虚”的理论；故治疗本病应以滋补精气为主，但对于脾气虚患者，过于滋腻的药物往往吸收不佳，而虚劳患者发热症状颇为常见，治疗较难。笔者在跟师门诊时，通过二则病例认识到甘温之药对于血液系统中医归属于虚劳疾病的治疗十分重要，故现将体会试述如下。

1　验案一

某，女，47岁，患者于2014年1月21日初诊，患者诊断为慢性再生障碍性贫血3月余，平素口服环孢素75mg，po，Bid，抑制免疫及间断输血治疗。为求中医中药治疗，故就诊于我门诊。症见：神疲，全身乏力，头晕心悸，牙龈出血，五心烦热，有汗，纳差，寐欠安，二便调。查体可见：贫血貌，呼吸20次/分，心率：87次/分，律齐，全身淋巴结未及肿大，牙龈出血，皮肤黏膜未见出血及瘀斑，双肺呼吸音清，心音可，舌红形胖，苔薄白，脉沉细。血常规示：白细胞:2.8×109/L，血红蛋白:47 g/L，血小板:55×109/L。西医诊断：慢性再生障碍性贫血。中医诊断：虚劳(气阴两虚证)。 处方：熟地黄、猪脊髓、生鳖甲各30 g，生地黄、地骨皮、当归各20 g，墨旱莲、女贞子、阿胶、丹参各10 g，水煎服，日1剂，分2次服。

14剂后患者二诊，诸症平稳，未再有齿龈出血，唯时有发热汗出，午后夜间为著，手脚心烦热，体温：37.3℃～37.7℃。故将前方加入青蒿6 g，牡丹皮6 g，甘草6 g。

14剂后三诊，汗出量少。继服药一月余，患者睡眠状况及头晕心悸症状较前好转，仍觉烦热，乏力懒言、纳差，时有溏薄，苔薄白，脉弱，体温：37.0℃～37.3℃。处方：黄芪、党参、猪脊髓30 g，白术、山药、熟地黄、生地黄各20 g，牡丹皮、当归、陈皮、甘草各10 g，水煎服，日1剂，分2次服。

14剂后再诊，患者烦热症状有所好转，体力渐复，继服一月后，患者体温正常，已开始停止输血，体力及食欲较前均明显恢复。

按：慢性再生障碍性贫血(CAA)是一种发病缓慢，由各种原因所致骨髓造血功能低下，以贫血、感染、出血为三大主症的疾病。中医将其归属为“虚劳”范畴。慢性再障的症状与中医虚劳症状描述较为贴切。如《金匮要略·血痹虚劳病脉症并治》曰:“面色白，时目暝，兼衄，少腹满，此为劳使之然”；又如《景岳全书·劳倦内伤》描述：“困热无气以动，懒于言语，动作喘乏，表热自汗，心烦不安”等。本证属气阴两虚，予填肾精之猪脊髓、生鳖甲、熟地黄、生地黄等，以滋补肾阴肾气填精益髓；予墨旱莲、女贞子、阿胶及丹参止血养血而不留瘀。二诊时患者发热症状明显，予清虚热、透伏热之青蒿鳖甲汤加减。三诊时低热持续不退，探其舌脉，考虑患者之发热并非全然阴虚发热、邪热内郁所致，有脾气虚所致发热的迹象，故予补中益气汤加减，黄芪、党参、白术、甘草、陈皮等加补肾精之品且兼除阴虚余热，后期收效不俗。

2　验案二

吴某，女，62岁。患者于2013年12月10日因头晕、心悸住院治疗。时见面色苍白，乏力，头晕心悸，腹胀，恶心，纳差、寐欠安，小便清长，舌淡胖，脉虚大无力。既往：冠心病，慢性胃炎。查心电图：心肌缺血改变。血象：白细胞：3.9×109/L，红细胞计数2.13×1012/L，血红蛋白：46 g/L，血小板：106×109/L，平均红细胞体积：101fl。大便潜血(-)。骨髓涂片示：骨髓呈增生改变，红系增生明显，各系可见巨幼变。血清维生素B12含量：93.8ng/ml，血清叶酸值为：4.0ng/ml。西医诊断：巨幼细胞贫血，立即输血并予西药叶酸、维生素B12服用，患者为求中医治疗，故同年12月28日于门诊初诊，症见：神疲乏力，头晕心悸，低热，腹胀，腰膝酸软，纳差，寐欠安，二便可，舌淡胖，脉虚大无力。血象：白细胞：4.5×109/L，红细胞计数2.19×1012/L，血红蛋白：50 g/L，PLT：104×109/L，平均红细胞体积：98fl。中医诊断为：虚劳(脾肾两亏证)。处方：拯阳理劳汤加减。黄芪30 g，党参30 g，白术30 g，陈皮15 g，炙甘草15 g，熟地黄15 g，沙参9 g，茯苓9 g，五味子9 g，白芍9 g，当归6 g，大枣6 g，水煎服，日1剂，分2次服。

二诊：服药14剂后，头晕、乏力症状较前稍好转，未见发热，诉口干，腹胀，故将前方白术量减至20 g，加入麦冬10 g，绿萼梅10 g，山楂9 g，水煎服，日1剂，分2次服。

三诊：继服一月余，患者头晕心悸症状明显好转，食欲恢复。舌淡红，苔薄白，脉细弱。加入有情之品更处方为：黄芪、熟地黄、猪脊髓30 g，佩兰、陈皮、茯苓各20 g，党参、鹿角霜、炙甘草、绿萼梅各10 g，水煎服。

再诊：服14剂后，患者自觉体力较前恢复，继服一月。血常规示：白细胞：6.5×109/L，红细胞计数3.13×1012/L，血红蛋白：72 g/L，血小板：124×109/L，平均红细胞体积：84fl。

按：巨幼细胞贫血系指因叶酸、维生素B12缺乏或某些药物引起的DNA合成障碍所致的贫血。常有面色苍白、乏力、头晕心悸、耐力下降等临床表现，伴或不伴有消化系统及神经系统功能的改变。本病中医将其归属为“虚劳”。本病例患者既往患有慢性胃炎病史。一些文献表明巨幼细胞贫血与慢性胃炎具有相关性，慢性胃炎直接影响食物消化吸收[1]。另外，从四诊收集的资料表明该患者病在脾肾。拯阳理劳汤首见于《医宗必读》，由补中益气汤去升麻、柴胡加肉桂、五味子组成。主治“劳伤气耗，倦怠懒言，动作喘乏，表热自汗，心烦，遍身作痛”，与巨幼细胞贫血症状有一定相似之处，并纳入当归补血汤的组方，以求“无形之气所当急固”。三诊时胃纳好转，说明脾胃得以运化，此时重用补肾元之品，事半功倍，以故予“血肉有情之品”猪脊髓、鹿角霜等填精益肾。终脾肾功能渐复，病情好转。

3　讨论

《黄帝内经》记载“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味”“虚则补之，损者益之，劳者温之”，即最早认识到人体有所“不足时”，温法益气而全形，补法填精而固元，两者相辅相成。土爰稼穑,稼穑作甘,脾属土，故甘味药有健脾之功。《灵枢·终始》曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药”。对于气血阴阳俱不足者，可先调固脾胃。虚劳的病名首见于《金匮要略》，医圣张仲景对虚劳的认识着重于脾肾二脏[2]，以其分管先后天之本为由，且治在脾肾，后世对此思路亦多有传承。其创制小建中汤、薯蓣丸之属，补脾胃后天之本可固，先天之精则指日可复。

金元时期，李东垣在《脾胃论》中将甘温除热法正式提出，并系统阐明脾胃的生理及病理基础，汇聚先贤之理，推陈出新。该书虽未讨论虚劳一病，但其对脾胃的认识真知灼见，对后世诊治虚劳颇具影响。 东垣尝谓：“火与元气不两立，一盛则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以上冲”，此句阐述了气虚发热的病理过程[3]。李氏认为“脾胃为元气之本”，因此认为脾胃损伤元气必然损伤。《难经》记载对元气的理解为：“先天之精所化，得后天之精所养，故称元气”，虽然二者所论存异，但由此可见，脾胃的功能与元气的盛衰密不可分。

李东垣创制甘温除热法的代表方——补中益气汤。方中黄芪甘温护皮毛，人参大补元气，炙甘草泻火除烦而补脾生气，此三者被后世喻为“除烦热之圣药”，《医宗金鉴》将此制口诀为“芪外参内草中央”，即“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”。白术健脾，当归补血，升麻、柴胡助脾胃升清降浊兼除热，陈皮行甘味药而散之，以防壅滞，故验案二中所运用的拯阳理劳汤即是古代医家取此之妙义，组方而成。

有医者误将虚劳发热病机单纯认为是肾阴虚而内热，若妄用辛热之药，岂不使阴液更伤？溯本逐源，此争议最早出自《明医杂著》，虚劳为病忌用参芪、桂附之药，认为这些温热、辛热之品燥血伤阴，使病情加重。然纵观先哲之说，多数医家仍认同虚劳为病甘温之药利于脾胃功能恢复，同时主张在虚劳的不同阶段，辨证用药。《三因极一病证方论》认为虚劳论治“以元气胃气为本，不妄投寒热，大寒伤脾土，则后天化源之机绝；大热耗精血，而先天之根本尽”。明·孙一奎也指出当时用药弊端：“故今之人，才见虚弱发热，一委之阴虚火动，开场便用滋阴降火，不问阳虚阴虚，脾胃勇怯，一概用黄柏、知母、熟地黄、天冬”，并认为脾胃功能良好者可间或无虞，若脾胃气虚，服此苦寒之剂，则可致胃气衰败。元·朱丹溪本是滋阴派的代表医家，其对于虚劳的治疗虽然强调滋补真阴的重要性，但认为“胃气元气散解”是为病机，故论治曰“法以甘寒泻火，甘温补中，温之收之”。可见虚劳发热辨证极为重要，有是证用是药。

在虚劳的病因中，酒色劳倦、饮食失常、情志因素均可损及脾胃。 现代人群生活节奏加快，上述致病因素无以复加[4]。目前医家论治虚劳多以补脾肾为主[5]。保命全形，必先固肾中精气，即《仁斋直指附遗方论》记载：“劳倦之疾，百脉空虚，非滋阴黏腻之物以养之不能实也”。然脾肾实不可分割而论，徐春甫亦言：“补肾滋阴要识养脾之功”。脾胃功能良好是益肾填精的桥梁。发热症状在虚劳疾病中十分常见，其病机各异，或阴虚发热，或气虚发热，或湿热不扬等。在脾气亏虚的基础上，由此导致的气虚发热，现今颇为常见。因此，对于虚劳发热，仔细辨别热象来源，审证求因，对于气虚发热者及时应用甘温健脾除热的方法，往往可效如桴鼓，直达病所。

参考文献

[1]刘欣,张晓敏,龚均. 慢性萎缩性胃炎与巨幼细胞贫血的相关性[J]. 山西医科大学学报,2012,43(10):769-773.

[2]卢玉俊,石磊. 《金匮要略》关于虚劳的辨治特色[J]. 光明中医,2008,23(12):1915-1916.

[3]李华,李丽,张长江. 从升降理论谈李东垣的脾胃思想[J]. 光明中医,2009,24(10):1852-1853.

[4]赵彩霞. 浅析脾胃病与情志因素的相关性[J]. 光明中医,2013,28(11):2384-2385.

[5]周雪明. 基于古今医案数据分析的虚劳病证治规律研究[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学,2008.

*基金项目：国家自然科学基金(No.81273711)

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.052

文章编号：1003-8914(2016)-11-1630-03

收稿日期：(本文校对：陆小左2015-10-12)

The Clinical Experience of Relieving Fever with Sweet and Warm-natured Drugs in the Treatment of Consumptive Disease with Fever

ZHU Qianze1YU Zhifeng2△

(1.Grade 2013 Graduate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China;2.College of Traditional Chinese Medicine Engineering, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China)

Abstract：Consumptive disease is complicated and refractory illness, and chronic aplastic anemia and megaloblastic anemia are modern disease which attributable to this illness. This study followed teacher in clinic, the author learned that use sweet and warm drugs to cure the deficiency of both qi and yin syndrome and the deficiency of spleen and kidney syndrome in consumptive disease had achieved good effect. The modern life-style could increase people spleen injury and consumptive disease with fever. So strengthening spleen is the foundation of tonifying kidney, and using sweet and warm-natured drugs to relieving consumptive disease with fever could produce notable effect after syndrome differentiation.

Key words：Consumptive disease; Anemia; Relieving fever with sweet and warm-natured drugs; Tonifying middle-jiao and qi