谭一慜　丁晓毅



影像学检查在内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别诊断中的价值

谭一慜丁晓毅

内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤是常见的软骨源性肿瘤，两者病理组织学和细胞学表现相似。利用X线、CT和MRI检查的影像学征象和表现可为病理学诊断及治疗方案制定提供参考，并有助于准确鉴别诊断内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤。该文就影像学检查在内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别诊断中的价值作一综述。

骨肿瘤；内生软骨瘤；软骨肉瘤；影像学检查

软骨瘤是常见的良性骨肿瘤[1]，发生于骨髓腔的软骨瘤称为内生软骨瘤，内生软骨瘤占软骨源性肿瘤的19.7%，可单发或多发。全身多发内生软骨瘤常见于Ollier病及Maffucci综合征。单发内生软骨瘤发病年龄多为30～40岁，病变部位一般无明显临床症状，可伴有局部无痛性肿胀。它好发于管状骨，多见于手部短管状骨，其次为长骨(发生于股骨最为常见)，偶见于身体其他部位不规则骨及扁骨[2]。

软骨肉瘤占原发恶性骨肿瘤的20%～27%，主要发生于30～60岁人群，发生率仅次于骨肉瘤和骨髓瘤。其病程进展往往缓慢，常以疼痛为首发症状，同时还可伴有软组织肿块和局部红、肿、热、痛症状，可引起关节活动受限和病理性骨折。软骨肉瘤常发生在长骨干骺端，其中以股骨最为常见[3]。

1　 病理诊断局限性

一般认为，内生软骨瘤起源于骨骺端发育不良的透明软骨细胞，这些软骨细胞未经软骨内骨化沉积于骨骺区并增殖延伸至骨干[4]。根据软骨肉瘤肿瘤细胞分化程度及异形性、多形性、黏液样变和正常骨组织残存程度，将其分为Ⅰ级(低级)、Ⅱ级(中级)、Ⅲ级(高级)[1]。Ⅱ、Ⅲ级软骨肉瘤诊断并不困难，但临床上Ⅰ级软骨肉瘤与内生软骨瘤的鉴别诊断一直较为困难。

即使Ⅰ级软骨肉瘤与内生软骨瘤在分叶结构、包绕肿瘤的纤维组织学形态上有所不同，但这种不同难以作为鉴别两者的依据[4]。有学者[5]研究认为，细胞核显著增大、双核细胞或多核细胞数量增加可作为诊断软骨肉瘤的依据。但宫丽华等[4,6]研究发现，内生软骨瘤也可有黏液样变及细胞核改变等类似软骨肉瘤表现，因此这些变化不能作为鉴别诊断Ⅰ级软骨肉瘤与内生软骨瘤的标准。

有研究[7]发现，MCM6蛋白表达能反映Ⅰ级软骨肉瘤和内生软骨瘤肿瘤细胞的增殖活动，而肿瘤细胞增殖活动可作为肿瘤分级的参考；使用MCM6蛋白单克隆抗体Ki-MCM6对肿瘤细胞标记染色发现，Ⅰ级软骨肉瘤标记指数较内生软骨瘤明显增高，因此认为MCM6蛋白可有效鉴别两者。GADD45β蛋白与细胞增殖、凋亡及DNA损伤反应相关，也可用于鉴别Ⅰ级软骨肉瘤与内生软骨瘤[8]。但由于细胞增殖活动并不属于常规病理学鉴别标准，因此以上结果还有待更多的研究来证明其有效性。由于缺乏确切标准，病理诊断为Ⅰ级软骨肉瘤的可靠性并不高[9]。

2　 临床表现及治疗

对于影像学诊断为内生软骨瘤者，如无临床症状和体征，可保守观察，若出现明显临床症状，则需进行刮除和植骨术，成年人术后很少复发。目前手术切除仍是软骨肉瘤主要的治疗方式，由于长骨的内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别较为困难，因此手术方式的选择也具有争议。由于影像学上无明显膨胀改变及骨皮质变薄的Ⅰ级软骨肉瘤局部切除术与广泛切除术术后复发、转移、生存情况无明显差异，且局部切除术有利于患肢功能保留，因此可采用该术式治疗此类患者；对于影像学上有明显膨胀改变及骨皮质变薄的Ⅰ级软骨肉瘤，应采取广泛切除术预防复发和转移[10]。有研究[11]表明，对Ⅰ、Ⅱ级软骨肉瘤进行适当范围的广泛切除术，术后局部复发率为6%～9.5%，而只采取局部刮除或切除术患者术后复发率可达93%。因此，术前鉴别诊断和评估可影响手术方式选择，进而影响预后与复发。

临床上内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤治疗方式有所不同，可影响患者预后，而仅依靠病理学手段进行鉴别和评估存在困难，因此临床症状、影像学、病理学结合对内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤的诊断、鉴别、治疗方案制定和预后判断十分重要[12]。

3　 影像学鉴别诊断

对于内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤，可采用X线、CT和MRI检查进行影像学鉴别诊断，但仍需结合患者病史资料。患者年龄、性别与肿瘤良恶性并不相关[13]，由肿瘤本身导致的疼痛症状对于判断其良恶性也仅作参考[2]。肿瘤发生部位对诊断也有参考价值：发生于手足短管状骨者一般较少为恶性，如发生于手指、脚趾的软骨源性肿瘤更倾向于诊断为内生软骨瘤；而发生在中轴骨如骨盆的软骨源性肿瘤更倾向于诊断为Ⅰ级软骨肉瘤，此类肿瘤易出现转移和复发[14]。在内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别诊断中争议最大的是发生于长骨的肿瘤。

3.1X线检查

X线检查是鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤的常用手段。内生软骨瘤有典型的X线影像学表现，发生在手足短管状骨的肿瘤大多位于骨干，也可延伸至末端[15]，X线片上病灶主要以单发、边界清晰、分叶状为特点，通常表现为圆形或卵圆形、形态不规则、结节样低密度阴影，其内可见砂砾样钙化。骨干中心或边缘皮质骨内的溶骨性破坏使得其与皮质交界处呈不规则的扇形。扇形边缘的形成往往与骨皮质变薄和骨膨胀有关，除非发生病理性骨折，一般不会出现骨皮质破坏和骨膜反应。长骨内生软骨瘤大多居于骨干或干骺端髓腔内，生长于干骺端髓腔内的肿瘤可造成干骺端膨胀，其X线影像学表现与短管状骨有相似的特点。若钙化灶周围出现透亮区，且扇形变程度深、范围大，同时出现骨膜反应并伴有临床症状，则肿瘤可能为恶性，但单纯的扇形变并不代表恶性，出现骨皮质重构、增厚及骨膜反应才提示可能发生软骨肉瘤，且随着肿瘤生长，扇形变逐渐发展成骨皮质膨胀、破坏及软组织肿块[16]。

Kendell等[13]采用X线检查鉴别发生于腓骨的内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤，认为Ⅰ级软骨肉瘤更易出现软组织肿块、骨膜反应、骨皮质破坏、骨皮质增厚等特点，且大于4 cm的肿瘤更倾向于诊断为Ⅰ级软骨肉瘤。若以上特点同时出现多个，则更提示肿瘤为Ⅰ级软骨肉瘤。扇形变深度与范围是鉴别内生软骨瘤与软骨肉瘤较为敏感的指标，骨皮质内侧扇形变大于2/3的皮质厚度时，通常诊断上倾向于Ⅰ级软骨肉瘤[17]。然而有学者[16]发现，一些内生软骨瘤病例(肿瘤小于4 cm)也出现了较深的扇形变，但此改变与软骨肉瘤造成的改变形成过程不同，可能是由于部分内生软骨瘤起源于骨内膜，并非中央型肿瘤生长侵犯骨内膜造成。肿瘤边界是否清晰、是否呈分叶状、钙化程度与形态对于内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别诊断是否有意义，仍存有争议[13]。单一X线检查结果往往不足以鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤，还需联合CT或MRI检查。

3.2CT检查

大多数软骨肉瘤在CT影像上具有钙化表现，呈高低混杂密度，90%软骨肉瘤扇形变深度大于2/3的骨皮质厚度，88%有骨皮质破坏，59%可见软组织肿块，软组织肿块中可有钙化灶[18]。与X线检查相比，CT检查可更清晰地显示钙化灶，钙化程度小于病灶的2/3提示Ⅰ级软骨肉瘤可能。钙化方式或有助于鉴别诊断，存在不规则散在的点状钙化灶患者肿瘤为恶性或高级别肿瘤可能性大于存在典型的环状、弧形、分叶状钙化灶患者。但也有研究[13]表明，钙化方式无助于鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤。通过CT检查可进一步观察骨旁组织侵犯程度及骨膜反应，且骨皮质内的扇形变能清晰显示。在Ⅰ级软骨肉瘤中软组织肿块常表现为低密度，高级别的软骨肉瘤则可见较大的软组织肿块，肿块密度与肌肉组织相似。在增强CT检查中，Ⅰ级软骨肉瘤常表现为分叶间隔和肿瘤外周增强[18]。

3.3MRI检查

与X线和CT检查相比，MRI检查可更清晰地显示骨外软组织侵犯程度，它是确定病变范围最佳的影像学检查方式。内生软骨瘤与软骨肉瘤在MRI影像上可有相似表现，肿瘤常呈分叶状， T1加权像上呈中等或低信号，T2加权像上呈高信号；T1加权像上可见肿瘤内高信号区域，这是肿瘤包裹的正常骨髓脂肪组织，T2加权像上可见软骨分叶间隔呈低信号，在增强MRI检查中可见这些纤维血管束来源的分叶间隔出现信号增强。由于MRI检查对于钙化并不敏感，因此肿瘤组织中散在的钙化灶可表现为点状或弧线状的无信号区。若出现软组织肿块，则恶性肿瘤可能性大[19]。

MRI检查除可观察到骨皮质破坏、软组织肿块等提示恶性肿瘤侵袭性表现外，还可有其他特有表现。内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤在MRI T1和T2加权像上表现出的信号高低多无显著性差异，但有研究[20]表明Ⅰ级软骨肉瘤在T1加权像上多为中等信号。此外，在T1加权像上可观察到肿瘤内部散在的高信号区域，此即被肿瘤组织包围的骨髓脂肪组织，可作为鉴别诊断的参考。肿瘤组织被散在的脂肪分隔成为软骨岛，这些软骨岛更多发生在内生软骨瘤中，因此软骨岛有助于进行鉴别诊断[21]。Ⅰ级软骨肉瘤在增强MRI T1加权像上多出现多分叶间隔增强[20]。快速对比增强MRI检查也有助于鉴别诊断软骨肿瘤，早期强化提示为恶性肿瘤，而早期和延迟期均无强化则可排除恶性肿瘤[22]。有学者[23]尝试使用动态对比增强MRI(DCE-MRI)检查鉴别内生软骨瘤与软骨肉瘤，发现联合运用MRI检查和DCE-MRI检查能提高鉴别诊断的准确性。近年来弥散加权MRI(DW-MRI)检查在骨肿瘤鉴别诊断中的应用逐渐增加，它可反映水分子在肿瘤组织中的弥散情况，且可得出表面弥散系数(ADC)以进行定量分析[24]。此前有研究[25]显示，内生软骨瘤与软骨肉瘤的ADC有显著性差异。而另一项研究[26]发现，尽管内生软骨瘤ADC较Ⅰ级软骨肉瘤低，但两者差异无统计学意义，认为DW-MRI检查无法有效鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤。

4　 结语

目前学者们已确认一些鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤的影像学依据。若X线片上肿瘤直径大于4 cm、扇形变大于皮质厚度的2/3及出现软组织肿块、骨膜反应、骨皮质破坏、骨皮质增厚等现象，则倾向于诊断为Ⅰ级软骨肉瘤。CT检查除了能更准确观察到以上Ⅰ级软骨肉瘤表现外，不规则的钙化灶和肿瘤分叶间隔也对诊断Ⅰ级软骨肉瘤有参考价值。MRI检查除了能显示恶性肿瘤的侵袭性表现外，T1加权像上肿瘤内部散在高信号区域(软骨岛)有助于内生软骨瘤诊断，而Ⅰ级软骨肉瘤在增强MRI T1加权像上可出现分叶间隔增强现象。近年来有学者提出联合MRI检查与DCE-MRI检查以提高鉴别内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤的准确性。总之，结合临床表现、影像学和病理学的综合分析对内生软骨瘤与Ⅰ级软骨肉瘤鉴别至关重要。

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(收稿：2015-12-08; 修回：2016-02-24)

(本文编辑：卢千语)

200025，上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科

丁晓毅E-mail: 18918967155@163.com

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.008