代杰志　柴益民



MasonⅢ型桡骨头骨折治疗研究进展

代杰志柴益民

桡骨头骨折是肘部最常见的骨折，而对于Mason Ⅲ型桡骨头粉碎性骨折的治疗尚缺乏共识。临床上Mason Ⅲ型桡骨头骨折治疗方法包括桡骨头切除、切开复位内固定(ORIF)和桡骨头置换等。Mason Ⅲ型桡骨头骨折的治疗应尽可能重建桡骨头解剖结构，如ORIF无法重建并稳定固定桡骨头，则推荐一期行桡骨头置换术，而桡骨头切除术仅适用于肘关节稳定的老年患者。该文就Mason Ⅲ型桡骨头骨折治疗研究进展作一综述。

桡骨头骨折；Mason分型；桡骨头切除；切开复位内固定；桡骨头置换

桡骨头骨折是肘部最常见的骨折。由于桡骨头骨折形态不同，治疗方法各异。目前认为无移位的桡骨头骨折多采用保守治疗，部分移位的桡骨头骨折需切开复位内固定(ORIF)，而桡骨头粉碎性骨折治疗尚未达成共识。本文就Mason Ⅲ型桡骨头骨折治疗研究进展作一综述。

1　桡骨头骨折分型

Mason[1]于1954年将桡骨头骨折分为3型：Ⅰ型为骨折无移位；Ⅱ型为骨折部分移位；Ⅲ型为骨折粉碎。Johnston[2]于1962年对其作出补充，将伴有肘关节脱位的桡骨头骨折归为Ⅳ型。Broberg等[3]于1987年对Mason分型进行改良，将Mason Ⅱ型桡骨头骨折定义为桡骨头、颈骨折移位≥2 mm，或骨折累及关节面≥1/3。Mason分型是现今使用最广和公认的桡骨头骨折分型标准。

此外，桡骨头骨折还可伴有肘关节后脱位、内侧副韧带断裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、尺骨鹰嘴骨折脱位及前臂骨间膜撕裂(Essex-Lopresti损伤)等。van Riet等[4]研究认为，75%的Mason Ⅲ型桡骨头骨折伴有其他损伤。McGinley等[5]研究认为，Mason Ⅲ型桡骨头骨折均伴有前臂骨间膜撕裂。

2　Mason Ⅲ型桡骨头骨折治疗

目前临床上倾向于手术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折。只有当患者全身情况不能耐受手术时，才考虑非手术治疗[6]。Mason Ⅲ型桡骨头骨折手术治疗主要术式有桡骨头切除术、ORIF及桡骨头置换术。

2.1桡骨头切除术

自1933年Wilson首次采用桡骨头切除术治疗桡骨头粉碎性骨折以来，很长一段时间内桡骨头切除术为治疗桡骨头粉碎性骨折的首选方法。Antuna等[7]对不伴有肘关节不稳的单纯桡骨头骨折患者行桡骨头切除术，平均随访25年，发现患者满意率超过90%，尽管患者普遍存在骨关节炎，但骨关节炎与肘关节功能受限无明显相关性。

大部分学者认为，对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折，应在受伤后24～48 h内施行桡骨头切除术。理由为一期切除桡骨头可使肘关节功能早期恢复，以减少后期创伤性关节炎的发生。但也有学者[8]认为，后期与早期切除桡骨头疗效无差异。Wijeratna等[9]报道了关节镜下切除桡骨头技术，并认为关节镜下切除桡骨头安全、有效，与开放性手术相比，关节镜手术恢复更快，但由于样本量小，且非长期研究，尚难下结论。

生物力学研究表明，桡骨头切除术后肘关节动力学和稳定性发生变化，会引起肘关节退行性变及一系列症状和体征，以肘关节外翻和轴向不稳定最为常见。完整的桡骨头不仅能在内侧副韧带损伤时对抗外翻不稳的应力，还能在骨间膜损伤时防止桡骨向近侧移位。因此，当桡骨头骨折伴有韧带损伤时，不建议行桡骨头切除术。一项长期随访研究[10]发现，桡骨头切除后桡骨向近侧移位，肘关节提携角增大。也有研究[11]发现，桡骨头切除长度<2 cm时，肘关节功能预后相对较好；如切除过长，则易出现上桡尺撞击综合征。

有鉴于此，临床上一般认为，单纯桡骨头粉碎性骨折无法重建或伴有明显移位时，需考虑行桡骨头切除术。然而，大多数复杂桡骨头骨折均伴有其他损伤[12]。术中须透视检查，进行肘内翻、外翻及轴向应力试验，以排除肘关节不稳定。若有明确的肘关节内、外侧不稳定或Essex-Lopresti损伤，则需考虑行桡骨头置换术而不仅仅切除桡骨头[13]。

目前认为桡骨头切除术适用于老年患者[14]和桡骨头粉碎性骨折无法重建且内侧副韧带完好或损伤后已进行修复重建、对功能要求不高的患者，以及为了减轻肘关节疼痛及其他治疗失败等情况[15]。

2.2ORIF

桡骨头骨折ORIF的目的在于恢复肘关节稳定性和正常解剖结构。近年来，随着空心螺钉、低切迹微型钢板的出现，临床上有可能对Mason Ⅲ型桡骨头骨折进行切开复位、坚强内固定。

Zwingmann等[16]对33篇Mason Ⅲ型桡骨头骨折文献进行荟萃分析，发现ORIF的优良率达到92%。Ikeda 等[17]分别采用桡骨头切除术(15例)和ORIF(13例)治疗桡骨头骨折病例,发现ORIF组术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、Broberg-Morrey肘关节功能评分及美国肩肘外科协会评分(ASES)优于桡骨头切除组，两组差异有统计学意义；ORIF组术后关节活动度、肌力及关节功能亦优于桡骨头切除组。

Gutowski等[18]研究认为，对于不复杂的桡骨头颈骨折，采用交叉空心螺钉固定可取得满意效果；而对于颈部粉碎或干骺端缺损的桡骨头骨折，最好采用钢板固定。如有必要，可从尺骨鹰嘴或肱骨小头处取自体骨进行充填植骨，恢复桡骨头原有高度。Neumann等[19]对伴有桡骨颈骨折的Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者进行手术治疗，术中骨折解剖重建后仅固定桡骨头，不固定桡骨颈，术后16个月后取出内固定物，发现关节功能恢复良好，认为解剖固定桡骨头而不固定桡骨颈可行，前提是术中必须通过旋前和旋后检查确定桡骨头颈稳定性。

内固定物放置的位置可能会影响肘关节和前臂旋转活动，因此有学者提出安全区的概念，即前臂于中立位时，桡骨头前后位平分线前65°与后45°之间，平均弧度约为110°。在此范围内放置内固定物可减少撞击，且不影响上尺桡关节活动[20]。有研究报道，桡骨头骨折ORIF的失败率、骨不连和功能不良的发生率较高。但Ring[21]研究认为，骨不连、内固定失败发生与关节面粉碎程度有关，骨折块大于3块与预后关节功能不良呈正相关。

目前认为，只要条件允许，就应尽可能采用ORIF恢复桡骨头正常解剖结构，甚至有学者提出所有桡骨头粉碎性骨折都应行ORIF，因为即便失败还可以采用桡骨头切除术或桡骨头置换术进行补救。

2.3桡骨头置换术

临床上，许多Mason Ⅲ型桡骨头骨折行ORIF后难以实现解剖复位和坚强固定，而切除桡骨头又势必影响肘关节稳定性和活动功能。在这种情况下，为恢复肱桡关系、防止桡骨近侧移位，桡骨头置换术应运而生并开始应用于临床。Speed等于1941年首次将由抗腐蚀的钴铬钼合金制成的金属箍作为假体重建桡骨头，随后相继出现丙烯酸、硅橡胶、钴铬合金、钛合金、高温石墨等材质及单极、双极和解剖组装型等多种型号的桡骨头假体。目前临床上常用的桡骨头假体有各种类型的组配式假体，其中单、双极组配式假体最为多见，而一些技术熟练的术者也会选择解剖型组配式假体。生物力学研究表明，单极桡骨头假体更稳定[22]；而双极桡骨头假体具有缓冲软骨面压力的优点，可降低无菌性松动的发生率，减少肱桡关节面软骨的磨损[23]。但Allavena等[24]研究认为，单、双极桡骨头置换术的手术成功率相似。

桡骨头置换术可在急诊一期完成，也可在二期进行。一期桡骨头置换术具有早期进行功能锻炼、防止肘外翻和桡骨向近侧移位、利于维持肘关节稳定、预防骨化性肌炎等优点。二期桡骨头置换术适用于桡骨头骨折保守治疗后骨不连、畸形愈合患者，以及桡骨头切除术后疼痛、内固定失败患者。Zwingmann等[16]对包含1 264例的841个临床研究进行荟萃分析，对应用不同方法治疗不同类型桡骨头骨折的临床效果进行比较，发现一期桡骨头置换术治疗Masson Ⅲ型桡骨头骨折的成功率(87%)高于二期桡骨头置换术(67%)，且差异有统计学意义。

桡骨头置换术治疗Masson Ⅲ型桡骨头骨折的临床应用有上升趋势，其临床效果比ORIF略高一筹。Liu等[25]对72例Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者分别采用桡骨头置换术(37例)和ORIF(35例)进行治疗，术后平均随访12个月，结果发现桡骨头置换组VAS评分、Broberg-Morrey肘关节功能评分均高于ORIF组，且差异有统计学意义。Chen等[26]对22例行桡骨头置换术和23例行ORIF的桡骨头骨折患者临床效果进行比较，平均随访2.8年，结果发现桡骨头置换组Broberg-Morrey肘关节功能评分优良率(91%)高于ORIF组(65.2%)；ORIF组易出现肘关节活动度丧失、内固定松动、异位骨化、骨不连及深部感染等并发症，其发生率高达47.9%。Gao等[27]对2篇比较桡骨头置换术与ORIF治疗桡骨头骨折的随机对照试验文献进行荟萃分析，结果认为桡骨头置换组肘关节功能较好，不良事件发生较少，但其样本量不足，且非长期研究，因此结论有待进一步论证。尽管目前大量研究[28]认为，经桡骨头置换术治疗的Masson Ⅲ型桡骨头骨折患者肘关节功能优于经ORIF治疗的Masson Ⅲ型桡骨头骨折患者，但ORIF仍是治疗Masson Ⅲ型桡骨头骨折不可替代的选择，因为现有的桡骨头假体尚不能与桡骨头解剖生理形态和尺寸相匹配，而ORIF更符合桡骨头的解剖学特点。Beingessner等[29]对尸体行桡骨头切除术和桡骨头置换术以进行生物力学效应研究，结果发现桡骨头置换术虽能提高肘关节稳定性，但仍不能使肘关节功能恢复至正常状态。由此可见，即便是解剖组装型桡骨头假体，其术后功能也不能与原本完整的桡骨头功能完全等同，更何况远期还存在假体磨损、松动、折断、脱位及假体过长或过短导致的肘关节功能障碍等问题，因此是否采用桡骨头置换术治疗Mason Ⅲ型桡骨头骨折还需谨慎考虑，尤其对于年轻患者，假体寿命也是治疗过程中需考虑的重要因素之一[30]。

3　展望

临床上对于Mason Ⅲ型桡骨头骨折，应尽可能重建桡骨头解剖结构，恢复肘关节稳定性。如ORIF无法重建并稳定固定桡骨头，则推荐一期行桡骨头置换术。桡骨头切除术仅适用于肘关节稳定的老年患者。实际上，Mason Ⅲ型桡骨头骨折的治疗究竟选择ORIF还是桡骨头置换术，一定程度上取决于临床医师对骨折修复难易和修复后稳定性的判断。当然，这种难修复性损伤的界定与术者的经验、技术水平相关。希望未来有更多高质量、随机对照及长期随访的Mason Ⅲ型桡骨头骨折研究问世，以助于术者选择更合适的治疗方案，同时也希望更多新型内固定物及假体材料和相应技术能付诸临床，进一步提高手术治疗的成功率，尤其是随着3D打印技术的发展，使真正个体化、完全解剖型桡骨头假体成为现实，为Mason Ⅲ型桡骨头骨折患者造福。

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(收稿：2016-03-14)

(本文编辑：李圆圆)

200233，上海交通大学附属第六人民医院骨科

10.3969/j.issn.1673-7083.2016.03.003