时愔

(黔西南州中医院时愔脊柱外科，贵州 兴义 562400)



脊柱内固定术后伤口深部感染12例处理体会

时愔

(黔西南州中医院时愔脊柱外科，贵州 兴义 562400)

脊柱内固定； 切口深部感染； 治疗体会

术后感染是脊柱手术常见并发症之一，研究报道约为3.2%～50.5%。有报道[1]在脊柱后路手术中，应用脊柱内固定装置后，手术伤口感染发生概率高达6.9%。由于感染部位较深，且局部有固定装置，感染常常难以控制，一旦波及蛛网膜下腔，可能引起脑膜炎、败血症，甚至导致患者死亡等严重后果， 严重的术后感染最终会导致内固定手术的失败，加重患者的经济负担，同时也给医疗组带来极大的心理压力。因此，对脊柱术后感染后早期诊断、及时治疗至关重要。本院自 2009年2月至2015年12月共处理脊柱内固定手术中并发感染12例，术后恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例12例，其中男10例，女l例；年龄28～77岁，平均61.2岁，脊柱骨折合并脊髓损伤急诊行减压、内固定术8例(C6椎体骨折脱位1例、C7椎体骨折脱位1例、T11～12椎体骨折脱位1例、T12椎体骨折脱位1例、L2L4椎体骨折2例、L4椎体骨折脱位1例、L5椎体骨折脱位1例；腰椎滑落内固定手术后4例(其中2例并脑脊液漏)。

1.2 临床表现及实验室检查 12例均有术后伤口红肿、压痛、持续分泌物，6例体温均正常，5例出现低烧(体温监测未超过38 ℃)；1例术后第2天由ICU转回病房后出现持续高烧(体温39 ℃以上)，血培养为鲍曼不动杆菌(与ICU空气监测病菌一致)；其余11例分泌物培养阴性。12例白细胞计数、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白不同程度升高。

1.3 手术方法 俯卧位，后路原手术切口入路，分离皮肤、皮下组织，分离过程中逐层清创，清创彻底后，再往深层分离、清创，逐层清除残留手术缝线、脓液，切除坏死组织，并逐层采用双氧水、碘伏、生理盐水反复冲洗直至分离椎旁肌，显露内同定。刮勺刮除植骨骨粒，刮除失活椎板、棘突骨组织直至新鲜出血。彻底清除椎管及椎间隙周围感染炎性坏死组织、残留椎间盘[2]。椎间融合器取出后改用自体髂骨，2例术中发现硬膜因炎症侵蚀后破裂无法直接缝合而采用带有少量肌肉的深筋膜片覆盖修补，碘伏盐水伤口浸泡15 min后，所有手术人员更换手套，更换器械，在原有辅料上再重新铺上无菌辅料，再次大量生理盐水冲洗(4 000 mL以上)，术后放置负压引流，在椎管、椎间隙内、螺钉周围、肌肉、筋膜、皮下逐层放置万古霉素，逐层严密缝合创口。合并硬膜破裂的术后头低位降低局部脑脊液压力，应用广谱抗生素预防感染，术后24 h常压引流，24 h后改为负压引流，观察引流液澄清、引流量明显减少后拔除引流管(1周左右)。抗生素治疗：选择广谱抗生素进行抗感染治疗；体温正常后复查白细胞计数、中性粒细胞均正常，ESR、CRP均明显下降致正常或接近正常停用抗生素，改用口服抗生素1个月。

2 结 果

11例患者最终切口均甲级愈合，1例乙级愈合(术后出现皮缘坏死延期拆线)，经6～24个月，平均10个月术后随访未见感染复发。内固定优8例， 良3例，差1例(术后6个月出现内固定松动)，优良率91.6%，12例均无内固定断裂；12例患者经相应治疗后感染得到控制，除1例术后出现皮缘坏死延期拆线外，其余切口、引流口均愈合良好，无再次感染、脑脊液渗漏。

3 讨 论

本组病例在二次手术中采用逐层清创、双氧水、生理盐水、碘伏冲洗，在彻底清创后用碘伏盐水浸泡，再次大量生理盐水冲洗后，逐层放置万古霉素方法对控制感染取得了一定的效果。文海等[3]发现局部应用万古霉素能显著降低脊柱常规手术后感染风险，术中局部应用万古霉素能够降低脊柱常规手术和脊柱内固定手术的术后感染风险，并能有效预防术后深部切口感染。李柘黄等[4]在脊柱手术关闭切口前使用稀碘伏溶液浸泡术野是一种有效、简单、廉价、值得推荐的能降低术后切口感染风险的方法。但其更确切的效果及最佳的标准化操作方法有待更大规模、证据等级更高的研究予以揭示[5]。

8例脊柱骨折合并脊髓损伤病例中均需要急诊手术抢救脊髓，其中2例颈椎骨折脱位脊髓损伤的患者、1例L5椎体骨折脊髓损伤患者均为老年患者，术前均有不同程度低蛋白、2例合并糖尿病，术后蛋白持续低下；5例胸腰椎骨折患者为青壮年，受伤胸腰背部皮肤、软组织有不同程度损伤，术后1周内即出现切口感染。4例腰椎滑脱患者均为老年患者，除1例术后第2天由ICU转回病房后出现持续高烧(体温39 ℃以上)，血培养为鲍曼不动杆菌(与ICU空气监测病菌一致)考虑为医源性外，其余3例术后因饮食差、低蛋白未及时纠正，其中2例术中发现硬膜因炎症侵蚀后破裂无法直接缝合而采用带有少量肌肉的深筋膜片覆盖修补等处理。所有病例术后除抗感染、静脉营养外，均给予人血白蛋白40 g/d，直至复查蛋白正常。需要急诊抢救脊髓损伤患者，术前准备不充分；外伤患者、特别是合并受伤部位皮肤、软组织损伤的患者，组织抵抗力低下，是本组病例感染原因之一，术中无菌操作、组织保护不够也是感染原因[6]。糖尿病及营养不良患者，蛋白质合成显著减少，免疫功能明显降低，在手术应激等情况下，即可发生感染。 因此，对于术前伴有糖尿病及低蛋白血症的患者，应积极治疗原发病，有效控制血糖及改善围手术期营养状况，这对降低腰椎融合内固定术后切口感染的发生有积极意义[7]。造成术后切口感染的影响因素与手术时间与术中出血量大小有关，手术时间越长，术中出血越多，感染机会越大，对腰骶部肌肉变性，棘突旁脂肪组织填充的患者过多使用电刀，可能造成感染概率增加。电刀对深部变性的肌肉组织及脂肪组织造成较大破坏，术后脂肪液化，局部血肿形成增加感染概率[8]。围手术期中使用激素也会抑制自身免疫能力，造成术后感染。此外其它部位感染术前未有效控制也是术后切口感染的原因。术后引流不畅、创口内积血给细菌生长创造条件也是感染原因。

[1] Kim Ji，Suh KT，Kim SJ，et al.Implant removal for the management Of infection after instrumented Spinal fusiOn[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(4)：258-265.

[2] 王万春，王跃，康意军，等.脊柱椎弓根螺钉系统内固定术后迟发生性感染的处理[J].临床骨科杂志，2001，4(3)：184-186.

[3] 文海，吕国华.局部应用万古霉素预防脊柱手术部位感染的Meta分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2016，26(1)：62-63.

[4] 李柘黄，韦峰，许南方，等，稀碘伏溶液浸泡术野对降低术后脊柱手术切口感染风险的效果[J].中国脊柱脊髓杂志,2016，26(3)：244-245

[5] 缪锦浩，陈德玉.脊柱手术后切口感染的危险因素[J].中国脊柱脊髓杂志，2010，20(3)：246-249.

[6] 朱军，殷翔.柱内固定术后感染的危险因素分析及对策[J].局解手术学杂志，2014，23(5)：492-493.

[7] 李宏伟，马远征，鲍达，等.脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定术后感染临床分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(21)：1645-1646.

[8] 周庆，刘树平.胸腰椎后路手术后早期感染的分析与治疗策略[J].中国实用骨科杂志，2015，21(1)：70-71.

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