吴涛 罗旭 赵泽驹 付逆 张能 姜小良

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000)



组合式输尿管软镜治疗17例孤立肾单发肾结石体会

吴涛 罗旭△赵泽驹 付逆 张能 姜小良

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000)

组合式输尿管软镜； 孤立肾单发肾结石； 治疗体会

△通信作者，E-mail:LX@zmc.edu.cn

尿路结石是泌尿外科常见病，孤立肾结石是泌尿外科结石治疗领域的难点之一。该类患者可通过体外震波碎石(ESWL)治疗，但ESWL 虽貌似微创，但冲击波对肾脏实质的损伤不容忽视。冲击波可破坏血管，导致肾脏及肾周严重的急性损伤，甚至可导致瘢痕形成及部分肾单位功能的永久性损伤[1]。经皮肾镜取石术作为目前结石微创治疗领域的主流技术，已成为复杂性肾结石尤其是孤立肾结石的首选[2]。但对于那些无或轻度肾积水的孤立肾单发肾结石来说，经皮肾镜技术(PCNL)的出血风险无疑是巨大的，且出血后进行栓塞止血造成肾功能的丢失对患者来说更是难以接受，因此如何更加安全的处理孤立肾单发肾结石显得尤为重要。笔者于2014年 1月至2016年2月应用F8铂立组合式输尿管软镜治疗17例孤立肾结石患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组17例患者，男10例，女7例，年龄21～68岁。其中解剖性孤立肾8例，功能性孤立肾9例。肾功能正常14例(血肌酐<110 μmol/L)，异常3例(110 μmol/L<血肌酐<200 μmol/L)。术前行泌尿系CTU及B超检查明确结石大小及位置。所有患者均为孤立肾单发肾结石，无或轻度积水，其中上盏结石4例，中盏结石3枚，肾盂结石8例，下盏结石2例。结石大小0.9～1.5 cm，平均(1.2±0.3) cm，结石CT值均<1 000 HU。

1.2 手术方法 所有患者均在术前2周常规留置F 5双J管。行软镜手术前常规行尿常规及尿培养检查，如尿培养阳性则根据药敏行1周抗生素治疗。复查尿培养阴性后行软镜碎石手术。本组病例均使用F8德国铂利可拆卸输尿管软镜，国产大华60 W (硬镜)/30 W(软镜)钬激光及其220 μm光纤。采用气管内插管全麻，取截石位，以F8/9.8Wolf输尿管硬镜检查患侧输尿管，上行至肾孟，确定无输尿管狭窄、扭曲等病变后留置斑马导丝，退镜。顺斑马导丝逆行插入COOKF12/14输尿管输送鞘至肾盂管交界处，操作时由助手用50 mL注射器推注生理盐水灌注液。软镜进入肾盂后，退出斑马导丝，观察肾盂及上、中、下盏结构，先确认在软镜前端伸直状态下观察到的肾盏一般为上盏。逐渐弯曲软镜前端，顺次观察中盏及下盏，一般在软镜最大弯曲程度下观察到的是下盏，同时注意前组及后组肾盏。定位结石后，插入220 μm光纤，根据结石硬度将功率设置为0.8～1.2 J，频率为20～24 Hz(能量20～28 W)。以周缘蚕食法，中心钻孔等方法进行粉末化碎石[3]。术后留置导尿1 d。术后第1天复查腹部平片(KUB)检查碎石情况及D-J管位置，于术后4周常规复查KUB或泌尿系B超，评估结石排出情况。残石<3 mm为临床无意义残石[4]。如有较大残石则选择ESWL或软镜二次手术治疗。术后患者常规留置F5双J管4周。

2 结 果

17例患者均顺利完成手术，平均手术时间(58±17) min，平均失血量(7.8±2.3) mL，术后住院时间(3.0±0.5) d ,无输血病例，术中无大出血、输尿管穿孔、撕脱等并发症，术后发热2例，最高体温39.1 ℃，其余生命体征平稳，常规应用广谱抗生素经抗感染对症治疗后恢复，无感染性休克发生。术后第1天复查肾功能(血肌酐)有轻度上升，出院时复查所有患者血肌酐均恢复正常。术后4周返院拔双J管时复诊16例均无3 mm以上结石残留，单次手术结石清除率94.1%(16/17)，有1例肾下盏结石为6 mm，带管二期行ESWL，ESWL术后4周返院拔双J管复诊未发现结石残留，最终结石清除率100%(17/17)。

3 讨 论

我科住院患者中约40%～50%均为结石病患者，其中有大量的孤立肾单发肾结石患者，早期处理能避免肾功能的进一步损害及结石移位至输尿管造成梗阻性无尿等严重后果。

孤立肾肾结石的治疗应以较短手术时间内安全、有效的处理结石为原则，因此输尿管软镜适用于结石单发、偏小、结石硬度低易于粉碎的孤立肾单发肾结石患者，并且在术前准备、术中操作及术后观察上均需慎重对待，确保安全、有效的完成手术。本组17例均为孤立肾单发肾结石患者，且肾脏无或轻度肾积水，肾功能无或轻度异常，结石均<1.5 cm，结石CT值均<1 000 HU(即低于骨骼密度)。对于多发的孤立肾肾结石及单发结石>1.5 cm，结石CT值>1 000 HU的患者，考虑到手术碎石时间的延长会增加手术风险，因此我们对此类患者仍建议首选PCNL治疗。若患者经济条件允许且能接受多次软镜碎石较长的治疗周期，也可以考虑行软镜治疗。所有患者术前留置双J管2～4周。国外有学者[5]报道，预先留置双J管可显著提高输尿管导引鞘留置的成功率。术前常规行尿常规及尿培养，对尿培养阳性的患者需根据药敏用药1周后复查尿培养，待结果转阴后方能行手术治疗。

术中操作时我们有如下体会：(1)输尿管导引鞘的置入：置鞘时应沿斑马导丝同轴移动，当阻力较大或导丝无法回弹时应考虑是否存在内芯圆锥头的贴壁或导丝脱出，可适当退鞘再试行进鞘，必要时重新行硬镜输尿管镜检，确保导丝的正常位置，切忌暴力进鞘，损伤输尿管。导引鞘的位置以到达 UPJ处为宜，高于UPJ会限制软镜头端的弯曲度，难以寻找结石，低于UPJ会影响冲洗液的回流，增加肾盂内压力，严重的会导致肾包膜下血肿甚至增加感染性休克的风险。(2)结石的寻找及处理：肾盂及上、中盏的结石易寻找，对于可寻及的肾下盏结石最好用套石篮将其移至肾上盏或肾盂再进行碎石。对于肾下盏漏斗-肾盂夹角<30的下盏结石患者不必过于勉强，避免反复过多的操作导致盏颈黏膜的损伤出血。在钬激光碎石过程中需注意一定要在钬激光指示灯正常可见的情况下激发钬激光碎石，否则会因钬激光光纤在软镜导管内断裂钬激光错误激发后损坏软镜导管甚至软镜单晶体成像系统。碎石过程中尽量采用高频低能的能量组合方式尽量将结石碎成粉末状。术中应时刻注意观察冲洗液回流情况，若发现冲洗与回流速度不平衡需及时寻找原因。术中若发现尿液浑浊可予地塞米松10 mg静推预防感染性休克，手术时间应尽量控制在60 min内，必要时行二期碎石以免增加手术风险。在手术结束时可根据冲洗液的用量及手术时间酌情使用速尿10～20 mg静推，同时针对孤立肾手术患者我们特意在手术结束时予彩超观察肾脏的形态。

总之，组合式输尿管软镜治疗孤立，肾单发肾结石安全可靠，疗效确切。它弥补了PCNL穿刺出血的手术风险及ESWL碎石效率低下的缺点，具有创伤小、恢复快、可重复等优点，可作为孤立肾单发肾结石的首选治疗方案，值得临床推广。

[1] 周惜才，严泽军，陈志强，等.不同能量冲击波对猪肾近期病理损伤的实验研究[J]. 现代泌尿外科杂志，2008，13(4)：247-250.

[2] Akman T，Binbay M，Ozgor F，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy andretrograde flexible nephrolithotripsy for the management of2-4 cm stones：amatched-pairanalysis[J].BJU Int，2012，109(9)：1384-1389.

[3] 程跃，严泽军，谢国海，等.粉末化碎石在输尿管软镜治疗肾结石中的应用[J].微创泌尿外科杂志，2013,2(3)：210-212.

[4] Osman Y，Harraz AM，EL-Nahas AR，et al.CIinically insignificant residual ti'agments：an acceptable term；the computed tomography era[J].Urology，2013， 81(4)：723-726.

[5] Shields JM，Tunuguntla HS，Bhalani VK，et al.Construction-related diflkrences seen h ureteral access sheaths：comparison of reinforced versus nonreinforced ureteral accesss heaths [J].Urology,2009,73(2)：241-244.

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