1例齿状突骨折伴四肢不全瘫患者的护理

2016-03-09冯英环陶贵彦

甘肃医药 2016年1期

冯英环　陶贵彦

1例齿状突骨折伴四肢不全瘫患者的护理

冯英环陶贵彦

我科收治一例齿状突骨折伴四肢不全瘫（四肢及躯干部痛觉减退，右上肢及右下肢肌力1级，左上肢及左下肢肌力2级）患者，术前严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，颈部制动，维持有效牵引，术后加强病情观察，给予合理的体位护理，加强并发症的观察与护理，制订个性化的功能锻炼。经过治疗，患者痛觉恢复正常，肌力达5级，未出现并发症，两周后出院。因此，提高对齿状突骨折的认识，给予积极有效的措施是成功护理的关键。

齿状突骨折；不全瘫；护理

齿状突骨折的原因是颈椎极度过伸和侧屈暴力作用的结果，占颈椎骨折的10%～14%［1］。由于齿状突特殊的解剖学结构，损伤后可导致高位颈脊髓急性或慢性压迫，骨折愈合率较低。前路齿状突螺钉技术是治疗齿状突骨折合并寰枢椎脱位的首选［2］，经皮前路螺钉固定治疗Ⅱ型齿状突骨折手术时间短、创伤小，安全有效［3］，术后护理直接影响到手术的效果，2014年11月我科收治一例齿状突骨折伴四肢不全瘫患者，经精心治疗、护理，取得了满意的效果。

1　病例资料

患者，女，18岁，因“车祸致颈部活动受限伴四肢不全瘫5h”入我院骨科治疗。入院时神志清醒，对答切题，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，躯干及四肢麻木、痛觉、温觉减退，右上肢及右下肢肌力1级，左上肢及左下肢肌力2级，CT结果示：齿状突骨折，Anderson-D'Alonzon分类［4］为II型骨折，头颅CT无异常。入院后第3天，全身麻醉下行“齿状突骨折前路切开复位螺钉内固定术”。

2　术前护理

2.1心理护理患者突然受到外伤，失去生活自理能力，因手术风险大、经济负担重，患者对疾病恢复抱悲观态度。同时患者家属也出现焦虑抑郁现象。责任护士对待患者及家属应积极、主动、热情，避免语言及行为不当造成的不良后果，耐心讲解疾病的相关知识，增强患者对手术治疗的信心。

2.2牵引与颈部制动齿状突骨折后，寰枢椎处于不稳定状态，局部异常活动易引起颈髓受损，因此，需要保持颈部的稳定。牵引过程中，重点做好牵引体位和牵引重量的管理以及病情的观察。牵引体位：过屈性损伤与过伸位颅骨牵引，在肩背部及颈后垫软枕，使头颈部过伸后仰。牵引重量：上颈椎骨折起始牵引重量2kg，牵引重量3-5kg，最大不超过6kg［5］。定时观察并询问患者颈部感觉，判断齿状突复位情况，定时床边摄片观察骨折线对位情况，保持有效地牵引，使牵引锺悬空，颈部保持中立，使牵引装置、头、颈和躯干始终处于一个轴线上，牵引时床头抬高20～30cm，不应随意松开装置或增减牵引重量。在牵引下应每2h给患者进行翻身，骶尾部垫软枕或水垫。鼓励并协助患者定时抬臀。

2.3呼吸道准备指导并协助患者进行深慢腹式呼吸训练，有效咳嗽、深呼吸练习、吹气球练习，以提高肺活量、促进痰液排出，减少肺部并发症。

2.4气管食管推移训练气管食管推移训练的目的是减轻术中牵拉气管造成术后气管水肿。具体方法是：除拇指外的四指放在手术侧胸锁乳突肌内侧缘和气管外侧缘之间的间隙内，略向深部用力，同时将气管、食管牵向手术入路对侧，以四指到达或超过正中线为止，避免发生呛咳和咽喉疼痛。每次推移气管过中线应保持30～60s，放松回原位30～60s，再重复动作。术前一天开始准备，3～4次/天，10～15min/次，逐渐增加到30～40min/次［6］。

3　术后护理

3.1生命体征观上颈椎手术可影响延髓呼吸中枢和循环系统，易引起呼吸功能减弱和血压下降，心率减慢，心电图异常［7］。术后心电监护，持续低流量吸入氧气，观察患者的T、P、R、BP、SPO2，每30分钟监测1次，平稳后改2～4小时测量1次。

3.2神经系统监测术后每2小时检查上下肢感觉运动情况，观察术前术后变化及有无脊髓神经功能继发性损伤的表现，定时评估患者的感觉、肌力及截瘫平面。如患者主诉困倦、肢体沉重感、阵痛、刺痛、麻木或肢体活动度较前有所下降，应立即诊断，必要时做神经功能检查。

3.3体位护理为防止内固定脱落或高位截瘫等，术后需颈托外固定，保持头颈中立位，同时在颈两侧各加一个小沙袋，避免颈部活动，平卧时可垫一薄枕（≤6cm），侧卧位时将头垫高，枕头高度应与患者肩同宽，使头颈部与躯干保持同一轴线，向患者讲明翻身时必须由医务人员协助，保证其头、颈、肩保持在同一轴线，以维持其颈部的相对稳定。患者坐位、侧卧、站立时都需佩戴颈围。不能过紧，避免呼吸困难及医疗器械性压疮的形成，不能过松，防止固定不牢固。每天调整颈围的松紧度，以能张口饮食为宜。

3.4颈部血肿颈部血肿是术后早期致命性并发症之一［8］，注意观察伤口渗血情况及伤口周围有无血肿出现，床旁常规留置气管切开包，严密观察颈围大小、皮肤颜色及负压引流情况，经常挤压切口引流管，以保持其通畅。观察引流液量及性状，术后36～48h拔除引流管。如出现颈部肿胀、呼吸闲难，有“憋气”及“伤口压迫感”需立即拆除缝线，清除血肿，充分引流。

3.5喉头水肿手术刺激及切口疼痛致喉头水肿、咽后壁肿胀、痰液堆积。术后保持患者呼吸道通畅，根据患者的病情行雾化吸入，静脉滴注甲基强的松龙、甘露醇、地塞米松等可以减轻喉头水肿和疼痛。

3.6喉上神经受损喉上神经损伤是颈椎前路手术最常见的并发症，由于在手术过程中误夹、误切、牵拉过久所致，表现为术后出现一过性呛咳，不能进食、进水等［9］，患者麻醉清醒后，应鼓励其发声，注意有无喉上神经损伤症状［10］，术后患者出现喝水呛咳，禁流质饮食，给予固体食物并补液，逐渐锻炼吞咽功能，以免引起吸入性肺炎，并向患者解释原因，减轻患者心理负担。术后一周患者呛咳症状消失。

3.7压疮患者Braden［11］评分为13分，属中度风险，术后铺气垫床，每2h轴线翻身，使用R型垫，侧卧位保持患者于30°卧位，应用中单搬运患者减少摩擦力，床头抬高不得超过30°角，避免发生压疮。翻身后置肢体于功能位防止关节挛缩畸形，及时处理大小便，加强营养，同时做好患者家属的指导，讲解压疮的相关知识及预防措施。

3.8肺部感染颈椎前路手术患者死亡的主要原因为肺部感染［12］。患者对手术耐受性差，麻醉插管或术中牵拉引起喉头、气管血管神经性水肿，从而造成气道阻塞、分泌物排出不畅。术前半小时给予五水头孢唑啉钠2g+NS100ml静脉输入，注意保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，给予氨溴索注射液30mg吸氧雾化吸入3/日。指导、鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽、吹气球训练，增强肺功能。协助患者戴好颈托，尽早从床上坐起，以利于呼吸畅通，便于排痰。

3.9康复锻炼术后第二天，患者四肢及躯干部感觉较前好转，右上肢及右下肢肌力2级，左上肢及左下肢肌力4级，示范并指导患者及家属进行双上肢外展运动、四肢屈曲、背伸、双下肢直腿抬高训练，应用弹性圈等物体进行握力训练，拇指对指练习，每天4～5组，每组20～30min。术后第三天在颈拖保护下进行端坐训练，床头高度应逐渐增高，以患者自身感觉为主，若出现头昏、眼花，因降低高度，待适应后逐渐抬高，进行端坐训练时必须由护士或家人辅助，以防发生意外。颈托固定需8～12周，严禁过早解除颈托，以防螺钉折断和影响骨折愈合。

4　讨论

齿状突骨折是累及寰枢椎稳定性较严重的损伤，临床上容易漏诊，重视患者主诉如头颈部疼痛、活动受限，枕部及枕下区疼痛，清晰的张口位片可以显示齿状突骨折及骨折类型，侧位片能够显示寰枢椎是否脱位，齿状突骨折手术内固定不论是前路还是后路，危险性大、难度高、并发症多，提高对齿状突骨折的认识，快速诊断、及时治疗及有效地围手术期护理，对患者的康复具有重要意义。

［1］李家顺，贾连顺.颈椎外科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2004: 375.

［2］刘晓岚，罗为民，刘社庭，等.齿状突骨折并寰枢椎脱位的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（2）:79-81.

［3］王建，周跃，任先军，等.经皮和开放前路螺钉内固定术治疗齿状突骨折的比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2008，18（5）:361-364.

［4］闫明，王超，王圣林.新鲜齿状突骨折的分型与治疗方式选择［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19（9）:650-655.

［5］梁斌，韦敏克，李宏宇.齿状突骨折经皮前路螺钉内固定术的适应证与疗效分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，19（18）:1425-1426.

［6］陈素平，洪霞颜，颜佩华.齿状突骨折的围手术期护理干预［J］.全科医学临床与教育，2010，8（4）:477-478.

［7］王谊，傅声帆，黄孔阳，等.47例经皮穿刺内固定治疗上颈椎损伤患者的护理［J］.中华护理杂志，2005，40（9）:659-660.

［8］陈友生，乞文武，钟波，等.颈椎前路手术并发症原因分析及防治［J］.现代医院，2011，11（6）:4244

［9］金大地，王健，瞿东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策［J］.中华骨科杂志，2005，18（2）:102-106.

［10］江兵，朱成润，曹燕庆，等.颈椎前路手术早期并发症及防范措施［J］.疑难病杂志，2014，13（1）:67-69.

［11］韩斌如，王欣然.压疮护理［M］.北京:科学技术文献出版社，2013: 121-122.

［12］金大地，王健瞿，瞿东滨.颈椎前路手术早期并发症原因分析及对策［J］.中华骨科杂志，2005，25（2）:102-106.