何海溶　戴刚　余欢　葛炳奇

髌股关节炎中西医非手术治疗研究进展

何海溶戴刚余欢葛炳奇

本文通过查阅关于髌股关节炎治疗方法相关文献。总结了生物力学疗法、口服非甾体类抗炎药物、关节腔注射、中药熏洗、针刺疗法、推拿手法和小针刀等疗法对髌股关节炎的作用机制、疗效评价及适应证的选择，以期为髌股关节炎临床治疗方法的优化及改善提供参考。

髌股关节炎；髌骨软化症；治疗

髌股关节炎是膝骨性关节炎的一种或细化，主要因髌骨与股骨滑车关节软骨损伤退变，骨赘形成，软骨下骨重塑。关节炎症等多种因素导致的［1］，以膝前痛为主要临床症状［2］。研究发现在被诊断为退行性膝骨关节炎的患者中约有一半髌股关节炎的发生主要是由于髌骨和股骨滑车的软骨损伤［3］。一项对31 516例膝关节镜手术的回顾性研究发现，4%的膝有四级病变，其中，21%有髌骨软骨磨损，15%有股骨滑车槽的磨损［4］。单纯的髌股关节炎并不少见，影像学研究证明，在＞55岁的女性和＞60岁的男性中分别约有17.1% ～34%和18.5%～19%的患者髌股关节畸形［5，6］。导致髌股关节炎的病因具有多样性，根据其病因不同，其治疗方法也不尽相同［7］，而国外的一些研究表明，大多数的髌股关节炎通过非手术治疗即可缓解，只有少部分需要手术干预［7-9］，故本文将对髌股关节炎的非手术治疗作一综述。

1　生物力学治疗

髌股关节是伸膝装置中的重要组成部分，当膝关节伸屈时，股四头肌牵拉髌骨，在股骨髁间滑车凹滑动。股四头肌对维持髌骨的正常滑动轨迹具有非常重要的作用。附着于髌骨上方的股四头肌的共同作用是伸直膝关节，其中股外侧肌附着于髌骨的外上方，股内侧肌附着于髌骨内上2/3处，股内侧肌和股外侧肌维持髌骨正常滑动轨迹的作用是相互协同又相互拮抗，形成髌股关节动力性稳定因素。因此，股四头肌的功能锻炼对早期髌骨外倾或半脱位所致髌股关节炎的疗效受到越来越多医师的认可。张明柱［10］采用单纯股四头肌锻炼治疗髌骨软化症患者63例，疗效满意。朱媛媛等［11］通过对98例髌骨软化症患者的随机对照研究发现，电针结合股四头肌康复训练治疗轻度髌骨软化较单纯电针治疗近中期疗效更佳，缓解疼痛持续作用时间更长。

2　口服药物治疗

目前常用的常规口服药物主要有非甾体抗炎药（NSAIDS）和氨糖。其中NSAIDS主要用于骨关节炎急性期疼痛症状明显难忍的患者，其作用机制是通过抑制外周组织和中枢神经系统中的COX而减少PGs的释放，抑制PGs介导的化学或机械感受器的增敏，减弱有害刺激引起的外周和中枢神经敏感化，减轻炎症，从而达到镇痛的作用；NSAIDS在骨关节炎的应用主要是消除关节疼痛和僵硬、抑制炎症反应；Bjordal等［12］对23项研究中的10845例患者进行回顾性分析发现：NSAIDS能在短期内减轻患者的疼痛症状。但因其可导致严重的不良反应，应严格按照最低有效剂量、缩短持续用药时间、尽量局部用药的原则［13］。其常用药物有布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、噻洛芬酸、美洛昔康、尼美舒利、依托考昔、塞来昔布、罗非昔布等。盐酸氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是蛋白多糖合成的前体物质，通过促进软骨基质的修复和重建以达到抗炎、缓解疼痛、延缓髌股关节炎病程的发展［14］。李明辉、刘洋等［15］在一项对152例膝关节骨关节炎患者的研究中发现：对于轻度膝骨性关节炎，单用盐酸氨基葡萄糖口服即可明显改善患者临床症状，对于中度膝骨关节炎，建议联合非类固醇类抗炎药类用药，可以较好改善临床症状，而对于重度膝骨关节炎，两种方法均无效。可见，对于轻中度的髌股关节炎盐酸氨基葡萄糖具有疗效好、副作用小的优点。

3　关节腔注射药物治疗

3.1关节腔注射糖皮质激素糖皮质激素可直接作用于核激素受体并中断炎症与免疫级联。通过这种方式降低血管通透性和抑制炎症细胞的积累，减少超氧中性粒细胞的产生，防止多种炎症介质如前列腺素和白三烯的合成分泌。从而达到较强的抗炎止痛作用，可作为髌股关节炎患者中度至重度疼痛一种辅助治疗的核心［16］。目前临床常用的糖皮质激素有5种：乙酸甲基强的松龙、醋酸泼尼松龙、醋酸倍他米松、醋酸倍他米松磷酸钠、己曲安奈德、地塞米松［16］；但其缺点明显，长期大量使用糖皮质激素可抑制成骨细胞增殖、促进其凋亡，使成骨细胞不能正常聚集到骨侵蚀表面、造成骨质流失及骨质疏松，同时其还可直接破坏关节软骨的合成［17］；因此，需慎重使用，1年不得超过3次［18］。

3.2关节腔注射透明质酸钠透明质酸钠是临床常用的保护软骨药物，其主要成分为黏多糖物质，是关节软骨细胞外基质的主要组成部分，可恢复关节液及关节软骨组织基质流变，使内环境稳定，润滑关节，保护关节软骨，抑制蛋白多糖从软骨基质内析出，减轻软骨破坏和关节粘连，防止软骨基质进一步损坏［19］，缓解疼痛，促进软骨损伤修复。朱明生［20］等通过对关节腔内注射玻璃酸钠治疗髌股关节炎1180例（1750膝）的研究发现，其优良率76.2%，有效率93.8%，年龄越小，病情越轻，见效越早，疗效越好。

3.3关节腔注射医用三氧 医用三氧是氧气和臭氧的混合物。研究显示，对髌股关节炎注射关节腔内医用三氧，可有效抑制炎性介质IL-1、TNF等的合成表达，抑制IL-10、TGF-β1等的释放，刺激血管扩张，改善血液循环，缓解周围组织和神经末梢的非特异性炎性反应，减少免疫变态反应；减少前列腺素、缓激肽和其他致痛物质的合成与释放，直接抑制中间神经元脑啡肽等物质释放，从而达到镇痛效果；并可改善关节腔内环境，通过氧化蛋白多糖调节软骨成分的降解，合成平衡，进而达到促进软骨关节修复再生的作用［21，22］。曹根元、夏水风等［23］选择80例膝骨性关节炎患者进行随机对照研究发现：医用三氧应用于骨关节炎治疗可有效降低炎性反应、减轻关节疼痛、促进关节功能恢复，提高治疗效果。

因药物是直接注射入关节，存在感染等风险，因此，关节腔内注射应注意以下事项［24-26］：①要严格无菌操作；②穿刺部位要准确。药液必须注入关节腔内，若注入滑膜组织内会引起局部强烈疼痛；③有关节积液时应先将积液抽出再注入药液，积液较多者首次注射可以同时注入倍他米松2ml；④注射此药前先作局部浸润麻醉是没有必要的。只要定位准、进针迅速、快速推药，患者几乎没有感觉；⑤穿刺针要避免伤及关节软骨；⑥注射后将患者膝关节被动活动数次；⑦严格掌握适应证，该方法主要用于轻、中期髌股关节骨关节炎，对膝关节已严重变形的晚期患者要慎用，对注射部位皮肤有炎症、合并血友病者禁用。

4　中药熏洗

中药熏洗疗法治疗髌股关节炎是一种借助药力和热力综合作用于病位的疗法。并以其“内病外治、由表透里、舒筋通络、汗而不伤营卫”的特点在中医外治法中占有重要的位置；本法是通过蒸汽的渗透作用使药物直接作用于病变组织，发挥药物及物理温热作用，可缓解关节炎患者的关节疼痛、压痛、肿胀等临床症状，改善关节功能状态及整体功能指数［27］；同时还具有价格低廉，操作简便，安全等特点［28］。李钊、李朋等［29］通过对64例早期髌股关节炎患膝的研究发现：骨外洗方和布洛芬乳膏在治疗髌股关节炎方面近期及中期疗效相当，但骨外洗方具有价格低廉、副作用较少，安全有效的特点。因此，中药熏洗治疗髌股关节炎具有优越性。

5　针刺疗法

针刺主要是通过松解髌周软组织，增加髌骨活动度，消除髌下脂肪垫无菌性炎症，疏通血管通道，调整髌股关节排列的微小移位，减轻髌股关节内压力，恢复髌股关节力学平衡，从而达到治疗目的，是一种有效和安全的疗法。董清平、董华等［30］运用髌周环形针刺术（由髌周上、下弧形针刺两部分组成，上半弧形针刺，以梁丘下、鹤项、血海下为主要穴位，松解股四头肌紧张，减轻髌股关节内压力。下半弧形针刺，沿髌周下半缘针刺髌下脂肪垫，针距0.5厘米，刺6～8穴，针刺方向均指向髌骨下极尖端）对156例髌股关节炎患者进行治疗，并采用HSS慢性疾病及关节评估系统评价疗效［31］。研究发现：优良率89.4%，未出现不良反应。车涛［32］等将63例髌股关节炎患者随机分为试验组32例和对照组31例，试验组采用电针内外膝眼穴治疗，对照组口服双氯芬酸钠缓释剂，治疗结束后半月统计疗效，结果显示：试验组有效率达到96%。

6　小针刀疗法

小针刀可以对局部粘连、挛缩组织直接进行松解，增生骨刺进行铲剥。通过剥离粘连的软组织，松解髌骨周围的挛缩疤痕，改善了营养供应及血液循环，减轻了其对神经血管的恶性刺激，加强了组织的新陈代谢，恢复髌骨的动态平衡，达到治疗目的。杨米雄、杨扬［33］采用针刀为主，治疗髌股关节炎568例（共计688膝），结果表明：优309膝，占68%；良71膝，占15.6%；有效42膝，占9.3%；差28膝，占6.2%。灵台县皇甫谧中医院干志诚［34］等采用小针刀配合手法及中药熏洗治疗髌股关节炎140例，显效112例，总有效率达到91%。该方法对于局部组织粘连、挛缩导致的髌股关节炎是一种好的方法，但使用次数过多，易破坏膝关节的稳定性，具体的治疗方式方法值得深入研究。

7　推拿治疗

中医认为髌股关节炎患者体内正气内虚，风湿寒邪侵入人体，闭阻气血，留着经络、关节，或因年高体虚，肝肾不足，慢性劳损，筋脉关节失养，或邪停经络，久则影响气血运行，气滞血瘀，留着关节致疼痛、僵硬。局部特殊推拿既可以提高免疫能力“补虚”，又可以舒筋活络，益气活血，给骨与软骨提供充足的营养，从而达到治疗的目的。黄骥［35］对78例退行性膝关节炎患者采用回顾性分析发现，在注射玻璃酸钠基础上采用中医辅助推拿治疗，有效率为92.31%。魏会东［36］等采用手法加艾灸疗法治疗髌股关节炎，有效率88.75%。戴七一、阮萍［37］等通过采用揉髌手法［由捏拿股四头肌、旋转（先顺时针后逆时针）揉按患膝髌骨和屈伸牵张膝关节等手法组成］对50只新西兰兔实行随机对照研究发现，揉髌手法可促进兔膝关节软骨细胞增殖，降低软骨组织的损伤。

8　小结

综上所述，随着医学技术的发展，人们对髌股关节炎病因、病理的认识不断加深，同时，对祖国医学的不断挖掘、发展、创新，使髌股关节炎的治疗方式丰富多样。其中，生物力学疗法、口服非甾体类抗炎药物或氨基葡萄糖对于早期的髌股关节炎有较好的疗效，关节腔注射糖皮质激素或玻璃酸钠或医用三氧、中药熏洗、对于早中期的髌股关节炎均有较好的疗效；中药熏洗、针刺疗法、推拿手法、小针刀等中医疗法的疗效有待进一步研究。如何将祖国医学与西医充分结合治疗髌股关节炎将是未来研究的方向。

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