李广彬　陈秀民　王在斌

河南濮阳市中医院　濮阳　457000



外固定支架固定治疗严重胫腓骨开放性骨折的体会

李广彬陈秀民王在斌

河南濮阳市中医院濮阳457000

胫腓骨开放性骨折；清创术；外固定支架

胫腓骨骨折在长管状骨骨折中的发生率高，多由高能量损伤导致，以青壮年和儿童多见。严重胫腓骨骨折不仅有开放性、粉碎性的特点，同时骨折处创面污染及软组织损伤严重，骨折移位明显，组织血液循环较差，感染发生率高，增加固定和复位难度。而且关节僵硬、术后感染等并发症发生率高，导致愈合时间延迟或不愈合，严重影响患者预后恢复。2012-01—2014-12间，我们对35例胫腓骨开放性骨折患者应用骨科外固定支架固定治疗，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组患者35例，男24例，女11例；年龄16～49岁，平均32.45岁。均为单侧骨折，骨折部位：胫腓骨多段骨折3例，近端骨折14例，中段骨折6例，远端骨折12例。致伤因素：车祸伤17例，高处坠落伤12例。砸伤6例。采用Gustilo标准[1]进行分类：Ⅱ型17例，Ⅲa型11例，Ⅲb型7例。伤后至手术时间1～12 h。

1.2手术方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取平卧位，气压止血带止血。创面应用生理盐水、双氧水、甲硝唑溶液等反复冲洗。彻底剪除失活坏死组织。对于脱套伤及神经、血管、肌腱、肌肉损伤患者适当扩大清创面。清创术后直视下整复骨折，对存在大块分离的蝶形骨折块或粉碎性骨折的骨碎片，采用与半环槽式外固定器配套的侧方加压器进行固定，再行整复骨折对位。术中在C型臂透视下观察骨折对位对线情况[2]。操作过程中加强对局部骨膜的保护，尽量少剥离或不剥离。对于合并神经血管损伤患者，实施神经血管探查吻合术或修复术。骨折对位对线完好后，选用螺丝钉或钢丝进行内固定。一般不处理腓骨骨折，只有对胫腓关节稳定性造成影响时才进行固定。在骨折处的两端4 cm处分别植入钢钉，每侧2枚，4枚钢钉的安放应与胫骨垂直，长度以超过对侧骨皮质3 mm为宜。植入钢钉后安放外固定支架，并依据患者的身体情况调节外固定支架，将骨折的胫腓骨分别进行复位，复位后对患处适当加压。软组织嵌插难以复位时可行有限切开撬拨复位。检查外固定支架及固定螺钉牢靠，活动患肢骨折不移位，生理盐水冲洗后依次关闭切口。术后垫高患肢，密切观察患肢的血运情况和骨折位置皮肤、皮瓣颜色及有无渗液等。常规引流2～3 d，抗生素预防感染3～5 d。术后第2天，可以进行踝关节跖屈背伸等主动活动。定期复查，根据骨折类型、固定效果等逐渐从非负重锻炼到扶拐负重行走[3]。

2　结果

35例患者固定支架治疗时间26～34 d，平均29.12 d。术后均获随访6～24个月，骨折均愈合良好，骨折愈合时间8～25周，平均15.80周，无1例发生骨髓炎及畸形愈合，功能恢复满意。未发生膝、踝关节活动功能障碍并发症。

3　讨论

严重开放性胫腓骨骨折治疗中，早期彻底清创及合适的固定是预防术后感染和保证骨折成功愈合的关键。冲洗时要确保组织深层处的异物冲洗彻底，冲洗完成后应彻底污染失活的组织进行切除，清创完成后缝合创面时，皮损不大，无张力者可直接缝合，若皮肤张力大，可采用减张缝合，以保证血液供应，且创口内均应放置引流管，行持续性负压吸引，降低张力，促进创口愈合，防止术后继发感染。

石膏固定术及跟骨牵引术对骨折端稳定性差，易引起骨折移位及关节僵硬。钢板或交锁髓内钉实施固定术对血运破坏大，易形成骨不连等并发症。我们应用骨科外固定支架治疗严重胫腓骨开放性骨折，对骨的血供破坏少，手术操作简单，不仅有效降低皮肤张力，减少骨折断端暴露时间，降低皮缘坏死及伤口感染的发病率。同时为软组织的修复提供空间和时间的保障，为后续骨折治疗创造有利条件。此外，外固定支架上下两端固定钉较宽的距离可提高骨折固定效果，并通过支架与远近断端各两针共同形成的力臂，使骨折远近端连为一整体，加强骨折断端固定的牢靠性。从而促进术后早期功能锻炼，减少或避免发生关节僵硬、肌肉应用性萎缩、下肢静静脉血栓等并发症。外固定支架具有万向、延长杆等装置，术后可以根据恢复进度适当调整，能有效避免对应力的遮挡，使应力在骨折断端产生间断性刺激效应，促进骨痂生长，加速康复时间[4]。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京：人民卫生出版社，2007：298.

[2]侯志勇，赵昌平，张伯锋，等.组合式跨关节外固定支架治疗胫骨近端ⅢC型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011，16(12)：472-473.

[3]林立钧.双边外固定支架治疗胫排骨开放性骨折的临床体会[J].中国社区医师(医学专业)，2014，30(6)：58-60.

[4]张景贵,王建民.单臂外固定器结合肌皮瓣转移治疗严重胫腓骨开放骨折[J].实用骨科杂志,2004,10(1):25-26.

(收稿2016-02-12)

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1077-8991(2016)05-0101-01