张玉民　王献印　张欲燃　孙广智　郭浩　苏建光

河南濮阳市中医院骨三科　濮阳　457003



颈椎微型钛板在颈后路单开门椎管扩大成形术中的应用

张玉民王献印张欲燃孙广智郭浩苏建光

河南濮阳市中医院骨三科濮阳457003

目的探讨微型钛板在颈后路单开门椎管扩大成形术的应用效果。方法对23例行单开门椎管扩大椎板成形术的患者，开门后使用微型钛板内固定。结果术后随访6～14个月, 平均9个月。复查均显示颈椎管扩大充分，无再关门现象。JOA 评分优良率78%，颈椎轴性症状(AS)评价优良率为65%。结论颈后路单开门手术应用微型钛板固定，操作简便、开门效果良好，可获得良好的术后即刻稳定性，便于早期功能锻炼，有效降低轴性症状发生率。

颈椎病；椎管狭窄；单开门；轴性症状；微型钛板

临床应用颈后路单开门椎管扩大成形术治疗广泛颈椎管狭窄所致的脊髓型颈椎病效果较好，但术后颈椎轴性症状及再关门现象出现率高。2013-01—2014-06，我们对23例行单开门椎管扩大椎板成形术的患者使用颈椎微型钛板固定，效果满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组23例患者，男14例，女9例；年龄21～73岁，平均55.3岁。11例为3个节段以上椎间盘突出及骨赘压迫，9例为发育性颈椎管狭窄，3例为后纵韧带骨化症，需行后路椎管扩大减压。4例为无骨折脱位型颈脊髓损伤。患者均表现有颈脊髓传导功能障碍，伴有不同程度四肢麻木发紧、踩棉感，双手不灵活，肌张力增高、腱反射活跃及病理反射(+)。7例有躯干束带感，5例有括约肌功能障碍，3例表现为不全瘫，行走困难。所有患者术前均拍摄颈椎正侧位X线片、CT及MRI检查，明确诊断和病变范围。外伤患者排除骨纤维结构损伤导致的颈椎不稳。

1.2手术方法气管插管全身麻醉，俯卧位，Mayfield头架固定，头侧躯干抬高、屈颈。颈后正中纵切口入路，暴露C3～7棘突、椎板和右侧小关节侧块。尽量保留C2棘突上的颈半棘肌止点，缩短较长C6～7棘突。在右侧椎板与小关节结合部开V形骨槽，保留内层皮质骨作为“门轴”。左侧切开椎板全层用于“开门”，分别切断第2～3颈椎与第7颈椎及第l胸椎间的棘突间软组织，切断黄韧带。用骨膜剥离器将椎板向门轴侧逐个撬开，维持椎管开门状态下，使门轴侧骨槽充分接触。选择合适型号的微型钛板，将钛板分叉处顶于椎板，在C3、C5、C7门轴侧的侧块及椎板上用磨钻钻孔，各用1枚单皮质螺钉固定。在开门处硬膜的表面覆盖1 层明胶海绵，放置负压引流管，逐层缝合切口。术中颈后路椎板开门前30 min内快速静推甲泼尼龙500 mg。

1.3术后处理应用抗生素3 d。第2天应用甲泼尼龙，80 mg/d，连用3 d。沐舒坦30 mg/d雾化吸入，连用3 d。术后禁食6 h，24～48 h拔除引流管，拔管后拍摄颈椎正侧位片，佩带颈围领下地活动。术后2周指导患者开始在颈围领保护下进行项背肌等长收缩锻炼。

2　结果

本组手术时间85～125 min，平均95 min。出血150～450 mL，平均230 mL。术中未发生重要血管、神经和脊髓损伤及脑脊液漏。术后2周拆线，愈合良好。1例术后出现双侧肩部疼痛，经口服非甾体类止痛药物，2周后缓解。术后随访6 ～14个月, 平均9个月。随访时拍X线片及MRI显示开门良好，脊髓减压充分，无再关门现象。未见螺钉松动、断钉断板。采用日本整形外科学会( JOA 17 分法) 标准, 手术后改善率=( 术后分数- 术前分数) / ( 17- 术前分数) ×100%。改善率>75%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为可，< 25%为差。本组优10例, 良8例, 可4例, 差1例， 优良率78%。按照患者症状严重程度以及对日常生活的影响将颈椎轴性症状(AS)分为优、良、可、差4 个等级，将优和良者定为无轴性症状，可或差者为有轴性症状[1]。本组优8例, 良7例, 可6例, 差2例， 优良率65%。

3　讨论

传统的颈后路单开门椎管扩大成形术，门轴的固定采用粗丝线将棘突与同节段侧块的关节囊及周围韧带缝扎在一起，这是种“软性”固定。随着术后体位的变动，缝线对周围软组织产生一定的切割及椎板弹性回缩力，使椎板出现一定程度的“再关门”现象。另外丝线缝合于关节囊易损伤颈神经背支分布于关节囊的中间分支,致日后颈后部牵拉性疼痛[2]。术后长时间颈部制动致C3～6运动减少，颈椎总活动度下降，造成C2/3和C6/7节段运动代偿性增加而引起AS[3]。

产生相对“刚性”门轴固定“锚定法”、“伊藤法”改良单开门椎管成形术[4-5]和近期开展的微型钛板椎板成形系统内固定技术中，微型钛板支撑在掀起的椎板及同侧侧块之间，形成刚性支撑，可达到术后即刻稳定，有效防止术后“再关门”，促进骨性愈合。因其固定牢固术后颈椎无需长期制动，可早期行颈椎功能锻炼，提高颈椎总活动度。术中无需缝扎关节囊周围组织，避免关节囊及神经后支被缝扎的风险，降低轴性症状发生率。

我们采用改良后的颈后路微型钛板，将钛板分别固定于3、5、7颈椎。该钛板系统可塑性好，改良后将钛板椎板及侧块两侧各增加了一个分叉，可将椎板牢固托住，简化操作，增加固定强度。椎板及侧块各有2孔可供选择，一般将椎板及侧块各固定1枚单皮质螺钉即可达到固定目的。钻孔时使用磨钻将一层皮质钻透，可避免使用手钻时造成内固定移动。固定侧块螺钉时，尽量选择位于中间螺钉，沿关节突方向拧入。术中注意开门时开槽宽度合适，过窄时则开门困难，过宽可使开门后门轴不能充分对合接触，造成延迟愈合以及门轴断裂。本组患者术后复查X线片及MRI显示，均开门良好，脊髓减压充分，无再关门现象。

[1]曾岩，党耕町，马庆军.颈椎前路融合术后颈部运动功能的评价[J].中华外科杂志，2004，42(24)：1 481-1 484.

[2]Zhang J,Tsuzuki N, Hirabayashi S, et al.Surgical anatomy of the nerves and muscles in the posterior cervical spine: a guide for avoiding inadvertent nerve injuries during the posterior approach[J].Spine,2003,28(13):379-384.

[3]孙宇.关于轴性症状[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(4):289.

[4]Wang JM，Rob KJ，Kim DJ，et al.A new method of stabilizing the elevated laminate in open-door laminoplasty using an anchor system[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80(6)：1 005-1 008.

[5]Itoh T，Tsuji H.Technical improvements and results of laminoplasty for compressive myelopathy in the cervical spine[J].Spine，1985，10(8)：729-736.

(收稿2016-03-08)

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1077-8991(2016)05-0023-02