儿童巨大颞骨嗜酸性肉芽肿 1例的护理

徐惠清，朱秋霞

(中山大学附属第三医院，广东广州510630)

关键词：颞骨；嗜酸性肉芽肿；儿童；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.033

嗜酸性肉芽肿是朗格汉斯组织细胞增多症的一种类型,以组织细胞增生和嗜酸粒细胞浸润为特征的良性疾病，发病率低。该病多为单发病灶，以颅骨最多见[1-2]。颞骨嗜酸性肉芽肿少见，国内外多为个案报道，并且其发病及临床表现无特异性特征，易误诊为其他疾病[3-5]，护理上亦有别于常规的中耳乳突手术术后护理。2014年6月，本院耳鼻咽喉-头颈外科收治1例儿童巨大颞骨嗜酸性肉芽肿患儿, 经手术治疗，术后抗感染、支持治疗及围手术期加强基础护理及专科护理,患儿康复出院，出院后随诊半年，康复良好。现将护理报告如下。

1病例简介

患儿，女，11岁。因“左耳反复疼痛、流脓1年半”入院。患儿1年半前在当地医院行左乳突切开术，切除病变组织行病理检查显示：嗜酸性肉芽肿，后行放射治疗；术后3个月再次出现左耳疼痛、流脓液，伴有臭味，伴头晕、恶心，无呕吐，头晕非天旋地转感，当地医院复查乳突CT提示左侧乳突嗜酸性肉芽肿复发可能性大。2014年6月24日来本院就诊，予纯音听阈检查显示：左耳极重度听力障碍，颞骨CT和MRI复查显示：左侧颞骨内巨大肿块，左侧颞骨、乳突、岩骨、听小骨、部分枕骨及内听道、颈动脉管壁广泛性骨质破坏并周围软组织肿块，考虑嗜酸性肉芽肿复发，右侧颈静脉球窝高位。综合临床资料诊断：左颞骨嗜酸性肉芽肿复发。予完善术前检查，6月30日在气管插管静吸复合麻醉下行显微镜下左侧颞骨大部分切除术+颅骨缺损修补术，颅骨修复材料为钛网及自体脂肪。术后予静脉滴注抗生素、营养支持、对症治疗。术后第1天，患儿出现眩晕，伴恶心、呕吐，经对症治疗2 d后好转，加强护理，未出现切口感染、颅内并发症等，术后25 d康复出院，出院时一般情况良好，耳部创口已愈合，无诉特殊不适。出院后在当地医院接受了1个月的补充放疗，定期本院门诊复诊，清理乳突腔内分泌物及痂皮，并电话随访记录病情，随访至今未见疾病复发，患儿病情恢复很好，已经在当地学校上学。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理本例患儿年龄11岁，已经知晓人事，该病复杂且再次复发，易产生恐惧心理，且对手术并发症、预后和经济费用等问题产生忧虑情绪。护士把心理护理贯穿于整个住院过程中，及时做好患儿及家长思想工作，针对患儿及家长担心的问题进行疏导，消除顾虑；了解患儿的生活习性、兴趣爱好，尽量满足患儿合理要求；向患儿及家长讲解术后注意事项及可能产生的现象，如手术切口痛、头痛等，使其对手术的结果有客观的认识和合理的期待值；因手术范围，需剃除患儿全头发，考虑到患儿为在校女学生，对术后形象的改变有所担心，护士强调术区备皮的重要性，本例患儿愿意配合手术需要剃除全头发。

2.1.2术前准备嘱患儿保证充足的睡眠，增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染；患耳避免进水，淋浴或洗头时用干棉球堵塞外耳道，防止污水进入耳内，按医嘱静脉滴注敏感抗生素控制感染，注意有无发热等感染征象；准备各项术前相关检查，如凝血功能、血常规、肝肾功能、心电图、胸片等检查项目，并及时协助患儿执行，以免延误手术时间；术前1 d剃光头发。

2.2术后护理

2.2.1病情观察术后24 h持续心电监护，密切观察生命体征、意识、脉搏氧饱和度变化，予低流量双鼻导管吸氧；全麻清醒后取半坐卧位，摇高床头30°，以减轻切口张力，减轻切口疼痛，并利于术腔液体向下引流；注意体温的变化，做好记录。本例患儿生命体征平稳，配合治疗。

2.2.2并发症的观察与护理

2.2.2.1面瘫面神经水平段及垂直段在中耳乳突内经过，颞骨、乳突手术最大的风险之一就是面神经损伤导致面瘫。随着医疗技术的提高及辅助器械的应用，比如面神经监测仪等，面瘫的术后发生率有显著下降[6]。但鉴于该手术复杂，切除范围广泛，发生面瘫的风险比常规的中耳乳突手术高，术后重点观察面瘫的临床表现并做好记录，观察有无额纹变浅或消失，抬眉、闭眼无力或不能闭眼，鼻唇沟变浅，嘴角歪斜，鼓腮漏气等。本例患儿术后未出现面瘫症状。

2.2.2.2眩晕眩晕是耳科手术后另一常见症状，表现为天旋地转感头晕，常伴恶心呕吐、脸色苍白、出汗等，原因往往是术中内耳的刺激或感染，内耳刺激是暂时性的，对症治疗可较快好转，如果术后出现眩晕并伴有发热、听力严重减退，内耳感染则迷路炎的可能性很大，需紧急处理，否则会很快导致患者听力丧失的严重后果。本例患儿术后第1天出现眩晕，伴恶心、呕吐，查体有水平性眼震，快相向患侧，但无发热，音叉检查提示术耳无感音神经性听力下降，考虑为内耳刺激症状，及时安慰患儿，按照医嘱每12 h使用盐酸异丙嗪注射液12.5 mg肌内注射，静脉注射地塞米松针10 mg，口服镇静药物，限制探视，保持环境的安静舒适，做好跌倒、压疮风险评估，协助做好各项生活护理，该患儿术后第3天眩晕逐渐好转；继续予卧床休息，加床栏防护，嘱勿压迫患耳，在转换体位、头部时宜慢动作，避免过度摇晃、摆动头部，患儿眩晕未再复发。

2.2.2.3脑脊液耳漏脑脊液耳漏是颞骨、侧颅底手术的常见并发症，常发生在术后 1～7 d内，可并发颅内低压症和危及生命的颅内感染[7]。本例患儿行颅底缺损修复手术，易发生脑脊液耳漏，护士每班次检查术耳包扎敷料情况，注意切口外敷料是否干燥，观察耳道内是否有淡颜色或清亮液体流出，注意患儿有无头痛、发热、咳嗽等体征；该患儿术后12 d抽出耳道乳突腔内碘伏纱条时，左耳流少量清亮液体，体位改变、患耳向下时明显，立即留取液体作生化检查显示葡萄糖定量2.4 mmol/L，考虑为脑脊液耳漏，予30°半卧位，为减低颅内压为静脉输注甘露醇125 ml 每12 h 1次，嘱患儿避免各种容易导致颅内压升高的因素，如咳嗽、打喷嚏等，每天保证食物的多样化，保持大便通畅以利于切口愈合，遵医嘱使用抗感染药物对症支持治疗，术后第16天脑脊液耳漏停止。

2.2.2.4颅内并发症及颅内感染对颅内症状的观察是所有侧颅底手术的护理重点之一。手术后特别是72 h内密切观察生命体征和神经系统症状体征，如意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动、视力、视野及头痛、呕吐等颅内高压症状。术后5～7 d是感染的高发期，密切观察体温变化是早期发现感染的重要环节[8]。本例患儿在术后7 d内每4 h测量1次体温,经观察,未出现颅内并发症的相关症状及体征。

2.2.3引流管的护理术中取腹部脂肪填充术腔，为更好将术腔的渗血、 渗液吸引出,以促进切口愈合,减少切口的感染机会,腹部切口处置引流管引流。每天观察引流液量、引流液性状(血水或新鲜血液)、引流口皮肤是否红肿化脓等，做好护理记录，有异常及时报告医生。本例患儿为11岁女生，对疼痛及异物刺激较敏感，麻醉清醒后对留置管道很排斥，表现为烦躁、哭闹，护士对其晓之以理，专人陪伴，以亲切的话语伴抚摸动作安慰患儿，为其注射止痛剂，根据患儿的兴趣爱好听音乐和故事，患儿情绪逐渐平稳，引流管及切口未出现异常情况，术后第48小时顺利拔除引流管，拔管后继续每天换药，术后第7天切口愈合拆线。

2.2.4健康教育术腔以钛网覆盖颞骨缺损部分表面，护士告知患儿及家长如需做MRI等检查时，需主动告知医生；避免剧烈活动头部，勿碰撞击手术创面, 保持局部清洁, 勿做剧烈活动；生活中预防受凉、上呼吸道感染，保持鼻腔通畅，不要用力擤鼻涕、打喷嚏，教会患儿正确擤鼻的方法；保持耳干燥，防进水；如出现耳痛、流脓、头晕等症状要及时到医院就诊；定期门诊随访，如有不适立即就诊。

3小结

颞骨嗜酸性肉芽肿临床表现为病程较长，起病缓慢，起病初期类似于普通中耳炎，很易误诊,一旦确诊为骨嗜酸性肉芽肿多采用手术治疗，单发病灶术后结合放疗，愈后良好。护理重点为术前进行心理疏导、完善术前准备工作，术后加强病情观察，及时发现并处理各种症状及并发症，重视引流管的护理，及时拔除引流管，同时做好健康教育，有助于疾病的顺利康复，提高患儿满意度。

参考文献：

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[5] 程庆.颞骨嗜酸性肉芽肿1例[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010,24(19):909.

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[7] 郑红,杨卫芳,尹剑.经蝶垂体瘤切除术后并发症的观察及护理[J].护理与康复,2012,11(5):429-430.

[8] 董迪,童晓飞,方文超.桥小脑角肿瘤术后并发症的预见性护理[J].护理与康复,2013,12(12):1138-1139.

中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)01-0095-03

收稿日期：2015-08-11

作者简介：徐惠清(1979-)，女，本科，主管护师.