婴幼儿血管环矫治术21例的围术期护理

2016-03-08朱卉敏

护理与康复 2016年1期

关键词：围术期婴幼儿护理

朱卉敏，祁　燕

(湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北武汉　430016)

·专科护理·

婴幼儿血管环矫治术21例的围术期护理

朱卉敏，祁燕

(湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北武汉430016)

摘要：总结21例婴幼儿血管环矫治术围术期的护理。护理重点为术前保持呼吸道通畅，进行合理喂养；术后加强呼吸道管理和饮食管理，维持循环功能的稳定，做好并发症的观察与护理。21例患儿均手术成功，术后并发乳糜胸1例、喉返神经损伤1例，均治愈出院。术后随访3个月至1年，消化道症状均消失；6例患儿术后3个月仍有喘鸣、反复呼吸道感染，2例患儿术后6个月有间断喘鸣、慢性咳嗽，术后1年呼吸道症状均消失。

关键词：血管环；婴幼儿；围术期；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.009

血管环是指主动脉弓及其分支发育异常，形成完全或不完全的环形结构，压迫气管和食管引起不同程度梗阻而发生喘憋、呼吸困难等症状的一种先天性血管畸形，是婴幼儿反复出现呼吸道症状及喂养困难的重要病因[1-3]，有时可能危及生命，单纯内科治疗效果不理想[4]，一旦确诊应尽早进行外科手术治疗[5-6]。2010年1月至2013年12月，本中心心血管外科收治21例先天性血管环患儿，均进行手术治疗，效果良好，现将围术期护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组21例，男14例，女7例；年龄4个月至3.2岁，平均(2.2±1.7)岁；体质量4.5～14.0 kg，平均(8.3±3.7)kg；15例术前有反复呼吸道感染、慢性咳嗽，12例有喘鸣和呼吸窘迫，3例有反复吞咽困难、呕吐；所有患儿均行多排CT检查以确诊，超声心动图(ECHO)检查排查心内畸形，诊断双主动脉弓6例、右位主动脉弓伴左侧韧带和左迷走锁骨下动脉7例、右位主动脉弓伴迷走左头臂动脉干1例、左位主动脉弓伴右迷走锁骨下动脉2例、肺动脉吊带5例，其中2例术前X线胸片检查提示气管有推移,12例经CT检查合并气管受压。

1.2方法患儿均在气管插管下行手术治疗，5例肺动脉吊带采用胸骨正中切口体外循环下行左肺动脉切断再与肺总动脉吻合术，其余患儿无体外循环，经左胸后外侧切口行血管环松解术。术后带气管插管回ICU接呼吸机辅助通气。

1.3结果本组患儿术后呼吸机辅助通气4～71 h，均顺利脱离呼吸机，3例患儿拔除气管插管后给予无创正压通气(CPAP)10～57 h，ICU滞留时间20 h～8 d，出院时脉搏氧饱和度(SpO2)95%以上。1例患儿术后2 d出现乳糜胸，给予禁食等保守治疗，4 d后症状缓解；1例患儿术后52 h出现左侧声带麻痹，予布地奈德雾化，静脉使用糖皮质激素及神经营养药物治疗，1周后，声音逐渐恢复； 3例患儿术后气管软化及狭窄症状较为突出，拔除气管插管后呼吸急促，伴喘息、紫绀，给予CPAP+胸部物理治疗，3～6 d后症状逐渐缓解。术后随访3个月至1年，21例消化道症状均消失，术后3个月仍有喘鸣、反复呼吸道感染6例，术后6个月有间断喘鸣、慢性咳嗽2例，术后1年患儿呼吸道症状均消失。

2护理

2.1术前护理

2.1.1保持呼吸道通畅由于血管环对气管支气管的机械性压迫，患儿常出现明显的呼吸道梗阻症状，主要表现为吸气性呼吸困难，伴喘息和喘鸣，仰卧位较侧卧位时更重，头颈部伸展时症状减轻，故患儿常喜采取过度头后仰位。因此，尽量保持病室环境安静，护理人员将各项操作集中进行，必要时对患儿使用镇静剂，避免患儿长时间哭闹引起气道痉挛而加重梗阻症状。本组12例患儿术前有喘鸣、呼吸困难和犬吠样咳嗽，加强巡视观察，给予安置在重病房内，床旁备好吸痰、吸氧装置等急救物品；5例患儿呼吸急促，出现口唇紫绀及吸气三凹征，立即给予鼻导管氧气吸入，流量为0.5～1 L/min；4例患儿进食及哭吵后出现喘鸣加重，立即给予侧卧位，及时清除呼吸道分泌物后，症状缓解。

2.1.2合理喂养食管压迫症状主要表现在喂养困难、吞咽困难。因此，对待出现食管压迫症状患儿，指导家长正确的喂养方法，喂奶要有耐心，宜少量多餐，使用奶瓶、小勺或滴管喂奶；奶瓶喂养时，奶头的孔眼大小适宜，以倒立奶瓶时奶液一滴一滴地流出为宜，孔眼过大容易引起患儿呛奶，过小则患儿吸允费力；喂奶后置患儿于侧卧位，以减轻呼吸困难，也可避免呕吐引起误吸。本组3例患儿术前有吞咽困难和呕吐症状，经指导后仍有1例患儿存在吞咽困难，进食量少，予留置胃管鼻饲流质，以保证营养供给。

2.2术后护理

2.2.1循环功能监测持续心电监护，严密监测动脉血压(ABP)、中心静脉压(CVP)、心率、心律的动态变化及患儿四肢末梢循环情况，心率维持在120～140次/min，ABP维持在80～100 mmHg，CVP维持在6～12 cmH2O。本组7例术后早期血压不稳定，心率160～180次/min，CVP 13～16 cmH2O，肢端凉，尿量偏少，<2 ml/(kg·h)，持续静脉内泵入多巴胺2～8 μg/(kg·min)，肾上腺素0.01～0.02 μg/(kg·min)，磷酸二酯酶抑制药0.5 μg/(kg·min)，遵医嘱使用2～3 d后，心率降至130～150次/min，CVP维持在9～12 cmH2O，尿量>2 ml/(kg·h)，四肢末梢转暖，循环功能趋于稳定。

2.2.2呼吸道护理

2.2.2.1机械通气的护理患儿术后均使用呼吸机辅助通气，采用压力调节容量控制(PRVC)模式，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率30～35次/min，呼气末正压(PEEP)3～5 cmH2O；根据动脉血气分析结果调节呼吸机参数，维持动脉血氧分压(PaO2)在70～100 mmHg，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在35～45 mmHg，SpO2在95%以上。气管插管后上呼吸道正常的湿化、温化、滤过功能消失，主气管的纤毛运动减弱，影响分泌物的排出，因此对气道进行湿化和温化，保持吸入气体的温度维持在36～37℃，及时添加湿化罐中的蒸馏水。听诊双肺呼吸音，每30～60 min 1次，闻及痰鸣音时，及时给予气管内吸痰；吸痰时注意动作轻柔，防止过度刺激患儿，每次吸痰时间<10～15 s。本组9例患儿呼吸道分泌物较黏稠，给予气道内注入0.5 ml等渗盐水以稀释痰液，辅以胸部物理治疗后痰液顺利吸出；21例患儿呼吸机辅助通气4～71 h，均顺利拔除气管插管。

2.2.2.2撤离呼吸机后的护理体位安置：床头抬高30～45°，颈肩下垫软枕，畅通呼吸道；充分给氧：拔除气管插管后持续经湿化面罩给氧，流量5 L/min，待呼吸平稳、血气分析指标满意后可改鼻导管给氧，1～2 L/min；保持呼吸道通畅：由于长期气管受压，术后压迫虽被解除，但因受压出现的气管狭窄需较长时间气管环弹性才能回复及进一步发育，加上术后残存的肺部感染、呼吸机应用等因素，多数患儿术后早期痰很多，呼吸道症状仍然存在，部分症状需要长时间才能消失[4]。本组9例患儿拔管后出现喘鸣、喉头水肿，立即给予三联液(肾上腺素+地塞米松+布地奈德)雾化吸入，每4 h1次，10 min/次，24 h后改用硫酸沙丁胺醇和盐酸氨溴索交替雾化，每6 h1次，同时配合翻身拍背、吸痰等措施后，呼吸道症状逐渐缓解；3例患儿拔除气管插管后呼吸急促，伴喘息、紫绀，立即给予CPAP，同时加强胸部物理治疗[7]，每4 h雾化、拍背、吸痰1次，10~57 h后面色转红润，症状逐渐缓解，改面罩给氧。

2.2.3饮食护理血管环压迫食管将引起食管蠕动的异常反应，表现为吞咽困难、呕吐。术后严密观察进食情况并采取措施防范发生进食、消化及营养摄取等障碍，给予患儿留置胃管，在拔除气管插管后，遵医嘱鼻饲流质30～50 ml，每3～4 h 1次；每次鼻饲前先回抽胃液，如胃排空好、无呕吐及呛咳，可逐渐增加鼻饲量；呼吸平稳后可改人工喂养，逐渐由流质向半流质过渡，但宜少量多餐，以减少食管扩张压迫气管。本组患儿均给予留置胃管，其中1例7个月患儿胃排空不佳，鼻饲牛奶50 ml后3 h仍可抽出20 ml奶汁，予以减少鼻饲量至30 ml/次，同时给予开塞露10 ml塞肛，次日胃排空良好，增加鼻饲量至40 ml/次，每3 h 1次，每次鼻饲前回抽无胃液，第3天加量至50 ml/次，21例患儿均顺利过渡至人工喂养。

2.2.4并发症的观察及护理

2.2.4.1气管软化与狭窄由于血管环、肺动脉吊带的压迫，绝大多数患儿术前存在气管软化及狭窄，当血管环压迫解除后，气管软化塌陷程度会有所好转，但仍会影响术后呼吸功能[8]。随着生长发育，气管软骨将逐渐发育完全而得以坚固，相关临床症状会逐渐改善[9]。本组3例患儿术后气管软化及狭窄症状较为突出，拔除气管插管后呼吸急促，伴喘息、紫绀，立即给予CPAP，同时加强胸部物理治疗，予以雾化吸入、拍背、吸痰，每4 h 1次，及时吸出气道内分泌物，术后3～6 d后症状逐渐缓解,出院时3例患儿仍有间断喘鸣及咳嗽，随访6个月到1年，症状逐渐消失。

2.2.4.2乳糜胸由于手术过程中器官组织需要充分游离，黏连带也完全松解，手术操作范围较大，易损伤胸导管的总干及其主要分支，致术后乳糜胸[10]。本组1例双主动脉弓患儿术后2 d胸腔引流液为淡黄色，量>2 ml/(kg·h)，胸液乳糜试验阳性，遵医嘱立即给予禁食、静脉营养支持治疗，同时保持胸腔闭式引流通畅，4 d后胸液量逐渐减少，正常进食后未出现胸腔引流液增多，术后6 d拔除胸腔引流管，出院随访3个月，患儿乳糜胸无复发。

2.2.4.3喉返神经损伤喉返神经其解剖走行与心脏、胸腔脏器密切相关。术中过度的牵拉、分离组织和血管、手术操作不慎夹伤及术后长时间气管插管呼吸支持等多种原因，可导致喉返神经损伤。喉返神经是支配喉部运动感觉功能的主要神经之一，如果喉返神经受损，则喉的发声、吞咽、呼吸、反射等功能就会受到不同程度的影响，也容易造成误吸。本组1例肺动脉吊带患儿，年龄1岁2个月，术后52 h拔除气管插管，发现哭时声音嘶哑，经耳鼻喉科会诊诊断为左侧声带麻痹，予布地奈德雾化吸入，每6 h1次，静脉使用糖皮质激素(地塞米松)及神经营养药物(单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液)，1次/d,经胃管鼻饲流质2 d后经口少量饮水，未见呛咳，予以拔除胃管，改人工喂养，尽量吃较稠的食物,治疗1周后，患儿哭声逐渐恢复，经口进食无呛咳。

2.3出院指导和随访告知患儿家长出院1个月内每2周复诊1次，以后每3个月1次至术后1年。指导家长根据天气情况增减患儿衣物，少去人多的公共场所，以避免发生呼吸道感染，如患儿发生呼吸道感染、喘鸣加重、面色紫绀，及时就诊；饮食方面注意少量多餐，多吃高蛋白、高维生素、高钙食物。出院带药应按时按量服用，特别是强心利尿药物，不可随意停药及增减药量，在医生指导下服用。本组患儿术后随访3个月至1年，消化道症状均消失；因术前血管环的压迫致气管软骨发育不良，6例患儿术后3个月仍有喘鸣、反复呼吸道感染，2例患儿术后6个月有间断喘鸣、慢性咳嗽，随着患儿年龄增长，同时注意补充维生素D，多晒太阳，促进钙质吸收，气管软骨逐渐发育完全，术后1年所有患儿呼吸道症状均消失。

3小结

血管环是临床上较少见的血管畸形，国内报道罕见，内科治疗疗效差，外科手术治疗效果相对较好。术前注意保持呼吸道通畅，合理喂养；术后加强呼吸道护理，维持循环功能的稳定，注意饮食管理及并发症的观察与护理，是手术成功的关键所在。

参考文献：

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