李　程，李长岭，鲁闻燕，林剑靖

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州　310009)



经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵术治疗的护理

李程，李长岭，鲁闻燕，林剑靖

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州310009)

摘要：总结3例经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵术治疗的护理体会。护理重点为术前规范化治疗基础疾病，改善心肾功能；术后严密监测生命体征，预防和积极处理异常情况,做好抗血小板抗凝治疗的护理,做好水化治疗护理，预防急性肾功能衰竭；治疗康复过程中重视患者主诉和心理护理，持续强化健康宣教。3例患者经治疗和护理，均治愈出院。

关键词：左心室室壁瘤；PARACHUTE封堵术；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.010

急性前壁心肌梗死后，由于左室前壁及心尖部的心肌坏死，并由瘢痕结缔组织替代，不能有效承载左室收缩时的压力，从而膨出形成室壁瘤样结构，是心肌梗死后的严重并发症[1]。室壁瘤的形成无论从结构还是功能上都极大影响残存心功能的恢复和改善,并且容易造成瘤内血栓、恶性心律失常、反复心力衰竭、心脏破裂或穿孔等严重并发症[2]，年病死率可以达到15%~23%[1-2]。外科左心室减容术，虽然对一部分患者有效，但由于手术创伤大、风险高、恢复慢等原因，临床上一直应用受限。PARACHUTE封堵术，是一种微创手术方法，通过介入手段经股动脉入路将一种最新研发的酷似降落伞的器械—左心室隔离装置(the Parachute)输送到左室室壁瘤处，然后打开降落伞隔离室壁瘤样结构，从而减少左室容积，改善心力衰竭患者的临床症状和心功能，是目前唯一可行的经皮、经导管治疗室壁瘤的方法，由于其微创、安全、有效，临床应用前景广阔[3]。2014年8月，本院心内科成功完成3例经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵手术，现将护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组3例，男1例，女2例；年龄35~79岁；文化程度：小学2例，文盲1例；均为陈旧性前壁心肌梗死伴室壁瘤形成、曾行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，纽约心脏协会分级(NYHF)II~Ⅲ级；合并高血压、慢性肾功能不全和贫血1例，合并高血压、抑郁症1例；择期局麻下行经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵术。

1.2结果手术过程顺利。术后3~8 d，患者病情稳定，康复出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理陈旧性心肌梗死室壁瘤患者都经历过急性心肌梗死，现并发左室室壁瘤、心功能不全，病情危重,对疾病治疗抱有消极情绪；而经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵术在国内尚属新技术，患者对此了解甚少，因此，对手术抱有不同程度的顾虑和担忧。护士为患者详细讲解心肌梗死及室壁瘤、心功能不全的疾病知识及关联性，强调治疗疾病的时效性，同时协助主刀医生运用PPT等手段图文并茂地向患者和家属讲解PARACHUTE封堵术的手术团队、应急预案，治疗途径、方法、配合注意事项等，分享国内外该手术的成功案例。本组2例患者对疾病治疗信心倍增，逐渐消除顾虑，积极配合治疗，安心等待手术；1例有抑郁症病史10年余，邀请心理卫生科医生会诊，进行了详细术前心理评估，给予患者西酞普兰、阿普唑仑、舒必利抗抑郁治疗，加强用药护理同时，关注患者情绪，及时疏导不良情绪，指导患者进行音乐放松疗法等后，患者情绪稳定，配合治疗和护理。

2.1.2对症护理本组3例患者均为心肌梗死、PCI术后心功能不全的患者，给予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀类药物稳定粥样斑块，培哚普利抑制心肌重构，美托洛尔控制心室率降低心肌耗氧量，呋塞米片、螺内酯片利尿等标准治疗。为此，严格做好用药护理，按时按量发药到口，并注意监测药物副作用；每班护士仔细检查患者皮肤黏膜有无出血情况，积极关注肝肾功能指标，严密监测和记录心率、心律、血压、氧饱和度等情况；准确记录患者24 h出入量，保证出量略大于入量，尿量<30 ml/h时,报告医生；利尿剂使用后，严密观察和预防药物不良反应，尤其是预防低血钾诱发的心律失常[4]，按医嘱予定期监测患者血电解质水平，使患者血钾保持在4.0 mmol/L左右以稳定心脏内环境。心脏破裂是室壁瘤患者最严重的并发症,患高血压或心肌梗死时反射性血压增高者占83%，因此对有室壁瘤的患者,严格控制血压以及诱发血压升高的危险因素。本组2例患者患有高血压多年，医嘱均予药物降压治疗，予每1~2 h测量血压1次并记录，并指导患者进食低盐、低脂易消化的食物，保持大便通畅，避免情绪激动等，其中1例患者还患有慢性肾功能不全，监测患者血清肌酐波动在136~149 μmol/L，邀请肾内科会诊指导药物治疗同时，严密监测患者24 h尿量，观察有无水肿情况，指导进食优质低蛋白饮食,手术前12 h开始以1.0 ml/(kg·h)的速度静脉滴注0.45%等渗盐水500 ml进行水化治疗，预防造影剂肾病[5]。本组3例患者，经上述处理后，合并疾病得到控制，胸闷气促等症状得到改善，均以最佳状态准备接受手术治疗。

2.2术后护理

2.2.1严密监测生命体征PARACHUTE封堵术后患者均转入心内监护室继续治疗，遵医嘱予严密监测患者生命体征，观察病情变化，及时发现和处理异常。

2.2.1.1心率及心律PARACHUTE伞叶植入左室室壁瘤后，容易引起局部心肌的损伤水肿，影响心室传导系统，从而引起室性心律失常[3]。因此，加强心电监护，重视患者主诉，注意心率及心律监测。本组1例术后2 d心电监护显示：窦性心律，频发短串室速3~8只连不等，予加强床边巡视，询问患者主诉，患者未诉心悸、胸闷等不适；报告医生后医嘱予改盐酸美托洛尔缓释片23.5~47.5 mg、1次/d抗心律失常治疗；同时予严密监测心率、心律变化，床边备除颤仪，关注电解质平衡，以预防恶性心律失常发生，术后第3天开始，患者心电监护上未见短串室速及其他心律失常。

2.2.1.2体温PARACHUTE封堵术中植入PARACHUTE伞叶于室壁瘤内，属于异物植入术，加之手术入路为双侧股动脉，术后容易并发感染(包括穿刺部位感染及感染性心内膜炎、败血症等全身感染)，因此加强体温监测。本组1例患者术后第1天主诉有发热感，予每4 h监测体温波动在37.6~38.2℃，报告医生后立即复查血常规示WBC12.4×109/L、N%94.4%,超敏C反应蛋白(CRP)26 mg/L，复查心脏超声显示较术前未见明显异常，医嘱予左氧氟沙星氯化钠注射液联合注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，同时为患者行温水擦浴，指导多饮水等降温护理，第2天患者体温恢复正常，复查血常规恢复正常。

2.2.1.3血压PARACHUTE封堵术治疗的入选标准之一是患者心脏超声双平面法测定射血分数<40%[3]，由此可见患者手术耐受性较差，术后容易并发心力衰竭、休克等。因此，加强血压的监测非常必要，术后24 h内每小时测量血压1次，24 h后每2 h测量血压1次，并根据血压波动情况调整监测频率。本组1例患者术后血压波动在84~95/45~53 mmHg，报告医生后医嘱予盐酸去氧肾上腺素10 mg加入等渗盐水49 ml 以3 ml/h微泵静脉推注升压治疗，予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml以 30 gtt/min速度静脉滴注，并在羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液输注结束后予20 mg速尿静脉推注扩容利尿治疗，血压稳定在正常范围。

2.2.1.4其他患者置入右侧颈内深静脉置管，为血管活性药物输注提供最佳入径；护士每天2次监测中心静脉压，以了解患者有效循环血量和心功能状态，指导合理的输液量和输液速度；为患者留置导尿管，既有利于患者绝对卧床休息，减少心脏耗氧量，又有利于股动脉创口的保护，且尿量监测更为准确。本组患者出入量平衡。

2.2.2抗血小板抗凝治疗的护理由于陈旧性心肌梗死，本组3例患者术前长期服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗，术中根据患者体质量以100 IU/kg给予普通肝素钠抗凝治疗，术后3 d内加用低分子量肝素钙注射液抗凝治疗，且需服用华法林钠片至少1年。因此，做好抗血小板抗凝治疗的护理，观察预防出血。在日常护理中，指导患者适当限制绿叶蔬菜及新鲜水果摄入,防止食物中过多维生素k进入机体, 影响抗凝效果[6]；进行口腔护理等操作时动作轻柔, 防止牙龈出血；进行皮下注射、静脉穿刺时动作轻, 拔针后局部压迫时间>5 min, 避免局部出血；每班护士床边交接患者的皮肤黏膜情况，尤其要查看双侧腹股沟穿刺处有无出血情况；发现血肿后，立即报告医生，并用冰袋冷敷局部血肿处，并用记号笔标记血肿范围，每班观察记录血肿大小、颜色，做好床边交接，发现血肿24 h确定局部无动性出血后，局部热敷3次/d，20~30 min/次，以利于血肿消散吸收。本组1例患者术后第2天感右下腹疼痛，查体可扪及约4 cm×5 cm可疑团块，皮下可见有淤斑，压痛明显，并伴有血红蛋白进行性下降，血压较前下降，尿量减少，立即予腹部CT检查显示：右侧腹壁肿胀，皮下及脂肪间隙浑浊，排除腹膜后血肿及股动脉活动性出血，医嘱予暂停抗凝治疗，并予输红细胞悬浮液800 ml以30 gtt/min速度静脉滴注，期间严格控制输血速度，严密观察有无输血不良反应，同时监测生命体征、尿量、中心静脉压等,该患者未再发生出血现象，血红蛋白逐渐恢复到术前水平，于术后第4天恢复华法林钠抗凝治疗。

2.2.3做好水化治疗护理经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵治疗过程中需要使用造影剂，加重肾脏代谢负担，可能有急性肾功能衰竭的风险。水化治疗是目前公认的有效预防肾功能衰竭的基本措施。水化治疗的补液方式主要有3种：口服、静脉输注、口服和静脉输注相结合[7]。本组3例患者在手术后1 h 、2 h、3 h后强化饮水各500 ml，24 h饮水量不少于2 000 ml ，使患者术后4 h尿量大于1 000 ml,其中1例合并慢性肾功能不全，予口服和静脉输注相结合的水化方式，即予0.45%等渗盐水500 ml以1.0 ml/(kg·h)速度持续静脉滴注24 h[8]；做好水化治疗护理的同时，严密观察患者进出量，准确记录尿量，以防止容量负荷过重引起急性心功能不全。本组3例在手术过程中使用了100~130 ml不等的造影剂，均能配合水化治疗，术后6、12、24 h监测肾功能较术前无明显变化。

2.3健康宣教本组2例患者文化程度为小学、1例文盲，对疾病知识了解途径较少，同时理解能力较差，自我管理能力也较差。因此，把健康指导贯穿于患者整个康复过程。住院过程，护士把通俗易懂健康教育融入到每次与患者及其家属的接触交流中，帮助患者养成良好的生活、饮食、运动习惯，以提高出院后患者的自我管理能力；患者术后需服用华法林钠片至少12月，向每例患者发放华法林服用的宣教单，邀请患者及家属共同学习宣教单内容，护士陪同患者逐句学习并及时答疑，尤其强调患者每日需观察皮肤黏膜有无出血情况及大小便颜色等；强调出院后1月内每周检验凝血功能1次，之后可每隔1个月检验1次，酌情递减至每2~3个月检验1次，并根据检验结果咨询心内科医生调整药物，维持国际标准化比值(INR)在2~3之间[9]；出院时，护士为患者制作随访日历，注明具体随访时间窗以及复查项目、检查注意事项等，并备注心内科随访专用电话，如有不适及时联系。

3小结

经皮左心室室壁瘤PARACHUTE封堵术，在国内仍属于新技术，但治疗效果较好。护理重点为术前做好心理疏导，增强患者战胜疾病信心，积极治疗基础疾病，改善心肾功能，以最佳心身状态接受手术治疗；术后严密监测生命体征、实验室指标等，做好抗血小板抗凝治疗护理、水化治疗护理，预防和积极处理突发病情，消除或减轻并发症的危害。整个治疗康复过程中持续做好健康宣教，提高患者自我管理能力，提高治疗效果。

参考文献：

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中图分类号：R473.6

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)01-0036-03

收稿日期：2015-09-30

作者简介：李程(1985-)，女，本科，主管护师.