谢茂云，黄耀，张卫星，魏扬辉

(广东医学院附属深圳福田区人民医院肝胆甲乳外科，深圳 福田 518033)

胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺乳头状癌24例

谢茂云，黄耀，张卫星，魏扬辉

(广东医学院附属深圳福田区人民医院肝胆甲乳外科，深圳 福田 518033)

目的 总结胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺微小乳头状癌的手术经验并评估疗效。方法回顾性分析2011年6月至2014年5月期间在我院肝胆甲乳外科行胸乳入路腔镜下甲状腺乳头状癌手术的24例患者的临床资料。结果全部24例患者均在腔镜下成功实施甲状腺乳头状癌根治手术，8例行患侧腺叶全切，10例行患侧腺叶全切加峡部及对侧腺叶大部分切除，6例行甲状腺全切除术，7例术中清扫中央区淋巴结。术后短暂性声音嘶哑2例，低钙血症2例，吞咽疼痛3例，胸前皮肤红肿、淤斑1例，颈部术口区积液1例。术后病理诊断均证实为甲状腺乳头状癌，中位随访时间24个月，平均6～42个月，无复发病例，全部患者对美容效果满意。结论乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌具有切口小、恢复快、美容效果好等优点，是一种兼顾安全可行及外观美容的方法。

甲状腺乳头状癌；甲状腺切除术；内窥镜

近来年，随着人民生活水平提高，得益于甲状腺B超常规检查的逐渐普及，甲状腺肿瘤的发现率逐年升高。外科传统手术是甲状腺肿瘤的主要治疗措施，随着近年来腔镜甲状腺切除微创手术的开展，不少报道腔镜技术用于甲状腺良性肿瘤切除取得良好效果，具有颈部无瘢痕、创伤小、出血少、恢复快，住院时间短等优点[1-3]。但腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺恶性肿瘤鲜有报道，我院2011年6月至2014年5月成功施行经乳晕入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌24例，取得满意效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2011年6月至2014年5月经胸乳入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺头状癌24例，男性3例，女性21例，年龄21～56岁，平均35.4岁，其中45岁以下18例；单侧病变20例，双侧病变4例。术后石蜡病理均证实为甲状腺乳头状癌，均为首次手术治疗，且均无颈部放射线接触史。

1.2 经胸乳入路腔镜甲状腺切除术治疗甲状腺乳头状癌的适应证 (1)甲状腺肿物直径小于4 cm；(2)术前未发现明确淋巴结转移；(3)无颈部手术史；(4)无凝血机能障碍。

1.3 治疗方法 术前常规检测甲状腺功能及血清甲状腺自身球蛋白，行甲状腺B超，甲状腺CT平扫+增强，耳鼻喉科会诊检查声带功能。患者均采用明视经口气管插管全麻，取仰卧位，颈部处于稍过伸位置，肩下垫高，调整头高足低位。患者均采用胸乳入路：选取胸骨正中乳头水平做15 mm横行切口，分离至深筋膜的浅层，以肾上腺素生理盐水按1:500配制的“膨胀液”和分离棒建立皮下隧道，置入10 mm套管和10 mm 30℃腔镜，以CO26 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)压力维持空间，然后在左右乳晕上缘各切一10 mm、5 mm的切口，置入套管，放入超声刀和无损伤抓钳，进行分离。甲状腺病变的处理：以电钩及超声刀将肿物完整切除，常规术中送冰冻病理；采用甲状腺腺叶切除或甲状腺次全切除或甲状腺全切除术。不做常规预防性淋巴结清扫，如术中探查发现肿大淋巴结者，做中央区功能性清扫(图1)。

1.4 标本的取出 术前怀疑为恶性病例者或肿物较大者采用取物袋方法将标本取出，肿物较小者则用持物钳直接自套管内取出。术野彻底止血，冲洗后数针缝合颈前肌群。甲状腺残窝内置引流管。

图1 腔镜术中清扫中央区淋巴结

2 结 果

2.1 手术实施及临床病理分期情况 全部24例患者均在腔镜下成功实施甲状腺乳头状癌根治手术，8例行患侧腺叶全切，10例行患侧腺叶全切加峡部及对侧腺叶大部分切除，6例行甲状腺全切除术，7例术中清扫中央区淋巴结。肿瘤瘤体直径最大4.0 cm，最小0.3 cm，平均(1.7±0.9)cm。手术时间50～235 min，平均(142.1±63.1)min，出血量15～70 ml，平均(26.2±10.1)ml，术后住院时间5～13 d，平均8.1 d，清扫淋巴结2～7枚，平均3.5枚。术中冰冻病理均为恶性肿瘤，术后石蜡病理报告显示均为乳头状癌，淋巴结转移阳性4例，转移数分别为1/2，3/3，3/6，4/7。pTNM分期中T1期16例，T2期8例，肿瘤均位于甲状腺腺体内，无周围组织侵袭病例，无侧颈区或锁骨上转移，无远处转移病例。病理分期Ⅰ期17例，Ⅱ期6例，Ⅲ期1例。

2.2 术后并发症及处理 术后一过性声音嘶哑2例，1例术后2周恢复，1例术后1个半月恢复；一过性低钙血症2例，经补钙治疗后均2周内恢复；吞咽疼痛3例，均术后1周内恢复；胸前皮肤红肿、淤斑1例，术后10 d恢复；颈部术口区积液1次，经穿刺抽液术后5 d恢复。

2.3 术后治疗及随访 24例患者术后均服用左甲状腺素钠片，2例做了131I内放射治疗，术后均接受了定期的门诊复查随访，术后随访6～42个月，中位随访时间24个月。全部患者术后血清甲状腺素水平均可维持于正常范围内，促甲状腺素释放激素(TSH)正常或轻度降低，甲状腺球蛋白抗体阴性；颈部超声检查均未发现患侧残余腺体，无残余病变，无残留腺体内的复发或新发病灶，无穿刺部位和隧道部位的复发病例；无颈部淋巴结肿大。

3 讨 论

3.1 腔镜技术在甲状腺手术方面的应用具有一定优势 随着人民生活水平的提高，患者在治病的同时对外表美观的要求也逐渐提高，传统甲状腺手术颈前留下一大小不等的永久手术瘢痕，而腔镜甲状腺手术颈部无术口疤痕越来越受患者欢迎。近年来，腔镜借助于摄像系统放大作用得到清晰的手术图像，超声刀良好切割止血效果促成了腔镜甲状腺手术路径的迅速发展，手术人路文献报道较多，如胸骨切迹上、锁骨下、腋窝、胸乳入路等[4-5]。经胸前壁乳晕入路在我科开展最早，完成例数最多，患者取仰卧位，操作方便、空间大，对甲状腺双侧病变者首选，美容效果较好，患者满意度高。腔镜技术应用于甲状腺恶性肿瘤报道相对少，国外研究证明利用腔镜辅助技术可较容易地完成低危甲状腺癌的切除，术后效果与开放手术相似[6]。本组病例均在腔镜下成功实施甲状腺甲状腺乳头状癌根治手术，术后短暂性声音嘶哑2例，低钙血症2例，吞咽疼痛3例，胸前皮肤红肿、淤斑1例，颈部术口区积液1例，未出现术中大出血中转开放手术的情况。个人体会，超声刀使用操作仔细轻柔，视野显露清楚，血管处停留烧灼时间相对长些，可避免或减少出血，本组出现短暂性声音嘶哑2例，考虑超声刀直接接触神经或距神经过近，热损伤所致，故需正确使用超声刀，避免超声刀直接接触神经或距神经过近，防止热损伤；术后全部患者对美容效果满意。

3.2 合理手术切除范围对甲状腺乳头状癌治疗效果至关重要 甲状腺癌的手术切除范围在国内外同行中一直以来都存在着争议，传统上认为分化型甲状腺癌应该采取甲状腺全切除或次全切除术，目前较为公认的最低的切除范围是患侧腺叶全切除[7]。关于淋巴结清扫也一直存在着争议，Noguchi等[8]对甲状腺癌预后因素的总结认为高危因素包括年龄＞45岁，男性患者，肿瘤＞2 cm，病变侵犯腺体外组织，淋巴结转移。并认为肿瘤直径在1.5 cm以上应常规考虑改良性清扫。但目前也有一些观点是对于局限于一侧腺体内的较小分化型甲状腺癌患者可采用中央区淋巴结清扫或行颈部淋巴结功能性清扫。本组严格把握手术的适应证，笔者认为对于采用腔镜下甲状腺乳头状癌手术治疗应以如下方式进行：如病变肿物直径＜4 cm，且局限于一叶腺体内，无腺体外侵犯，无明显淋巴结转移证据的可仅行患侧腺叶全切除术；如为双侧病变，或病变位于峡部，无明显淋巴结转移证据的行甲状腺次全切除术或甲状腺全切除术；如术前影像学提示颈部淋巴结肿大以及术中探查发现肿大淋巴结时，行中央区淋巴结清扫。不做常规淋巴结清扫，也不做预防性清扫。随访至今，未发现甲状腺球蛋白升高或肿瘤复发迹象，当然其远期疗效尚需进一步观察。

3.3 腔镜甲状腺切除治疗甲状腺癌的问题及解决办法 目前腔镜甲状腺切除术发展迅速，但主要应用于甲状腺良性肿瘤，而应用于甲状腺癌的报道较少，主要存在着一些问题，如缺乏手对甲状腺的直接触摸；甲状腺癌病变切除的彻底性难以保证；术中喉返神经、甲状旁腺损伤风险令经验不丰富的术者顾虑重重；颈部淋巴结是否转移一般依靠术前颈部B超或CT初步判断，缺乏术中手对颈部淋巴结的触摸探查；腔镜下颈部淋巴结清扫的难度大，无法保证清扫的彻底性；除中央区淋巴结清扫相对容易操作外，其他各区淋巴结清扫难度大；此外，必须有昂贵的超声刀设备及部分患者需要中转手术等问题，费用相对高昂，适用于经济条件较好有较高颈部美观要求的患者，故目前腔镜技术应用于甲状腺癌切除的推广应用受限制，需严格术前筛查及把握指征，逐步开展。但无可否认相信随着腔镜技术设备的发展和改善，人们生活水平的提高，医生的手术技术水平的提高，这些问题逐步会得到解决。

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Clinical effect of endoscopic thyroidectomy via the areola of breast approach in the treatment of 24 cases of thyroid papillary cancer.

XIE Mao-yun,HUANG Yao,ZHANG Wei-xing,WEI Yang-hui.Department of General Surgery, Shenzhen Futitan People's Hospital Affiliated to Guangdong Medical University,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

Objective To summarize the experience of totally endoscopic thyroidectomy(TET)in treating thyroid papillary cancer and to evaluate its feasibility and the therapeutic result.MethodsThe clinical data of 24 cases of thyroid papillary cancer treated with TET via the areola of breast approach from June 2011 to May 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.ResultsTET procedures were successfully performed in all 24 cases.Postoperative pathology confirmed that 24 cases were of papillary cancer.Lobectomy and subtotal thyroidectomy were performed in 8 and 10 cases,respectively,and total thyroidectomy was performed in 6 cases.In 7 cases,additional lymph node dissection was performed.After treatment,there were 2 cases of transient hoarseness,2 cases of hypocalcemia,3 cases of swallowing pain,1 case of breast skin redness,swelling and ecchymosis,and 1 case of subcutaneous hydorps.All the cases were followed up for 6～42 months,with a median of 24 months.No recurrence was found during this period.And patients were all satisfied with the cosmetic effect.ConclusionTotally endoscopic thyroidectomy(TET)via the areola of breast approach have a small incision,quick recovery,good cosmetic therapy for thyroid papillary cancer.

Thyroid papillary cancer;Thyroidectomy;Endoscopic

R736.1

A

1003—6350（2016）06—0917—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.020

2015-08-30)

谢茂云。E-mail：sz6619@126.com