付熠，王蔚浩，邵超华，杨帆，邓乐华

(东莞市常平医院心内科1、重症医学科2，广东 东莞 523573)

替格瑞洛对非ST段抬高急性冠脉综合征患者预后及血小板聚集率的影响

付熠1，王蔚浩1，邵超华2，杨帆1，邓乐华1

(东莞市常平医院心内科1、重症医学科2，广东 东莞 523573)

目的 探讨替格瑞洛对非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者预后及血小板聚集率的影响。方法选择2013年6月至2014年12月在东莞市常平医院心内科住院的NSTE-ACS患者170例，将其按照随机数表法随机分为氯吡格雷组(85例，氯吡格雷+阿司匹林)和替格瑞洛组(85例，替格瑞洛+阿司匹林)，连续治疗24周。在治疗前及治疗后1周用比浊法测定两组患者的血小板聚集率。随访24周，观察两组患者的心血管事件发生率及出血事件发生率。结果治疗1周后，氯吡格雷组与替格瑞洛组患者的血小板聚集率分别为(54.8±5.2)%与(47.6±4.9)%，两组患者的血小板聚集率与治疗前[(60.4±5.8)%、(62.1±6.5)%]比较显著降低(P＜0.05)，且替普瑞洛组的血小板聚集率下降幅度明显大于氯吡格雷组，差异均有统计学意义(P＜0.05；随访24周期间，氯吡格雷组与替格瑞洛组心血管事件发生率分别为27.1%(23/85)与12.9%(11/85)，差异有统计学意义(P＜0.05)。氯吡格雷出血事件发生率为3.53%(3/85)，替格瑞洛组为5.88%(5/85)，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论替格瑞洛可以明显降低血小板聚集率，具有比氯吡格雷更强的抗血小板聚集作用，能够降低NSTE-ACS患者心血管事件发生率，且出血并发症无明显增加。

替格瑞洛；非ST段抬高急性冠脉综合征；血小板聚集率；预后；影响

非ST段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)包括不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高型心肌梗死，是常见的心血管危重疾病之一。其病理基础是冠状动脉粥样斑块破裂引起血小板活化、聚集，从而导致血栓形成，因此抗血小板治疗是NSTE-ACS的治疗基石。阿司匹林加氯吡格雷已成为NSTE-ACS患者的标准抗血小板治疗方案[1]，然而由于氯吡格雷抗血小板作用的个体差异性，部分患者在使用标准抗血小板治疗方案后并未减少心血管缺血事件的发生。有学者认为这可能与氯吡格雷抵抗有关，但目前仍没有有效的治疗办法。替格瑞洛是一种新型的抗血小板药物，与血小板P2Y12受体为可逆性结合，无需经肝脏代谢，具有比氯吡格雷更快、更强、更稳定的抗血小板聚集作用[2]。本研究旨在探讨替格瑞洛对NSTE-ACS患者预后及血小板聚集率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年6月至2014年12月在东莞市常平医院心内科住院的NSTE-ACS患者170例，根据2012年中华医学会颁布的《非ST段抬高急性冠脉综合征诊断与治疗指南》进行标准化诊断。在患者及其家属签署知情同意书后，将患者按照随机数表法随机分为氯吡格雷组和替格瑞洛组。氯吡格雷组85例，其中男性47例，女性38例，先给予负荷量氯吡格雷300 mg与阿司匹林300 mg口服，次日开始予阿司匹林100 mg，1次/d与氯吡格雷75 mg，1次/d的维持治疗；替格瑞洛组85例，其中男性45例，女性40例，给予负荷量替格瑞洛180 mg与阿司匹林300 mg口服，次日开始予阿司匹林100 mg，1次/d与替格瑞洛90 mg，2次/d的维持治疗。除以上治疗外，两组患者均予β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、低分子肝素、硝酸酯类、他汀类药物等治疗，连续治疗24周。排除标准：急性ST段抬高型心肌梗死、凝血功能障碍、急慢性肝肾功能衰竭、活动性出血、血液系统疾病、脑出血、恶性肿瘤、哮喘等。两组患者在年龄、性别、血脂、吸烟、病程、血压、血糖等方面差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集率的测定 患者空腹抽取静脉血，用枸椽酸钠抗凝，以ADP 5 μmol/L为诱导剂，使用比浊法分别在治疗前及治疗后1周测定ADP诱导的血小板聚集率。

1.2.2 观察主要不良心血管事件发生率和出血事件发生率 随访24周期间，观察两组患者的主要不良心血管事件(再发心绞痛、非致死性急性心肌梗死、心源性死亡)发生率和出血事件的发生率。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件包对所得数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间、组内比较均采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的血小板聚集率和血小板计数比较 两组间、组内治疗前后血小板计数比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者治疗1周后的血小板聚集率与治疗前比较显著降低，替普瑞洛组的血小板聚集率下降幅度明显大于氯吡格雷组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的血小板聚集率和血小板计数比较(±s)

表1 两组患者的血小板聚集率和血小板计数比较(±s)

注：与治疗前比较，aP＜0.05；与氯吡格雷组治疗后比较，bP＜0.05。

组别 时间 血小板聚集率(%)血小板计数氯吡格雷组(n=85)替格瑞洛组(n=85)治疗前治疗后治疗前治疗后60.4±5.8 54.8±5.2a62.1±6.5 47.6±4.9ab217.1±50.3 209.5±48.9 205.8±54.2 192.4±51.7

2.2 两组患者的心血管事件发生率比较 在24周随访期间内，替格瑞洛组心血管事件发生率为12.9%，而氯吡格雷组心血管事件发生率为27.1%，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.294，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的心血管事件发生率比较[例（%）]

2.3 两组患者的出血事件比较 在24周的随访期间内，氯吡格雷组发生1例痰中带血，2例牙龈出血，出血事件发生率为3.53%，替格瑞洛组发生2例肉眼血尿，3例痰中带血，出血事件发生率为5.88%。未出现严重出血，均顺利完成治疗。两组患者出血事件发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.525，P＞0.05)。

3 讨 论

抗血小板治疗是NSTE-ACS预防和治疗的中心环节。氯吡格雷是临床上最常用的噻吩并吡啶类抗血小板药物，是一种无活性的前体型药物，其抗血小板活性需经过肝脏细胞色素P450同工酶的生物转化作用，能选择性抑制ADP与其血小板P2Y12受体结合，不可逆地与P2Y12受体结合，可对血小板产生不可逆的抑制作用[3]。氯吡格雷具有起效慢、因基因多态性不同患者治疗效果差异大、药物间相互作用难以预测、对血小板的不可逆作用致出血风险增加等缺点[4]。患者常因对氯吡格雷耐受而不得不加大用药剂量，与此相关的出血事件的发生率也相应增高[5]。因此，寻找更为有效、安全的抗血小板药物十分必要。

替格瑞洛是一种环戊基三唑嘧啶类新型抗血小板药物。与氯吡格雷比较，一方面，替格瑞洛是活性形态，无需经过肝脏代谢可直接起效；另一方面，替格瑞洛可逆地与P2Y12受体结合，能可逆地抑制血小板聚集，停药后可以更快失去作用，恢复循环中的血小板功能，从而减少出血风险[6]。因此，替格瑞洛具有起效迅速、作用强、不同患者治疗效果差异小、停药后血小板功能恢复迅速等优点。2012年美国心脏病学会基金会和美国心脏协会不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死治疗指南推荐替格瑞洛可作为氯吡格雷的替代药物(推荐级别Ib)[7]。国外为期1年的PLATO临床研究证实，替格瑞洛的血小板抑制率、起效速度和药效持续时间均明显优于氯吡格雷[8]。李旭东等[9]研究表明替格瑞洛应用于氯吡格雷弱代谢患者中起效迅速，抗血小板效果良好。本研究结果显示，两组患者治疗1周后的血小板聚集率与治疗前比较显著降低，且替格瑞洛组的血小板聚集率下降幅度显著大于氯吡格雷组。这说明替格瑞洛可以明显降低血小板聚集率，具有抗血小板聚集的作用，且比氯吡格雷更强效。其机制可能是替格瑞洛能够可逆地结合到ADP受体P2Y12上，阻断ADP信号传导和血小板活化，锁定P2Y12受体在非活化状态，从而起到抑制血小板的聚集作用。

PLATO研究发现替格瑞洛是第一个证实可以显著降低ACS患者心血管死亡和总病死率的药物[10]。本研究结果显示与氯吡格雷组比较，替格瑞洛组心血管事件发生率更低，差异有统计学意义。这表明替格瑞洛在降低心血管事件发生率方面要优于氯吡格雷，提示NSTE-ACS患者应尽早使用替格瑞洛以减少心血管不良事件的发生。出血是抗血小板治疗的主要并发症之一，替格瑞洛具有更强的抗血小板作用，是否会导致出血增加呢？刘大一等[11]研究显示替格瑞洛在中高危老年NSTE-ACS患者中，与氯吡格雷有相似的安全性和耐受性，两者出血发生率比较差异无统计学意义。本研究在24周的随访期间内，氯吡格雷组与替格瑞洛组出血事件发生率分别为3.53%与5.88%，两组患者出血事件发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，替格瑞洛能够明显降低血小板聚集率，具有比氯吡格雷更强的抗血小板聚集作用，且出血并发症无明显增加，可以改善NSTE-ACS患者的预后，降低NSTE-ACS的病死率和死亡率，为NSTE-ACS患者提供更好的选择。

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Effects of ticagrelor on prognosis and platelet aggregation ratio in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome.

FU Yi1,WANG Wei-hao1,SHAO Chao-hua2,YANG Fan1,DENG Le-hua1.Department of Cardiology1, Department of Critical Care Medicine2,Changping Hospital of Dongguan,Dongguan 523573,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of ticagrelor on prognosis and platelet aggregation ratio in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome(NSTE-ACS).MethodsA total of 170 patients with NSTE-ACS in the Department of Cardiology,Changping Hospital of Dongguan from June 2013 to December 2014 were randomly divided into clopidogrel group(85 cases,treated with clopidogrel and aspirin)and ticagrelor group(85 cases,ticagrelor and aspirin)for continuous treatment of twenty-four weeks.Platelet aggregation ratio was determined by turbidimetry for both groups before treatment and one week after treatment.The patients were followed up for twenty-four weeks. The incidence of cardiovascular events and bleeding events were observed in both groups of patients.ResultsOne week after treatment,platelet aggregation ratio were(54.8±5.2)%in clopidogrel group and(47.6±4.9)%in ticagrelor group,which were both significantly lower than those before treatment[(60.4±5.8)%,(62.1±6.5)%,P＜0.05].The reduction of platelet aggregation ratio were significantly greater in ticagrelor group than that in clopidogrel group,and the dif-ference was statistically significant(P＜0.05).During the follow-up of twenty-four weeks,the incidence of cardiovascular events were 27.1%(23/85)in clopidogrel group and 12.9%(11/85)in ticagrelor group,with statistically significant difference(P＜0.05).The incidence of bleeding was 3.53%(3/85)in clopidogrel group and 5.88%(5/85)in ticagrelor group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionTicagrelor can significantly decrease the platelet aggregation ratio.The effect of ticagrelor on anti-platelet aggregation is stronger than clopidogrel.Ticagrelor can reduce the incidence of cardiovascular events in patients with NSTE-ACS,and do not increase bleeding.

Ticagrelor;Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome;Platelet aggregation ratio;Prognosis;Effect

R543.3

A

1003—6350（2016）06—0906—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.016

2015-09-10)

付熠。E-mail：563672674@qq.com