甘雨，于新发，周成宇，罗美华，黄维，吕伟标，董嘉尧，林欣琪，陈思东

(1.广东药学院，广东 广州 510310；2.佛山市顺德区第一人民医院，广东 佛山 528300；3.南方医科大学，广东 广州 510515)

甲胎蛋白在原发性肝癌的诊断和预后判断中的临床价值

甘雨1，于新发2，周成宇2，罗美华2，黄维2，吕伟标2，董嘉尧3，林欣琪1，陈思东1

(1.广东药学院，广东 广州 510310；2.佛山市顺德区第一人民医院，广东 佛山 528300；3.南方医科大学，广东 广州 510515)

目的 探讨癌组织和血清中的甲胎蛋白(AFP)水平与原发性肝癌(PHC)的临床特点和预后关系，为临床诊治提供依据。方法选取2004年11月至2014年6月期间顺德人民医院收治的均经组织学病理证实为新发PHC患者62例，分别应用免疫组化S-P法和化学发光免疫分析法检测所有患者的AFP，分析不同AFP水平患者的临床特点和生存时间的差异。结果PHC患者中，肝癌组织中AFP的表达程度与血清中AFP的浓度之间呈正相关的(χ2=22.71，P＜0.001，r=0.488)；PHC患者血清中AFP浓度高低与肿瘤大小有关(χ2=7.83，P=0.025)；组织中AFP表达程度与有无HBV感染有关(χ2=4.08，P=0.043)；PHC组织中AFP阳性组生存时间长于阴性组(39.0个月vs 24.9个月)，差异无统计学意义(χ2=1.90，P＞0.05)。结论血清中甲胎蛋白的浓度与原发性肝癌肿瘤大小有关；HBV感染影响肝癌患者甲胎蛋白的表达量，定期监测甲胎蛋白浓度变化，有助于早期肝癌的发现。肝癌组织中AFP阳性患者生存期高于阴性，但差异无统计学意义，今后可加大样本量进行进一步的探讨。

原发性肝癌；甲胎蛋白；临床特点；预后

我国是原发性肝癌(Primary hepatic carcinoma，PHC)的高发地区，肝癌的死亡人数占世界的一半以上。我国肝癌的发病率位列恶性肿瘤疾病谱的第四，病死率位列恶性肿瘤死因谱的第二[1]，且呈持续上升趋势。肝癌起病隐匿，发展迅速，大部分患者被发现时已是晚期，无法实施根治性手术，预后差。即使是部分中晚期患者实施了根治术，复发率也较高。因此，肝癌的早发现和早治疗，对降低肝癌的病死率，延长患者的生存期至关重要。

甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)是用于诊断PHC最主要的特异性标志物[2]，临床上也常使用AFP作为PHC患者治疗效果的监测指标。但40%早期肝癌患者AFP往往正常[3]，甚至有些患者从发病到死亡AFP一直持续阴性，使肝癌患者得不到早期诊断和救治。目前影响AFP升高的因素尚不明确，对肝癌组织和血清中的AFP关系的研究也相对较少。AFP与PHC预后的关系，国内外报道也不一致。本研究在我国肝癌四大高发区之一(广东省佛山市顺德区)，对原发性肝癌患者组织中AFP的表达与血清中的浓度之间的关系进行探讨，分析其与临床特点、预后的关系，以期提高PHC患者的诊断率，延长生存期，同时为肝癌患者治疗提供可用的评估预后的标志物和监测物。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年11月至2014年6月期间顺德人民医院收治的PHC患者62例，所有患者均经组织学病理证实，且入院前均未行全身或者局部放化疗和手术治疗，均为顺德当地居民。其中，男性54例，年龄28～80岁，平均年龄54.54岁(标准差SD= 13.61)；女性8例，年龄31～60岁，平均(45.75±12.00)岁。62例中行手术治疗者47例。对纳入的62例病例均进行电话随访，从入院时间开始计算，每半年随访一次，终点为死亡日期或末次随访时间，末次随访时间为2014年11月30日。生存时间为确诊肝癌起至死亡或末次随访时间。其中，失访4例。

1.2 方法 应用免疫组化S-P法检测肝癌组织中AFP表达，实验步骤按照说明书进行；采用化学发光免疫分析法检测血清AFP水平。

1.3 结果判定 AFP浓度均为首次确诊肝癌时检测的浓度，将AFP的浓度分为阴性组(＜20 μg/L)和阳性组，阳性组分为20～400 μg/L和＞400 μg/L两组。测定正常值为AFP＜20 μg/L，＞20 μg/L为升高。AFP在肝癌组织中的表达结果由2位病理科医生共同判定，以细胞质或细胞膜出现棕黄色颗粒为阳性。

1.4 统计学方法 应用SPSSV20.0统计软件进行数据分析。血清中AFP的浓度与组织中AFP表达的关系采用Spearman相关；临床特点各组资料率的比较采用χ2或Fisher概率法；组织和血清中AFP各组应用Kaplan-Meier方法计算总的1、3、5年生存率，并绘制生存曲线，对其生存分布采用Log-Rank方法检验。所有统计学检验均为双侧概率检验，检验水准为0.05。

2 结 果

2.1 PHC患者血清中AFP浓度与肝癌组织中表达的关系 在PHC患者中，肝癌组织中AFP的表达程度与血清中AFP的浓度之间呈正相关(χ2=22.71，P＜0.001，r=0.488)，见表1。

表1 血清中AFP的浓度与肝癌组织中AFP表达的关系[例(%)]

2.2 PHC组织和血清中AFP临床特点的关系 在62例肝癌患者中，血清中AFP浓度＜20 μg/L者33例(53.2%)，20～40 μg/L者16例(25.8%)，＞400 μg/L者13例(20.9%)。血清中AFP浓度高低与肿瘤大小之间存在相关性(χ2=7.83，P=0.025)；但与HBV感染史、肝硬化史、是否侵犯门静脉、有无淋巴结转移和远处转移无关。肝癌组织中AFP表达呈阴性者43例(69.4%)，阳性者19例(30.6%)。组织的AFP表达仅与有无HBV感染有关(χ2=4.08，P=0.043)，见表2。

2.3 PHC患者AFP血清浓度、组织表达程度与预后的关系 62例肝癌组织中AFP阳性者的中位生存期为39.0个月，高于AFP阴性者的中位生存期(24.9个月)，但两组生存时间差异无统计学意义(P＞0.05)。不同血清AFP浓度的患者之间生存时间比较差异也无统计学意义(P＞0.05)，见表3和图1。

表2 PHC组织和血清中的AFP临床特点的关系[例(%)]

表3 肝癌组织中AFP表达程度、血清中浓度和生存期的关系

图1 PHC患者组织中AFP表达程度与生存期的关系

3 讨 论

正常情况下，成人血清中仅有微量的甲胎蛋白。当发生原发性肝癌时，AFP基因被重新激活而表达AFP，使得血清中AFP浓度升高，其诊断作用已被肯定并长期应用于临床。目前虽然开发了许多肝癌的血清学标志物，但仍局限于某些实验室中应用并未大规模用于普查之中，AFP依然是诊断原发性肝癌应用最广泛的血清标志物。本文研究结果显示：AFP在原发性肝癌患者血清和组织中的关系是呈正相关(r= 0.488，P＜0.05)。血清中AFP浓度的高低与肿瘤直径大小有关。在原发性肝癌早期，特别是肿瘤直径≤3 cm时，血清中AFP水平往往为阴性，利用AFP可能无法有效发现直径较小的肝癌[4]，而不利于肝癌患者的早期检出、救治和预后。本文中肝癌患者血清中AFP的阳性率为46.8%，低于文献70%的报导，也可能与纳入的部分患者肿瘤直径较小有关。同时，AFP浓度升高可伴随着肿瘤体积的增大和临床病程的演进。吴孟超等[5]对1 000例肝细胞癌的临床病理研究发现，≤3 cm以下肝癌患者的5年术后生存率可以达到82.4%，而肝癌总体5年生存率仅为27.5%。相对于AFP阳性患者来说，AFP阴性的临床症状也较轻，更容易造成漏诊[6]。因此，为了早期发现肝癌、降低病死率，在临床需要联合多个血清学标志物或来检测PHC[7]。

对肝癌组织中AFP的表达与HBV感染间的关系国内外研究报道较少。本研究结果表明AFP在肝癌组织中的表达与HBV感染有关。HBV可能通过某种途径促进AFP在肝癌组织的表达，其原因可能与HBx基因变异和HBV基因与宿主肝细胞DNA整合有关。变异的HBx基因与p53结合，影响p53对细胞周期的控制作用，导致肝细胞过度增殖，促使AFP合成增加[8]；随着肝细胞反复变性坏死及增生后，病变肝组织中的错误复制的概率明显增高进而导致基因突变的几率大增，最终导致癌基因及相关生长因子激活概率升高从而诱发肝癌。在HBV相关的PHC中，AFP可先于PHC的发生而表达。在我国HBV已被证实是原发性肝癌发生的最主要的危险因素[9]。国内一项报道显示对AFP阳性的PHC患者来说，HBV的感染率可达到98.57%[10]。因此，针对HBV感染者来说，定期监测AFP的浓度变化有利于肝癌的早期发现。

一项对108例进行肝癌手术治疗的患者研究发现，组织中AFP表达高者预后好，生存时间较长[11]。一方面可能是由于AFP高表达者在术后随访时血液中AFP再次显著增高，并往往先于影像学发现肝癌复发，而利于早期检出和治疗；另一方面可能与AFP在组织中的表达程度与细胞分化程度有关Ⅳ级肝癌细胞分化极差，已经失去了合成AFP的能力，预后差。另有研究指出AFP阴性表达者预后好，生存时间较长[12-13]。其原因可能是由于AFP在PHC的发生、发展过程中起到了一定的生物学作用。相关研究表明AFP与免疫功能抑制有关，AFP可作用于免疫系统协助肿瘤逃逸免疫攻击和促进肝癌细胞的生长[14]。王兴旺等[15]指出AFP基因的异常高表达可能是维持肝癌细胞恶性生长的分子基础。AFP在肝癌的生物学进程中可能具有促进侵袭、转移和增殖的作用[16-19]，AFP可通过多个环节影响PHC的预后。本文中，组织AFP阳性患者生存期高于阴性者，但差异没有统计学意义，可能与纳入的样本量较少有关，今后可加大样本量进行进一步的研究。

综上所述，对PHC的早期发现应联合多个肿瘤标记物和影像学进行检测，以防发生漏诊。针对HBV感染者来说，应密切关注AFP浓度的变化以早期发现肝癌，增加生存时间。AFP在肝癌的发展、发展进程中扮演着一个复杂的角色，对AFP在原发性肝癌中所起的作用还需要进行更加深入的探讨。

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Application of alpha-fetoprotein in the diagnosis of primary hepatic carcinoma and prediction of the patients'prognosis.

GAN Yu1,YU Xin-fa2,ZHOU Cheng-yu2,LUO Mei-hua2,HUANG Wei2,LV Wei-biao2,DONG Jia-yao3,LIN Xin-qi1,CHENG Si-dong1.1.Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510310,Guangdong, CHINA;2.The First People's of Shunde District of Foshan,Foshan 528300,Guangdong,CHINA;3.Southern Medical University,Guangzhou 510515,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the relationship between the clinical characteristics and prognosis of primary hepatic carcinoma(PHC)and alpha-fetoprotein(AFP)in cancer tissue and serum.MethodsAtotal of 62 patients diagnosed as PHC in the First People′s of Shunde District of Foshan from November 2004 to June 2014 was enrolled.AFP in the cancer tissue and serum were detected by immunohistochemically and chemoluminescence immunoassay,respectively. The clinical characteristics and survival time in patients with different levels of AFP were analyzed.ResultsIn patientswith PHC,the expression level of AFP in cancer tissue was positively correlated serum AFP level(χ2=22.71，P＜0.001，r= 0.488),and the serum AFP level was significantly associated with the tumor size(χ2=7.83,P=0.025).The tissue AFP expression was correlated to the status of HBV infection(χ2=4.08,P=0.043).The survival time of the patients with positive AFP was longer than that of the AFP-negative patients(39.0 months vs 24.9 months),but without significant difference(χ2=1.90,P＞0.05).ConclusionIn patients of PHC,the serum AFP level is significantly associated with the tumor size,and HBV infection influences the expression of AFP.Regular monitoring of the AFP changes could help detect primary hepatic carcinoma early.The survival time is longer in AFP-positive patients than AFP-negative patients,but with no statistically significant difference.

Primary hepatic carcinoma(PHC);Alpha-fetoprotein(AFP);Clinical characteristic;Prognosis

R735.7

A

1003—6350（2016）06—0891—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.011

2015-08-30)

陈思东。E-mail:chensidong1@126.com