郭家良，马　成(综述)，侯志勇，张英泽(审校)

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)



后踝骨折的分型以及研究进展

郭家良，马成(综述)，侯志勇，张英泽*(审校)

(河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力学重点实验室，河北 石家庄 050051)

骨折；踝；综述文献doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.032

后踝骨折是指涉及胫骨后唇的骨折,为关节内骨折,单纯发生少见,占踝关节骨折的7%～44%，占全身骨折的4%[1]。后踝骨折可以单独出现或与内外踝骨折同时出现。胫骨远端后环骨折是困扰骨科医师的常见骨折。治疗失败的患者，可能会导致畸形愈合，需要手术干预甚至截骨[2]。现就后踝骨折的损伤、分型、影像学研究以及治疗综述如下。

1　损伤机制及分型方法

大部分后踝骨折发生在旋后外旋型、旋前外旋型骨折中，以前者最为常见。首先要明确其受伤机制：①轴向应力、足跖屈位使得距骨直接撞击后踝发生骨折；②轴向应力、距骨外旋位时，距下运动导致运动轴发生倾斜，距骨出现翻转、外旋，导致腓骨骨折，距骨进一步外旋，导致后踝骨折；③胫腓骨下段螺旋形骨折的旋转暴力延伸致后踝骨折。

最为普遍的一种分类方法是将后踝骨折分为骨折块<5%，骨折块5%～25%，骨折块>25%。该种分型方法从生物力学角度出发，特别强调了骨折块大小对关节稳定性的影响。目前较为常用的后踝分型方式为：Ⅰ型后外侧斜行骨折，该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块；Ⅱ型横行累及内踝的骨折；Ⅲ型小的扇贝形骨折。上述骨折分类尽管详尽，但是并不能应用于临床治疗决策中[3]。Mangnus等[4]对45例踝关节骨折的患者进行三维CT扫描，认为Ⅲ型和Ⅰ型骨折有着同样的后外侧骨折线，可以分为一类，Ⅱ型后内侧骨折确定为一个独立的类型，故将其分为后外侧型和后内侧型，更加符合临床。

吴昊天等[5]根据踝关节损伤机制将后踝骨折分为A 型后踝骨折线与胫骨骨折线不连续型、B 型后踝骨折线与胫骨骨折线连续型、C 型后踝骨折线与胫骨骨折线不连续型。

Bartoníĉek等[6]对137例患者进行详细CT扫描并重建，提出了根据后踝解剖的4类骨折分型。后踝由内到外的结构分别为后丘、踝沟、后环、胫骨后结节以及腓切迹，根据该解剖进行分型：①腓切迹外骨折；②后外侧骨折块累及腓切迹；③后内侧两部分骨折累及内踝；④后外侧大的三角形骨折。

2　生物力学及影像学研究

2.1生物力学后踝由皮质骨、松质骨及关节软骨构成，可以增大胫距关节接触面积，降低胫距关节单位面积压力。随着后踝骨折块缺损的增加，踝关节的接触面积减小，单位面积上的负荷应力增加。当距骨处于中立位或者背屈位时，接触面积最大。Calhoun等[7]研究发现距骨处于跖屈位时，接触面积减少13%～18%，单位面积受力增加。但在Fitzpatrick等[8]的模型中，没有观察到胫距接触面积减少以及胫距关节的单位面积峰值压应力的增加，而是出现了应力分布向前内侧转移。然而，当前的生物力学研究也有其缺点，几乎所有的研究施加的都是静态的轴向应力，这并不能完全模仿人正常活动时所存在静态和动态压力的综合作用。静态轴向应力使得踝关节更加稳定，因为外力使得距骨处于一个减少位移的位置，故生物力学研究结果可能会出现偏差。

2.2影像学评估到目前为止，后踝手术与非手术治疗的指征还没有明确，其主要原因就是缺少一个广为接受的分型及内固定原则。当今对后踝骨折的分型，有许多缺点，而且很难区分单纯后踝与胫骨远端Pilon骨折。临床应用最多的分类方法为X线诊断和CT诊断。

Ebraheim等[9]建议，踝关节外旋 50 °侧位 X线片可以准确地评估骨折类型，但是临床中后踝的骨折线变化较多，其评估价值尚有待讨论，一般前后位 X线片上出现双线征，常常提示后内侧骨折块，但后踝骨折仍可能会被漏诊。早期描述后踝常见骨折线的走形和双踝轴线(内外踝)的夹角为(20.9±9.4) °。Gonzalez等[10]通过外旋踝关节(22.3±10.7) °，可以清楚地观察到后踝骨折块的大小和移位，有利于临床中急诊患者的合理选择。Büchler等[11]应用X线片和CT 评估后踝骨折，CT的可信性、准确性以及可复制性都不是很高，认为后外侧骨折块的大小可以通过X线胫骨穹窿顶矢状位上骨折块累及范围分数进行准确和可靠地评估。Ferries等[12]也对X线片和CT进行了简单评估，发现X线片诊断R 组间、组内可信性都较差。作者认为X线片中骨折线的不完整性不足以合理解释胫骨远端后环的骨折和正常解剖形态，所以选择CT对后踝进行评价。目前很少有完整的研究论著解决后踝的解剖以及骨折的分型[13]。Bartoníĉek等[6]提出的后踝分型，遵循了后踝的解剖，有利于术者的记忆和识别。

3　手术固定的指征、方式及内固定方式

3.1手术固定的指征后踝的治疗最早是闭合复位石膏固定。自切开复位内固定治疗后踝骨折至今，胫距关节和踝穴解剖复位，是恢复骨折预后功能的关键因素。关节面的不连续性使胫距关节有效受力面积减少，单位面积压力增加容易导致创伤后关节炎的发生。Fitzpatrick等[8]指出后踝骨折移位<1～2 mm时不复位与解剖复位的预后无明显差别，而移位>2 mm需要手术内固定。

有研究认为骨折块>关节面25%～33%的患者容易发生距骨后脱位，后踝是踝关节中防止距骨后脱位的重要装置，一般需要对后踝进行骨折内固定,未波及关节面的撕脱骨折无需内固定[8,14-16]。Drijfhout van Hooff等[15]针对后踝骨折块大小、手术复位后关节面台阶进行了长期随访，发现骨折块>25%的患者，术后关节面台阶会导致踝关节创伤性关节炎的发生率增加。但是该项研究的缺陷在于仅仅通过X线片判断骨折块大小是不准确的，由于遮挡大的骨折块很可能被判断为小骨折块。

由于没有明确的临床证据证明以上诊断标准的可行性，越来越多的人认为骨折块<关节面的25%的患者，在某些情况下也可能需要内固定。Langenhuijsen等[17]认为骨折块>关节面的10%，无论骨折块大小或者是否固定，都会对预后产生影响，是否考虑手术，主要看是否能够解剖复位，而不是骨折块大小。Weber等[18]指出骨折块<25%的后踝骨折亦可以导致距骨向后半脱位，而这种半脱位必须纠正。对于那些单纯的后踝骨折，无论骨折块大小，非手术治疗的效果都很好。骨折块大小与长期的预后之间没有必然的联系。

胫距关节不稳定时，常常需要手术治疗。过去经常将距骨后侧的不稳定性归因于后踝骨折,但是对于那些韧带完整的后踝骨折，并没有发生胫距关节不稳定，而完整的内外侧韧带结构才是稳定踝关节的主要因素[19]。O′Connor等[20]认为只要是外侧柱(腓骨、下胫腓前韧带)和内侧柱(内踝、三角韧带)完整，就不会发生距骨后脱位。后踝骨折累及超过30%的模型中，距骨后脱位仅发生在腓骨和下胫腓前韧带破裂后，故腓骨和下胫腓前韧带是限制距骨后方移位的主要因素，但是假如后踝骨折复位不良，可能会导致比非手术治疗更差的功能预后。当后踝骨折伴发内外踝骨折或者韧带损伤时，发生以下现象可提示踝关节后方的不稳定：①受伤时，发生骨折脱位；②关节面不完整；③损伤后距骨半脱位仍存在。HaraguchiⅡ型后内侧骨折虽然小，但由于后丘三角韧带的附着，所以是不稳定骨折。如果没有正确辨认出骨折类型，很可能会导致距骨半脱位等较差的预后[4]。故除考虑到骨折块大小外，认清骨折的形态学即骨折线的走形在临床指导方面更为重要。小的后踝骨折可以进行非手术治疗，对于那些三踝骨折的患者，其非手术治疗的疗效要远远低于双踝骨折非手术治疗。

3.2手术方式在踝关节的治疗过程中，后踝较大骨折块的复位、固定的稳定性、关节面的连续性以及力线的恢复是关节功能正常的重要因素[21]。主要包括直接复位、间接复位和经皮复位。

直接复位治疗后踝骨折常用的手术切口为后内侧入路、后外侧切口以及直接外侧入路。Ⅱ型后踝骨折的患者，可以选择后内侧切口。由于间接复位Ⅱ型后踝骨折很困难，且固定外踝的钢板螺钉会影响术中透视，从而影响对胫骨远端的复位固定。后内侧入路有其缺点，包括较大的术后瘢痕、损伤血管神经的风险。后外侧入路治疗后踝骨折，安全简便、显露清晰，且易于在后踝放置支撑钢板，防止二次移位，是临床上最为常用的入路。Talbot等[22]应用后外侧入路能够准确复位关节面，清晰辨认嵌入的骨折块、骨膜、增生的骨痂，故可用于延迟手术的患者。腓肠神经从腓骨后方斜行穿入跟腱，腓肠神经距离后外侧切口远端较近，是容易受损的结构之一。Choi等[21]提出后外侧斜行切口治疗后踝骨折合并外踝骨折，有效地避开了腓肠神经，并取得了较好的效果。但后外侧入路并不能直接暴露骨折断端，很容易令钢板放置靠上，不能固定后踝骨折。

直接外侧入路切口从骨折断端沿腓骨后缘向近处延伸，远端延伸后切口折向外踝。剥离软组织，保护腓肠神经、小隐静脉、跟腓韧带以及距腓后韧带。腓骨翻向后外侧，后踝以及胫骨远端外侧面、后侧得以充分暴露。应用外侧入路可以直接观察到外踝关节以及胫腓骨关节远端的关节面，从而保证了充分的复位。

间接复位，是由于后踝骨折通过韧带与腓骨相连，直接复位腓骨，通过韧带的牵拉便可复位后踝骨折块。但当骨折块进入关节，累及踝沟影响腓骨复位，需要切开复位对后踝完成固定。否则不利于胫骨远端关节面的恢复，增加后期并发踝关节创伤性关节炎的风险。有研究表明，间接固定后踝骨块的稳定性差，骨折再次移位率高[23]。经皮复位时，取前侧切口，透视下行前后方向的拉力螺钉是最为常用的治疗方法，要求螺纹要跨越骨折线加压,该方法具有创伤小、固定可靠等优势。该种方法不适用于骨膜嵌入、血肿和骨痂生成的患者，其复位的准确性以及把持力、抗剪切力等都有待讨论。

4　内固定方式的选择

内固定方式主要为钢板固定和螺钉固定，应用的选择一直存在争议。Gardner等[24]对400名医生进行了调查，发现72%经过培训的创伤科医师选择切开复位，这其中只有56%医生选择钢板内固定。Abdelgawad等[25]研究认为钢板固定在复位效果上优于螺钉。Forberger等[26]认为钢板固定复位的丢失要更少。Li等[27]研究发现，后踝骨折涉及关节面<25%时，2枚拉力螺钉可以提供足够的稳定性；而>25%时，应该选择后外侧钢板内固定。Miller等[28]对患者进行术后CT扫描，对比后踝固定和拉力螺钉固定，前者对关节的稳定性要好于后者。

5　术后功能评分以及并发症

术后患者的功能恢复一般应用美国足踝外科协会踝-后足评分系统、美国医师协会评分、视觉模拟评分法系统进行疼痛评分，背屈范围的评定以及SMFA评分。Kijowski分类现在是常用的骨性关节炎分级系统。

患者的糖尿病史、周围神经病变、年龄、软组织损伤、切口用药、开放骨折及术后依从性等因素与切口并发症呈显著相关关系，而手术持续时间则与切口并发症之间无相关性。踝关节切开复位内固定术后并发症发生率为5%～40%[29],老年人或者糖尿病患者的发病率会更高。此外，吸烟也是一个重要的危险因素，对于延迟手术是否会影响预后，现在还有争议。Hulsker等[30]对开放骨折的研究显示，其术后最常见的并发症为深部感染(8%)和皮肤坏死(14%)。后踝骨折所造成的胫距接触面积减少、关节负重区域发生变化、胫距关节后方不稳定、关节面存在剪切力、固定术后的关节表面连续性和稳定性，都是造成骨折后发生创伤性关节炎的潜在危险因素。Langenhuijsen等[17]报道称其发生创伤后关节炎的概率可以达到29.8%。手术关节炎的发生率如果大于非手术治疗，主要原因是干预的方式、不同的分类原则、非标准化的结果测量以及较短的随访时间。

6　总　　结

后踝骨折常常伴随内外踝骨折发生，相比较内外踝，后踝骨折还缺少一种统一的治疗原则。相关研究对骨折块大小的诊断仍有不确定性，且缺乏对骨折术后的长期随访。相信随着诊断技术的提高，这一现象将会改善。建议医师术中详细评估可能出现的距骨脱位以及关节面连续性等问题，对后踝骨折本着认真负责的态度，以完善其诊疗计划，减少术后并发症。

[1]Xu HL,Li X,Zhang DY,et al. A retrospective study of the posterior malleolar fractures[J]. Int Orthop,2012,36(9):1929-1936.

[2]Rammelt S,Marti RK,Zwipp H. Joint-preserving osteotomy of malunited ankle and pilon fractures[J]. Unfallchirurg,2013,116(9):789-796.

[3]Switaj PJ,Weatherford B,Fuchs D,et al. Evaluation of posterior malleolar fractures and the posterior pilon variant in operatively treatedankle fractures[J]. Foot Ankle Int,2014,35(9):886-895.

[4]Mangnus L,Meijer D,Stufkens SA,et al. Posterior Malleolar Fracture Patterns[J]. J Orthop Trauma,2015,29(9):428-435.

[5]吴昊天,侯志勇，张奇,等.发生后踝骨折的两种不同类型骨折的比较[J].中华医学杂志,2008,88(39):2775-2778．

[6]Bartoníĉek J,Rammelt S,KostlivK,et al. Anatomy and classification of the posterior tibial fragment in ankle fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2015,135(4):505-516.

[7]Calhoun JH,Li F,Ledbetter BR,et al. A comprehensive study of pressure distribution in the ankle joint with inversion and eversion [J]. Foot Ankle Int,1994,15(3):125-133.

[8]Fitzpatrick DC,Otto JK,McKinley TO,et al. Kinematic and contact stress analysis of posterior malleolus fracturesof the ankle[J]. J Orthop Trauma,2004,18(5):271-278.

[9]Ebraheim NA,Mekhail AO,Haman SP. External rotation-lateral view of the ankle inthe assessment of the posterior malleolus [J]. Foot Ankle Int,1999,20(6):379-383.

[10]Gonzalez O,Fleming JJ,Meyr AJ. Radiographic assessment of posterior malleolar ankle fractures[J]. J Foot Ankle Surg,2015,54(3):365-369.

[11]Büchler L,Tannast M,Bonel HM,et al. Reliability of radiologic assessment of fracture anatomy at the posterior tibial plafond in malleolar fractures[J]. J Orthop Trauma,2009,23(3):208-212.

[12]Ferries JS,DeCoster TA,Firoozbakhsh KK,et al. Plain radiographic interpretation in trimalleolar ankle fractures poorly assesses posterior fragment size [J]. J Orthop Trauma,1994,8(4):328-331.

[13]Klammer G,Kadakia AR,Joos DA,et al. Posterior pilon fractures:a retrospective case series andproposed classification system[J]. Foot Ankle Int,2013,34(2):189-199.

[14]代嘉，邢文钊，张志国.三踝骨折中后踝骨折的治疗进展[J].河北医科大学学报,2013,34(3):367-370．

[15]Drijfhout van Hooff CC,Verhage SM,Hoogendoorn JM. Influence of fragment size and postoperative joint congruency on long-term outcome of posterior malleolar fractures[J]. Foot Ankle Int,2015,36(6):673-678.

[16]Mingo-Robinet J,Lopez-Durn L,Galeote JE,et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment:management and results[J]. J Foot Ankle Surg,2011,50(2):141-145.

[17]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al. Results of ankle fractures with involvement of the posteriortibial margin[J]. J Trauma,2002,53(1):55-60.

[18]Weber M，Ganz R. Malunion following trimalleolar fracture with posterolateral subluxation of the talus--reconstruction including the posterior malleolus[J]. Foot Ankle Int，2003，24:338-344.

[19]van den Bekerom MP,Haverkamp D,Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature[J]. J Trauma,2009,66(1):279-284.

[20]O′Connor TJ,Mueller B,Ly TV,et al.“A to p” screw versus posterolateral plate for posterior malleolus fixation in trimalleolarankle fractures[J]. J Orthop Trauma,2015,29(4):e151-156.

[21]Choi JY,Kim JH,Ko HT,et al. Single oblique posterolateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fractures with an associated lateral malleolar fracture [J]. J Foot Ankle Surg,2015,54(4):559-564.

[22]Talbot M,Steenblock TR,Cole PA. Posterolateral approach for open reductionand internal fixation of trimalleolar ankle fractures [J]. Can J Surg,2005,48(6):487-490.

[23]Irwin TA，Lien J，Kadakia AR．Posterior Malleolus Fracture[J]. J Am Acad Orthop Surg,2013,21(1):32-40．

[24]Gardner MJ,Streubel PN,McCormick JJ,et al. Surgeon practices regarding operative treatment of posterior malleolus fractures [J]. Foot Ankle Int,2011,32(4):385-393.

[25]Abdelgawad AA,Kadous A,Kanlic E. Posterolateral approach for treatment of posterior malleolus fracture of the ankle[J]. J Foot Ankle Surg,2011,50(5):607-611.

[26]Forberger J,Sabandal PV,Dietrich M,et al. Posterolateral approach to the displaced posterior malleolus:functional outcome and local morbidity[J]. Foot Ankle Int,2009,30(4):309-314.

[27]Li YD,Liu SM,Jia JS,et al. Choice of internal fixation methods for posterior malleolus fracture in both biomechanics and clinical application[J]. Beijing Da Xue Xue Bao,2011,43(5):718-723.

[28]Miller AN,Carroll EA,Parker RJ,et al. Direct visualization for syndesmotic stabilization of ankle fractures[J]. Foot Ankle Int,2009,30(5):419-426.

[29]Miller AG,Margules A,Raikin SM. Risk factors for wound complications after ankle fracture surgery[J]. J Bone Joint Surg Am,2012,94(22):2047-2052.

[30]Hulsker CC,Kleinveld S,Zonnenberg CB,et al. Evidence-based treatment of open ankle fractures [J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(11):1545-1553.

(本文编辑：赵丽洁)

·综述·

R683.425

A

1007-3205(2016)10-1234-05

2016-03-30；

2016-04-19

河北省医学科学研究重点课题(20150426)

赵领彦(1974-)，女，河北石家庄人，河北省石家庄市藁城区廉州镇卫生院主治医师，医学学士，从事妇产科疾病诊治研究。