韩晓凯，韩晓华(综述)，张建娥，康建省*(审校)

(1.河北医科大学第二医院胆道微创外科，河北 石家庄 050000；2.黄河三门峡医院重症医学科，河南 三门峡 472000；3.河南省三门峡市中心医院神经内科，河南 三门峡 472000)



微创代谢手术治疗2型糖尿病的术式研究

韩晓凯1，韩晓华2(综述)，张建娥3，康建省1*(审校)

(1.河北医科大学第二医院胆道微创外科，河北 石家庄 050000；2.黄河三门峡医院重症医学科，河南 三门峡 472000；3.河南省三门峡市中心医院神经内科，河南 三门峡 472000)

糖尿病，2型；外科手术，微创性；综述文献doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.10.030

随着综合国力的增强，人们生活水平与生活方式较前有了很大变化。近几年，有“富贵病”之称的2型糖尿病表现出迅猛的增长势头，据统计全世界患糖尿病的人数约为3.47亿人，其中有一半未被确诊[1]。2010年我国年龄>18岁的居民中，糖尿病总患病率为9.65%(男性为10.24%，女性为9.04%)[2]。不容忽视的是，糖尿病所带来的各种常见并发症(如糖尿病足、糖尿病性视网膜病变等)都具有很高的致残率、致死率，极大地降低了患者的生活质量[3]。如今，代谢手术在治疗2型糖尿病方面取得了很大成就，并成为关注的重点[4]。有研究表明，对患糖尿病高风险的人群而言，代谢手术能降低糖尿病发生率约80%，同时也证实外科手术治疗糖尿病优于内科保守治疗[5]。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》已将代谢手术列入治疗糖尿病的可选措施之一[6]。但代谢手术的术式较多，临床上对适应证及术式的选择仍存在很大争议。现就手术治疗2型糖尿病的术式及其机制进行综述，以有助于代谢手术在临床上的开展。

1　代谢手术治疗2型糖尿病的术式

在半个多世纪的发展过程中，曾经出现过多种代谢手术方式，如空回肠旁路手术、胆胰旁路手术、十二指肠移位的胆胰转流手术、胃旁路术、胃旁路-胃空肠Rouxen-Y吻合手术、垂直捆绑胃成形术、可调节捆绑胃成行术、袖状胃切除术等。这些术式根据手术原理的不同，又可分为限制性手术、吸收不良手术和联合性手术三大类。

随着腔镜技术的应用，逐步改进及淘汰了一些术式，目前代谢手术以腹腔镜下Rouxen-Y胃旁路术(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass,LRYGB)、腹腔镜下胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)、腹腔镜可调节胃束带术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)、腹腔镜下胆胰分流并十二指肠转位术(laparoscopic biliopancreatic diversion with duodennal switch,LBPD-DS)为主。

2　微创代谢手术主要术式的方法、机制及临床疗效

2.1LRYGB

2.1.1LRYGB的手术方法LRYGB为联合性手术的代表。该手术是在腹腔镜下将胃的上部横断，形成约10～30 mL的胃小囊。把屈氏韧带下30 cm左右的空肠横断，远端形成消化袢，上提并与胃小囊吻合；近端封闭，形成胆胰袢，并与空肠消化袢再行侧侧吻合。LRYGB的核心就是消化道的改道重建，其中胆胰袢有胆汁和胰液流经旷置的近端小肠，消化袢为胃空肠吻合口至近端空肠端侧吻合口的旁路袢，共同通路为食物和胆胰液共同流经区域。

2.1.2LRYGB治疗糖尿病可能的机制目前，对胃旁路手术治疗糖尿病机制的研究尚不明确，但主要集中在胃肠道激素及肠胰岛轴方面。胃肠道激素方面：众所周知，治疗2型糖尿病的核心在于增加胰岛B细胞的功能及改善胰岛素抵抗；胰高血糖素样肽1(Glucagon Like Peptide 1,GLP-1)、多肽YY(Peptide-YY，PYY)具有抑制胰高血糖素和胃酸分泌、延缓胃排空、促进胰岛素释放且降低食欲的作用；LRYGB术后，食物通过重建的消化道到达小肠末端，刺激机体分泌GLP-1和PYY，保护胰岛B细胞且促进胰岛素的分泌，使糖尿病得以缓解；另外，其他一些胃肠道激素术后水平的变化，同样有利于血糖的下降及减少胰岛素的抵抗[7]。肠胰岛轴方面：2型糖尿病患者，由于食物长时间对胃体、近端小肠黏膜的刺激，使胰岛-胰岛素的应答机制受损，从而使胰岛素受体的敏感性下降，产生了相应的胰岛素抵抗，最后引起高胰岛素血症；而LRYGB术后，食物避开了胃体和近端小肠，使食物对其黏膜的刺激降低，随后机体通过自我调节，使肠-胰岛轴重新调整，相应的肠道激素也就发生了改变；另外，也有研究表明术后胰岛B细胞的凋亡减少，间接证实了这种机制的存在[8]。

2.1.3LRYGB治疗糖尿病的临床疗效LRYGB术已被证明在减轻体质量及解决肥胖相关并发症方面具有卓越的临床疗效，长期以来被作为减轻体质量手术的“金标准”。同时，在糖尿病治疗方面缓解率达80%以上，术后患者均可获得较为稳定的血糖和体质量控制，疗效显著[9]。

LRYGB围手术期死亡发生率约为0.5%，近期手术并发症如出血、肠梗阻、吻合口漏等发生率低于5%，远期并发症可能有吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂及内疝等。另外，因胃体积缩小可致营养素缺乏，主要是维生素B12和铁的吸收障碍[10]。所以，患者术后需要终生补充维生素B12、铁剂，有时还根据具体情况，补充复合维生素B、叶酸、钙等。

2.2LSG

2.2.1LSG的手术方法LSG为限制性手术的代表，此术式较为简单，在临床上的应用逐年提高[11]。LSG将切除含胃底在内约4/5的胃，将剩下的胃修整成为袖管状。第一步：暴露与游离，在腔镜下暴露胃上端的贲门，使用超声刀自幽门开始离断胃结肠韧带，游离胃底及胃大弯侧血管。第二步：离断，使用直线切割闭合器在腹腔镜下由胃大弯侧大约距幽门5 cm处开始依次向胃底方向连续切割闭合，切除胃大弯侧胃体，达希氏角止，剩余残胃体积约100 mL。第三步：加固缝合，为防止术后出血及胃漏，在残胃创缘使用3-0薇乔线行连续浆肌层缝合。操作结束后再次检查术野是否有出血，放置引流后手术结束。

2.2.2LSG治疗糖尿病可能的机制LSG治疗糖尿病的机制仍主要集中在体质量控制及胃肠激素方面。体质量控制方面：手术缩小了胃的体积，使摄食量相对减少，减轻了体质量，而最近的研究表明体质量在血糖调解中扮演着重要作用[12]，故对血糖的改善有积极作用。胃肠道激素方面：①胃底细胞分泌的生长激素释放肽浓度升高时，能刺激摄食中枢产生食欲，增加摄食，并减少胰岛素分泌，致血糖转运障碍，在2型糖尿病患者中发现生长激素释放肽可以抑制胰岛B细胞释放胰岛素；但低浓度的生长激素释放肽能减少胰岛素抵抗并改善胰岛B细胞的功能；LSG正是通过切除大部分胃底，使生长激素释放肽分泌减少，达到改善血糖浓度的目的。②大样本的病例回顾及动物模型表明，LSG术后也引起了GLP-1、PYY的水平升高[13]，可能是胃部体积缩小，加快了胃的排空，使食物快速达回肠末端引起GLP-1和PYY增高，也可能是术后胃酸分泌减少，使食物pH值高，刺激末端回肠细胞分泌上述激素，而使之增加，但其具体机制尚不清楚；最新的研究把视线聚焦在胆汁酸循环与肠道菌群的改变方面[14]，其改善糖代谢机制很可能是限制摄入、增加胰岛素敏感性、减少胰岛素抵抗降低血糖、术后引起胃肠道激素的变化以及增加胆汁酸循环的多因素共同起作用。

2.2.3LSG治疗糖尿病的临床疗效LSG操作相对简单，较其他减轻体质量手术保持了原来胃肠道结构，对患者打击较小，而且对2型糖尿病患者糖代谢改善较好。Schauer 等[15-16]分别对50例行LSG术及50例单纯内科药物治疗的糖尿病患者随访3年后发现，糖化血红蛋白术前、术后1年、术后3年分别为(9.5±1.7)%、(6.6±1.0)%、(7.0±1.3)%，内科药物治疗分别为(8.9±1.4)%、(7.5±1.8)%、(8.4±2.2)%；术前、术后1年、术后3年的体质量分别为(100.6±16.5) kg、(75.5±12.9) kg、(79.3±15.1) kg，内科药物治疗分别为(104.5±14.2) kg、(99.0±16.4) kg、(100.2±16.6) kg；术后3 年空腹血糖相对于术前变化为-2.6 mmol/L，内科药物治疗为-0.3 mmol/L。手术治疗均较内科药物治疗效果明显(P<0.05)。另外，根据国外大样本荟萃分析报道，LSG术后1年多余体质量减少百分比为30%～60%，2型糖尿病缓解率约为65%[17]。由此，也说明LSG的临床疗效较佳。

常见的并发症主要包括漏、出血及胃食管反流等，其中漏及胃食管反流发生率约为3.3%，手术相关病死率<0.5%。同样，因胃的体积缩小，术后仍然需要长期少食多餐，服用补充维生素B12、铁剂等。

2.3LAGB

2.3.1LAGB的手术方法LAGB最初兴起于20世纪80年代，基本方法为：在腹腔镜下分离胃部大小弯侧的网膜和脂肪，暴露右膈脚；在胃后壁沿贲门切迹方向分离，建立一条胃后通路，随后将一条具有可调节性的硅胶束带放置其中，束带两端对接扣上，闭合成环；束带上下胃壁固定缝合，以防止束带滑脱，最后，在腹壁下固定调节泵。术后，束带上方即形成一个胃小囊(10～15 mL)。

2.3.2LAGB治疗糖尿病可能的机制机制尚不明确。但目前能被大多数学者接受的机制为：当胃小囊填满扩张后，胃壁神经向大脑饱食中心发出信号，之后大脑调节中枢作出反应，患者会出现几个小时的饱胀满足感。随着时间的推移，饮食习惯会慢慢发生改变，经常较少进食，可持达到续的减肥降糖效果，最后形成一种新的、健康的生活方式。

2.3.3LAGB治疗糖尿病的临床疗效这种方式通过单纯控制饮食，减少了热量摄取。胃束带手术可使病态性肥胖糖尿病患者约50%获完全缓解，如果病史<2年的糖尿病患者体质指数<35，胃束带手术较单纯内科疗法可有较高的体质量控制及糖尿病缓解率。但另一方面，在治疗糖尿病方面，LRYGB与LAGB相比，LRYGB有着较高的缓解率[18]。一项近5年的回顾性研究表明，LRYGB术后糖尿病缓解率约为61%，而LAGB仅为9%[19]。

LAGB最主要的特点就是简单、安全、病死率较低，但并发症也较多，包括胃穿孔，束带部分移位、完全移位、滑脱、侵蚀，食管扩张等。因此，常需要2次取出胃束带，术后需要2次手术的比例约40%[20]。该手术对2 型糖尿病的治疗效果与患者多余体质量减少的情况直接相关，须根据患者的实际情况慎重选择。目前在国际上，此类手术大幅减少。

2.4LBPD-DS

2.4.1LBPD-DS的手术方法为吸收不良型手术的代表，此术式较为复杂，在腹腔镜下操作难度较大，要求技术较高，并发症相对较多，故在同类手术中所占比例较低。主要技术要点包括首先在腹腔镜下行袖状胃切除术，残余胃囊体积保留约为100 mL，旷置大多数的小肠，随后行十二指肠近端与远端回肠吻合，仅保留末端回肠50～100 cm的消化液和食物共同通道。

2.4.2LBPD-DS治疗糖尿病可能的机制LBPD-DS治疗糖尿病的机制目前仍存在争议。一部分学者认为糖尿病的缓解主要为胃肠激素改变的缘故，即术后引起GLP-1、PYY的水平升高以及生长激素释放肽的减少；另一部分学者认为，术后能量摄入的减少为吸收不良型手术主要的机制，根据观察，患者术后3 d就可发生胰岛素敏感性的增加及胰岛B细胞功能的恢复，与激素水平的变化关系不密切[21]。不论如何，对其机制的研究还需大量实验的证实。

2.4.3LBPD-DS治疗糖尿病的临床疗效该术式主要以减少营养物质在肠道吸收为主，在减轻体质量、降糖及其他代谢指标控制方面优于其他术式，减少了胰岛素抵抗。但随着共同肠道长度缩短，营养并发症、腹泻及维生素缺乏相应增加[22]，其并发症发生率及病死率均高于其他术式，故近年来应用较少。

3　总结及展望

目前代谢手术治疗糖尿病的主要术式为LRYGB、LSG、LAGB及LBPD-DS术。据统计，LRYGB对糖尿病的完全缓解率约85%，LSG为46%，LBPD-DS可达到98%,而非手术方式治疗糖尿病的缓解率仅为15%。表明手术疗效均优于内科的降糖治疗。LBPD-DS虽降糖效果显著，但因操作复杂及并发症多，故只在少数中心开展；LAGB因治疗效果不佳，一般需行2次手术而逐渐被淘汰。LRYGB、LSG应用最多，严重肥胖的2 型糖尿病或伴有高手术风险的患者可行LSG术，其余2 型糖尿病患者可行LRYGB术。另外，有报道显示因LSG拥有操作简单、并发症少等优势，近年来国外的医疗机构已将其作为主流术式[23]。各手术的机制虽未完全明确，但有大量证据表明其降糖的原理与术后某些胃肠激素的变化密切相关。需要注意的是，各类代谢手术术后都会不同程度引起维生素及微量元素的缺乏[10]，故术后不仅要加强生活方式的干预，还要在医师指导下长期服用复合维生素，同时定期复诊。

今后代谢手术将不断完善与突破。一方面，基于长期的观察研究，术式上寻求创新及突破，降糖的同时减少相关并发症的发生；另一方面，努力阐明手术降糖的机制，为术式的选择提供可靠的理论依据。同时也可利用胃肠激素的改变，在内科用药上使用相关药物的替代疗法，达到非手术治疗糖尿病的目的[24]。笔者相信，代谢手术在我国必将具有广阔的发展前景，并造福于广大糖尿病患者。

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(本文编辑：刘斯静)

·综述·

R587.1

A

1007-3205(2016)10-1227-05

2015-03-09；

2015-04-03

王学海(1983-)，男，河北承德人，河北医科大学第三医院医学硕士研究生，从事创伤骨科疾病诊治研究。

。 E-mail:lizengyan@126.com