吴冬梅　张良琴

【摘要】谢德聪教授治疗月经病以气血失调为纲，总结出以调理气血为主的卓有成效的调经法，以补肾为核心，按月经周期的不同阶段分期论治，临床疗效好，以供参考。

【关键词】月经过少；临床经验；谢德聪

【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）03-0045-02

导师谢德聪教授是福建省名中医、“第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师”。从事中医妇科临床工作40余年。其学术谨遵《内经》，推崇仲景，精研医经，勤求古训，博采众长，自成体系。擅长采用中医辨证与辨病相结合的观点、思路和方法，诊治妇科病。形成“调经重气血，种子重补肾，血证宁心脾，痛证重调肝，临证重辨证，治病重整体，突出个性化”学术思想。在治疗月经病、不孕症、妇科出血性疾病等妇科疑难杂症等方面积累了丰富经验。本人师从谢德聪教授2年来，所治以月经过少患者为多，且治疗效果较为满意，现总结如下。

1 病因病机

中医理论有“女子肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，“肾为先天之本”，“经水出诸肾”，“经本于肾”，老师认为肾气的盛衰是月经产生及正常来潮的决定性因素。若肾气不足或房劳多产等导致肾的功能失常、冲任损伤即可发生月经过少。《理瀹骈文》[1]：“肝为血海，藏血故也。”叶天士《临证指南医案》[2]：“女子以肝为先天。”肝藏血，肝血下注冲脉，则血海定期蓄溢；肝主疏泄，调节一身之气机，肝通过冲任督脉与胞宫相通，从而使子宫行使其藏泻有序的功能。若肝气郁结，则血为气滞，冲任不畅，血海不能满盈则致少经。《女科经纶》[3]引程若水说：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生。”脾为气血生化之源，主运化，主中气，其气主升，具有统摄血液，固摄子宫之权。脾失健运，气血化源不足，冲任失养，血海不盈，同样可致月经过少。

谢师认为本病归纳起来不外乎虚实两个方面。虚者因素体虚弱，肝肾不足，或后天损伤，营阴暗耗，或脾虚不运，化血乏源，以致血海空虚，无血可下。实者因痰湿、瘀血阻于冲任，以致经行不畅，血量涩少。故月经过少与脏腑气血功能的紊乱及脏腑气血阴阳的失调密切相关，关系最密切的脏腑是肾、肝、脾。

这些年来月经过少发病率逐年上升且有年轻化趋势，谢师分析与以下因素有关：近年来无痛人流的广泛开展，许多年轻女性不重视常规避孕方式（工具避孕、上环），把流产作为避孕失败的补救措施。造成肾气亏虚、肝失条达，耗气伤血，影响脾胃功能而致冲任失调，经量减少。由于经济的发展，自然环境的污染，饮食的不节制，孕育了许多肥胖青少年女性，肾气不足，精血不充；脾失健运，湿聚成痰，痰阻冲任；肝气郁结，瘀阻冲任致经行量少。

2 辨证施治

2.1 分型论治 谢师认为从月经的色、质，全身症状，舌象、脉象，以及月经过少的诱因了解病位在肾、在肝、在脾。病机不外虚、实两类。虚者因肝肾亏虚，脾运失健，血海不足，故经来量少；实者因血瘀、因痰湿，致血行不畅，故经量亦会减少。而虚实夹杂证日益增多。虚者宜补，以八珍汤加减，健脾补肾，养血调经，佐以疏肝；实者宜畅，或活血，或行气，或祛痰，常以苍附导痰汤、血府逐瘀汤加减。虚实夹杂者，谢师认为多为本虚标实，治疗重点在补脾肾益精血，疏肝调经，不可一味破血通经以求增加经量。

2.2 分期论治 谢师在治疗月经过少的过程中，强调顺应阴阳气血的规律性消长变化，以补肾为核心，按月经周期的不同阶段分期论治。在临证中将月经周期分为三期：经后期、经前期、行经期。经后期机体处于阴血相对不足的状态，此时宜治以滋肾养阴，填精补髓，以充血海。常用药：熟地、山萸肉、黄精、女贞子、枸杞子、菟丝子、桑椹子、当归、山药等。经前期特点为阴生阳长，机体阳气逐渐生长充盛，以维持肾阴阳相对平衡状态，治宜阴中求阳，温肾暖宫辅以滋肾益阴之药或佐以疏肝。常用药：制首乌、当归、桂枝、赤芍、菟丝子、川断、紫石英、仙灵脾、桃仁、红花、川芎、川牛膝、赤芍、香附等。行经期特点为重阳则开，血海满盈而溢下，冲任气血变化急骤，治宜活血调经，推动气血运行，使子宫排经得以通畅。常用药：桃仁、红花、当归、川芎、泽兰、益母草、鸡血藤、川牛膝、山楂等。

3 典型病例

3.1 肾阴虚证 林某，女，29岁，已婚。2015年01月24日初诊。主诉：月经量少1年余。15岁初潮，继往月经规律，周期28～30天一行，经行3～5天净，量中，色暗红，偶有血块。育：0-0-1-0，2014年曾人工流产1次。近1年来每次月经来潮，经量逐渐减少，甚或点滴而下，追问病史诉1年前曾因意外怀孕行清宫术，至此月经量出现减少。LMP：2015年1月20日，量极少，色暗红，点滴两日即净，用薄卫生巾2片即净，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形体偏瘦，面色晦暗，舌红，苔薄白，脉细。妇科检查，外阴：已婚未产式；阴道：通畅，见少许白色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：前位，常大，质中，活动可；附件：双附件区未触及异常包块。拟诊：月经过少。证属肾虚阴血不足证；治法：滋肾填精，益气通络。方用养精种玉汤加减，具体用药：女贞子20g，白芍10g，当归9g，黄精15g，何首乌15g，党参15g，巴戟天15g，紫河车6g，知母9g，地骨皮6g，续断20g，菟丝子20g，山茱萸15g，麦冬9g，香附6g，7剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。此后在上方基础上稍作加减，连服2个月，月经量正常，随访2个月，症状消失，经行正常。

按：本案中患者人工流产后出现经量逐渐减少，甚或点滴而下，在养阴滋肾的基础上还可加入如紫河车、阿胶、龟板胶、鹿角胶等血肉有情之品。患者伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形体偏瘦，面色晦暗，舌红，苔薄白，脉细，四诊合参，属肾阴虚，故用养精种玉汤加紫河车滋肾益阴。

3.2 肾虚血瘀证 林某，女，28岁，已婚，在职人员。2014年3月10日初诊。主诉：月经量少1年余。13岁初潮，既往月经规律，周期28～30天一行，经行3～5天净，量中，色暗红，偶有血块。育：1-0-0-1，2009年顺娩1子。近1年来月经来潮经量逐渐减少，甚或点滴而下，追问病史诉1年前曾因意外怀孕行无痛人流术，至此月经量出现减少。LMP：2014年3月1日，量极少，色黯红，点滴两日即净，每日用薄卫生巾2片，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，形体偏瘦，面色晦暗，舌紫黯有瘀点，苔薄白，脉细涩。妇科检查，外阴：已产式；阴道：通畅，见少许白色分泌物；宫颈：光滑，常大；宫体：后位，常大，质中，活动可；附件：双附件区未触及异常包块。2014年3月9日B超提示：子宫内膜厚薄不均。拟诊：月经过少。证属肾虚血瘀证；治法：滋肾填精，益气通络（经后期）。方用养精种玉汤加减：熟地15g，菟丝子20g，枸杞子15g，山药12g，山茱萸15g，当归10g，炒白术l0g，赤芍10g，白芍10g，制香附10g，炙甘草6g，鸡血藤15g；7剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。2014年3月20日二诊，头晕耳鸣，腰膝酸软症状改善，舌紫黯有瘀点，苔薄白，脉细涩。值经前期，在上方基础上去熟地、白芍、枸杞子，加桂枝10g，桃仁10g，川芎10g，川牛膝15g；7剂。2014年4月2日三诊，月经4月1日来潮，量较以往稍多，色黯红，舌紫黯有瘀点，苔薄白，脉弦滑。值行经期，以血府逐瘀汤加减，桃仁10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，枳壳10g，郁金10g，川牛膝15g，益母草15g，鸡血藤15g，甘草3g；3剂。此后按期论治，在上方基础上稍作加减，连服2个月，月经量正常，随访2个月，症状消失，经行正常。

按：此患者证属肾虚血瘀证，谢老认为患者人工流产术是本病诱因，肾精血不充、肾气不足是导致月经量减少的根本原因，气虚气滞导致瘀血内停，冲任阻滞是标实，谢师根据月经前后生理特点，周期用药，经前以养精种玉汤加减补益肾阴，经期以血府逐瘀汤加减活血化瘀通络，故而药半功倍。

3.3 脾气虚证 王某，女，30岁，已婚。2015年07月16日初诊。主诉：月经量少半年余。患者诉近半年来月经量逐渐减少，减少为原来的1/2，甚或点滴即尽，色红，无血块，月经周期尚正常。平素时感腹胀，神疲乏力，纳差，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉细。LMP：2015年07月07日，经行2天净，用薄卫生巾3片。育：1-0-0-1，2009年顺娩1子。妇科检查，外阴：已婚已产式；阴道：通畅，见少许白色分泌物；宫颈：光滑；宫体：后位，常大，质中，活动可；附件：双附件区未触及异常包块。拟诊：月经过少。证属脾气不足，治以健脾益气调经。方用参苓白术散加减，具体用药：党参15g，茯苓10g，白术9g，薏苡仁15g，山药12g，砂仁3g，枳壳9g，女贞子20g，白芍10g，白扁豆15g，栀子9g，续断20g，木香4g，7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。服药当月患者感腹胀，神疲乏力减轻，月经较前增多，3天干净。此后在上方基础上稍作加减，连服2个月，月经量正常，随访3个月，症状消失，经行正常。

按：本案患者平素时感腹胀，神疲乏力，纳差，大便溏薄，皆为脾虚之症，月经量少实乃脾虚所致，导师认为脾为气血生化之源，主运化，又具有统摄血液，固摄子宫之权，脾运化功能正常与否对月经来潮也有重要影响。故其认为调理脾胃乃治疗月经过少的重要法则，临床上在调治月经过少时，特别重视健脾益气之法。脾虚血少者方用八珍汤、归脾汤、圣愈汤等，常用药物如人参、白术、茯苓、莲子肉、山药、黄芪等。脾虚湿盛者，方用参苓白术散等，常用药物如党参、茯苓、苍术、白术、薏苡仁、赤小豆、砂仁、陈皮等。

3.4 肝郁化火证 罗某，女，27岁，未婚。2014年09月15日初诊。主诉：月经过少半年余。平素月经规律，30天一行，经行6天净，量中，色暗红，无血块，痛经（-）。近半年来由于职位升迁，工作压力大，夜间晚睡，每次月经来潮，经量逐渐减少，最近一次月经来潮，经量仅原来l/3，经色暗红，挟有血块，2～3天净，伴经前乳房胀痛，胸闷烦躁，夜寐不安，口苦口干。形体较瘦，面色少华。LMP：2014年08月25日。育0-0-0-0。舌质淡红，苔薄微黄，脉细弦。拟诊：月经过少。证属肝郁化火；治法：疏肝清热，化瘀调经。方用丹栀逍遥散加减，具体用药：牡丹皮9g，栀子9g，柴胡6g，赤芍9g，白芍lOg，当归9g，川芎6g，薄荷3g，郁金10g，泽泻6g，泽兰10g，怀牛膝10g，桃仁6g；7剂，日一剂，水煎服，早晚温服。复诊患者诉经量仍少，经色暗红，未见血块。经前烦躁、口苦较前有所减轻，经行4天净，继续予上方加减治疗。后随诊，诉经上治疗月经量有增多，经前诸证亦减轻。

按：人卧而血归于肝，夜间晚睡可使肝失濡养而疏泄功能失司，本案患者病因工作压力大，夜间晚睡而经量逐渐减少，肝体阴而用阳，肝阴既虚，肝阳则偏亢，故见经前乳房胀痛，胸闷烦躁，口苦口干。以丹栀逍遥丸疏肝养肝，使郁者疏之、泄之，逆者抑之、平之，阳亢者柔之、缓之，以使肝气冲和。谢老认为肝藏血，主疏泄等功能与月经、生殖密切相关。故治疗过程中从“肝”着手，可畅达一身气机，使经水如常。

综上，谢德聪教授在临床上治疗月经过少多从脏腑论治，通过补肾、调肝、健脾等法，使机体脏腑功能恢复，冲任调和，阴阳趋于相对平衡，月经才能正常。导师在诊疗过程中，常告诫病人，服药必须坚持，不可中病即止，应至月经周期稳定3个月以上才可停药，否则前功尽弃。

参考文献

[1]吴尚先，孙洪生.理瀹骈文[M].北京：中国医药科技出版社，2011.

[2]叶天士.临证医案指南[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3]萧壎.女科经纶[M].北京：人民卫生出版社，2006.

（收稿日期：2015.11.24）