华政哲，　张敬东，　韩文峰，　何　勇，　张　攀，　孙保飞

沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳　110016



氨甲环酸应用方式对膝关节置换围手术期失血量影响对照研究

华政哲，张敬东，韩文峰，何勇，张攀，孙保飞

沈阳军区总医院 骨科，辽宁 沈阳110016

摘要：目的评价术中股骨髓腔创面应用氨甲环酸止血结合关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注应用氨甲环酸止血，与关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注应用氨甲环酸止血，对膝关节置换围手术期失血量的影响。方法前瞻性研究分析沈阳军区总医院骨科自2014年1月至2015年1月收治的68例因膝关节骨性关节炎行单侧全膝关节置换术患者，根据应用氨甲环酸方式分为两组。A组患者34例，关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注氨甲环酸2.5 g(25 ml)止血；B组患者34例，术中股骨髓腔创面应用1.0 g(10 ml)氨甲环酸注射后，使用截骨块封闭股骨髓腔，结合关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注1.5 g(15 ml)氨甲环酸止血。比较两组患者手术时间、术后引流量、术后血红蛋白变化和总失血量。结果两组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、术前出血时间、术前血浆凝血酶原时间(PT)、术前活化部分凝血活酶时间(APTT)、术前血小板计数比较，差异均无统计学意义。两组患者术前血红蛋白比较，差异无统计学意义；术后24 h，A组血红蛋白为(11.2±0.9)g/L，B组为(11.9±0.8)g/L，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h，A组血红蛋白为(10.5±1.0)g/L，B组为(11.3±0.6)g/L，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后引流量为(320.5±21.0)ml，B组为(260.9±18.7)ml，B组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。A组总失血量(962.0±43.6)ml，B组总失血量(780.0±42.3)ml，B组明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。两组手术时间比较，差异无统计学意义。两组患者术后均未发生假体周围感染、下肢深静脉血栓或其他并发症。结论膝关节置换术中股骨髓腔创面应用氨甲环酸止血，结合关闭切口后经引流管膝关节腔内局部灌注应用氨甲环酸止血，效果更好，且未增加手术时间、假体周围感染及静脉血栓形成的风险。

关键词：氨甲环酸；失血量；膝关节置换；关节腔灌注；静脉血栓

第一作者：华政哲(1984-)，男，辽宁沈阳人，主治医师，硕士

膝关节置换术后机体纤溶系统被暂时激活，尤其是应用止血带后，更加剧了机体纤溶反应，纤溶系统激活能够保持局部血运通畅并减少血栓形成风险，但同时增加了出血量[1-3]。氨甲环酸是合成的抗纤维蛋白溶解药，能与纤溶酶和纤溶酶原上纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位强烈吸附，阻抑纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，抑制纤溶酶介导的纤维蛋白分解，减少出血[4]。氨甲环酸已作为一种减少围手术期失血药被广泛应用于临床外科手术[5-6]。但目前的研究不同程度存在因年龄、手术方式、应用方式、药物剂量等差异，而未明确最佳应用方法。围手术期失血不仅仅有显性失血，也包括隐性失血，后者约占膝关节置换术失血总量的60%[7]。氨甲环酸作为减少膝关节置换围手术期失血的药物广泛应用于临床；但膝关节置换手术患者，无论术前或关节腔局部应用氨甲环酸，术后引流量仍较多，考虑出血主要来源于截骨创面及股骨髓腔，但术中应用氨甲环酸行股骨髓腔创面止血的研究较少。沈阳军区总医院骨科自2014年1月至2015年1月对因膝关节骨性关节炎行全膝关节置换术的68例患者进行术中应用氨甲环酸行股骨髓腔创面止血的对照研究，观察其对围手术期失血量的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取自2014年1月至2015年1月收治的膝关节骨性关节炎患者68例，根据应用氨甲环酸止血方式分为两组。A组：患者34例，男性6例，女性28例，平均年龄(65.9±7.8)岁，平均体质量(67.5±5.7) kg，平均身高(162.4±4.9) cm；B组：患者34例，男性5例，女性29例，平均年龄(66.7±7.2)岁，平均体质量(65.9±6.1) kg，平均身高(161.7±5.0) cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均经保守治疗无效行全膝关节置换术治疗。排除标准：慢性肾功能不全、肝硬化、严重心脏疾病、氨甲环酸过敏史、血栓栓塞疾病病史、凝血障碍、血液高凝状态、弥散性血管内凝血以及使用抗血小板聚集药或抗凝药者。

1.2手术方法所有患者手术均由同一术者完成。患者取仰卧位，全身麻醉，手术全程应用止血带，压力为患者收缩压+100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。行膝关节前正中切口，髌旁内侧入路，术中仔细止血，常规行全膝关节置换手术，假体采用骨水泥固定PS型膝关节假体(美国Smith-Nephew 公司)，均未行髌骨置换。A组关闭切口后经引流管膝关节腔内灌注2.5 g(25 ml)氨甲环酸止血。B组术中股骨髓腔创面应用1.0 g(10 ml)氨甲环酸注射后使用截骨块封闭股骨髓腔，膝关节复位后，创面彻底止血，冲洗切口，放置负压引流管，逐层缝合，关闭切口后经引流管膝关节腔内灌注1.5 g(15 ml)氨甲环酸止血。放开止血带。引流管术后夹闭2 h后放开，常规于术后48 h拔除引流管。术后12 h患者常规口服抗凝药物利伐沙班10 mg，1次/d。

1.3评价指标记录患者术前血红蛋白、出血时间、术前血浆凝血酶原时间(PT)、术前活化部分凝血活酶时间(APTT)、术前血小板计数、术后引流量、术后24 h和48 h血红蛋白变化及总失血量。所有患者术前及术后24、48 h常规行血常规检查，对术后血红蛋白<80 g /L的患者予以输血治疗。术后引流量为负压引流球内积血量。术前测量所有患者的身高和体质量，并据此计算出血容量(BV)BV=kl×H+k2×W+k3[H为身高(m)，W为体质量(kg)；常数项男性患者kl=0.366 9,k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性患者kl=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3]。通过血容量结合血细胞容积(hematocrit，HCT)，计算总失血量：患者总失血量即红细胞总丢失量(red blood cell loss,RBC loss)=BV×(HCT术前-HCT术后)[5,8]。如果有输血，需加上输血量。

2结果

2.1两组患者术前监测情况比较两组患者出血时间及术前血红蛋白、PT、APTT、血小板计数等参数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者手术时间及术后血红蛋白比较A组手术时间为(62.0±8.2)min，B组为(63.0±8.1)min，两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h，A组血红蛋白为(11.2±0.9) g/L，B组为(11.9±0.8) g/L，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。术后48 h，A组血红蛋白为(10.5±1.0) g/L，B组为(11.3±0.6) g/L，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

±s)

2.3两组患者术后引流量及总失血量比较B组术后引流量明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.01)。B组总失血量也明显低于A组，差异也有统计学意义(P<0.01)。见表2。

±s，ml)

2.4并发症及不良反应两组患者均未发生严重并发症，如双下肢深静脉血栓形成、感染、肝肾功能衰竭及心肺并发症等。未见氨甲环酸不良反应，如深静脉血栓形成、肺栓塞、过敏反应、头痛、恶心、呕吐和腹泻等。

3讨论

纤溶激活是一个级联放大反应，血液中的纤溶酶和纤溶酶原能通过其分子结构中的赖氨酸结合位点而特异性地结合于纤维蛋白上，裂解纤维蛋白和纤维蛋白原的赖氨酸肽链，形成纤维蛋白降解产物，引起凝血块溶解出血。而氨甲环酸是合成的抗纤维蛋白溶解药物，其化学结构与赖氨酸相似，能够竞争性阻断纤溶酶原、纤溶酶及组织型纤溶酶原激活物赖氨酸结合位点，从而起到延缓纤维蛋白溶解的作用[6]。因此，氨甲环酸的应用时间至关重要，即应在纤溶激活前使用[9]。故临床上多在切皮前半小时静脉滴注氨甲环酸或术后经引流管关节腔内单次灌注氨甲环酸用于膝关节置换止血。Mutsuzaki等[10]研究证实，关节腔内注射氨甲环酸能明显减少术后引流量和总失血量。膝关节置换术后失血主要源于截骨面及股骨髓腔出血，关节腔单次灌注氨甲环酸可有效抑制截骨面出血，但对股骨髓腔止血效果差。关于术中是否可行股骨髓腔局部应用氨甲环酸止血的相关研究较少。

本研究对术中股骨髓腔骨床创面应用氨甲环酸止血，并结合关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注氨甲环酸止血，与单纯关闭切口后经引流管膝关节腔内单次灌注氨甲环酸止血，两种方法对膝关节置换围手术期失血量的影响进行对照研究。结果显示，增加术中股骨髓腔骨床创面氨甲环酸止血的操作可明显减少膝关节置换围手术期总失血量，差异有统计学意义(P<0.01)。分析其机制，考虑为局部高浓度的氨甲环酸迅速竞争性地阻断纤溶酶原、纤溶酶及组织型纤溶酶原激活物赖氨酸结合位点，从而在截骨面及股骨髓腔骨床创面快速止血。而关节腔内单次灌注氨甲环酸可能无法于股骨髓腔内达到较高药物浓度，不能有效抑制股骨髓腔内出血。

理论上使用氨甲环酸存在潜在的诱发血栓形成的风险。然而，许多研究证实使用氨甲环酸并未增加血栓并发症发生的风险[11-14]。Yang等[14]研究表明，氨甲环酸应用组和安慰剂组静脉血栓和肺栓塞发生率差异无统计学意义。本研究术中及术后应用氨甲环酸止血，术后常规采用利伐沙班药物抗凝14 d，随访未见症状性深静脉血栓和肺栓塞发生，提示在膝关节置换术中局部使用氨甲环酸是安全的。

氨甲环酸的半衰期约为80 min，在给药后1、3、24 h分别有约30%、45%及90%氨甲环酸从尿液中排出，单次剂量后血清抗纤溶活力可维持7～8 h，组织内可维持17 h[15]，关节腔内应用氨甲环酸组织代谢率较静脉应用更慢。因此，术前及术中应用氨甲环酸主要是减少膝关节置换术后早期出血，在术后12 h是否可再次静脉滴注氨甲环酸以利于进一步减少术后出血量，还有待进一步研究。

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·论著·

Prospective comparative research on the blood loss after total knee arthroplasty between single dose intraarticular injection of tranexamic acid and during operation and postoperative injection of tranexamic acid

HUA Zheng-zhe,ZHANG Jing-dong,HAN Wen-feng,HE Yong,ZHANG Pan,SUN Bao-fei(Department of Orthopedics,The General Hospital of Shenyang Military Command,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the efficiency of single dose intra-articular injection of tranexamic acid(TXA)and during operation and postoperative injection of tranexamic acid on the blood loss after total knee arthroplasty(TKA).MethodsA total of 68 patients with osteoarthritis of knee joint,who were performed TKA,were prospective analyzed.Due to the TXA control method,patients were random divided into two groups including single dose intra-articular injection of tranexamic acid group(Group A)and in operation and postoperative injection of tranexamic acid group(Group B).In Group A,2.5 g tranexamic acid was intra-articular injected after skin suture.In Group B,1.0 g tranexamic acid was injected to femoral medullary cavity in operation,and the other 1.5 g tranexamic acid was intra-articular injected after skin suture.All operations in the two groups were performed by the same surgeon,and the same knee joint prosthesis.The data of hemoglobin,operation time,drainage blood and total blood loss after TKA were analyzed.ResultsThere were no significant difference between two groups with respect of age,gender,body mass index.At 24 hours postoperatively,the hemoglobin in Group A was(11.2±0.9)g/L,and(11.9± 0.8)g/L in Group B,and there was significant difference between the two groups.At 48 hours postoperatively,the hemoglobin of Group A was(10.5±1.0)g/L,and that was(11.3±0.6)g/L in Group B,and there was significant difference between the two groups.The postoperative drainage volume was(320.5±21.0)ml in Group A and(260.9±18.7)ml in Group B,and there was significant difference between the two groups(P<0.01).The total blood loss was(962.0±43.6)ml in Group A and(780.0±42.3)ml in Group B,and there was also significant difference between the two groups(P<0.01).No case suffered from deep vein thrombosis and other complications in both groups.ConclusionCombined with intraoperative and postoperative injection of tranexamic acid is better than single dose intra-articular injection of tranexamic acid for hemostasis after TKA,with no increasing risk for venous thrombosis.

Key words:Tranexamic acid;Blood loss;Total knee arthroplasty;Intra-articular injection;Vein thrombosis

收稿日期：2015-11-02

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.01.09

文章编号：2095-5561(2016)01-0036-04

中图分类号：R683.42

文献标志码：A

通信作者：张敬东，E-mail：zhangjingdongdr@163.com