艾雅琴

[摘要] 目的 探讨颈动脉粥样硬化与脑梗死合并2型糖尿病之间的关系。 方法 收集我院2011年1月～2013年1月共283例确诊2型糖尿病的患者纳入实验，将合并脑梗死的143例患者作为观察组，其余单纯2型糖尿病患者140例作为对照组，对两组的生化指标，包括C反应蛋白（CRP）、同型半胱氨酸（HCY）、甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、纤维蛋白原进行对比分析，对所有入选病例进行颈动脉彩超检查，明确颈动脉粥样硬化斑块形成情况。 结果 观察组CRP、HCY、TC、LDL水平较对照组显著升高，HDL水平较对照组降低（P<0.05），观察组颈动脉狭窄程度、狭窄的血管数量均明显多于对照组（P<0.05），观察组斑块数量更多，且不稳定型斑块多于对照组（P<0.05）。 结论 颈动脉粥样硬化与脑梗死合并2型糖尿病有明显相关性。

[关键词] 颈动脉粥样硬化；脑梗死；2型糖尿病

[中图分类号] R544.1；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0027-04

The relationship of carotid atherosclerosis and the incidence of cerebral infarction associated with type 2 diabetes

AI Yaqin

Department of Endocrinology， the Fourth Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330003， China

[Abstract] Objective To investigate the relationship of carotid atherosclerosis and the incidence of cerebral infarction associated with type 2 diabetes. Methods A total of 283 patients with type 2 diabetes from January 2011 to January 2013 in our hospital were divided into two groups. 143 patients associated with the cerebral infarction were regarded as the observation group while other 140 cases regard as the control group. The biochemical indicators including C-reactive protein， homocysteine triglyceride， total cholesterol， high density lipoprotein， low-density lipoprotein and fibrinogen of two groups were compared. At the same time， all patients were accepted the Color Doppler ultrasound examination to clarify formation of plaque. Results The CRP， HCY， TC， LDL levels of observation group were significantly higher than those of the control group， while the HDL level of observation group was lower than that of the control group（P<0.05）. The degree and the numbers of artery stenosis in observation group were significantly more than the control group（P<0.05）. The plaque and the unstable plaque of observation group was statistically significant more than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Carotid atherosclerosis has a significant correlation with the incidence of cerebral infarction with type 2 diabetes.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Cerebral infarction； Type 2 diabetes

在经济快速增长、生活水平快速进步、老龄化加剧的社会环境下，脑梗死已经成为多发病及常见病，并严重危害人们的健康，尤其是中老年患者。尽管脑梗死的诊疗技术不断进步，但患病人群的死亡率、致残率仍然处在明显的上升趋势中[1，2]。除此之外，呈明显上升趋势的还有2型糖尿病，据统计仅我国2型糖尿病患病人群就已经达到4500万。有研究表明[3]，2型糖尿病患者相对于非糖尿病患者不但发生脑血管病几率更高，而且发病年龄也趋近于年轻化，可能是2型糖尿病患者极易出现动脉粥样硬化，加速心脑血管疾病进展。目前有研究认为[4]观察颈动脉是否存在斑块及斑块状态可在某种程度上反映心脑血管动脉粥样硬化总体进程，且颈动脉粥样硬化、斑块形成及斑块的继发改变是发生脑梗死的重要危险因素。因此对颈动脉粥样硬化及斑块与脑梗死合并2型糖尿病的相关性进行研究具有一定的临床价值。本研究通过回顾性分析，比较了在我院就诊的143例脑梗死合并2型糖尿病和140例单纯2型糖尿病患者颈动脉斑块数量及性质并发现其中的相关性，以期为2型糖尿病患者预防脑梗死的发生起到一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年1月～2013年1月脑梗死且伴有2型糖尿病患者143例、单纯2型糖尿病患者140例，分别作为观察组和对照组，观察组中男78例，女65例，年龄50～79岁，平均（59.15±4.25）岁，对照组中男80例，女60例，年龄45～82岁，平均（60.82±9.75）岁。排除标准：急性或陈旧性脑出血，心脏瓣膜病、心房颤动、血管炎等易引起动脉栓塞、广泛狭窄性疾病的患者，库欣病，长期吸入或口服糖皮质激素明显影响血糖水平者，肿瘤、严重感染，肝肾功能异常、有高同型半胱氨酸家族遗传史的患者。两组患者在一般临床资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 诊断标准

观察组收治的143例脑梗死患者在诊断方面与中国脑卒中大会修订的脑梗死诊断标准相符[5]，均经过颅脑CT或MRI证实，能够明确梗死部位，并与临床表现相吻合。2型糖尿病的诊断仍遵循美国糖尿病协会建议[6]：空腹血清葡萄糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h≥11.1 mmol/L。

1.3 研究方法

1.3.1 生化指标检测方法 所有入选对象所需的血样均为静脉血，在晨起空腹状态下前采集，完善血常规检查，选用我院进口日立7170生化分析仪测定C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、甘油三酯（triglyceride，TG）。总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）的测定采用氧化酶法，采用免疫透射比浊法测定纤维蛋白原。

1.3.2 颈动脉斑块多普勒超声检查方法 采用院GE Voluson 730 Pro V 彩色多普勒超声诊断仪，探查频率6.5～10.5 MHz，由彩超专科医生操作，需要测量颈动脉血管内径值、测定动脉内膜中层厚度、观察是否有斑块形成，并且记录斑块的部位、大小、形态及回声特点。

1.3.3 颈动脉硬化程度判断标准 根据颈动脉硬化的血管超声特点及管径测量值，动脉硬化程度分为[7]：（1）血管内膜增厚：双侧颈总动脉（bilateral common carotid arteries，CCA）、颈内动脉（internal carotid artery，ICA）或颈外动脉（external carotid artery，ECA）的动脉内膜中层增厚，1.0 mm≤颈动脉内膜中层厚度（carotid intima media thickness，IMT）≤1.2 mm。（2）管腔内粥样斑块形成： 管腔内有局部隆起和增厚， IMT>1.2 mm，管腔无明显狭窄。（3）血管狭窄：①血管轻度狭窄： 管腔狭窄程度≥20%但<50%。未造成血流动力学明显改变。②管腔中度狭窄：50%≤管腔狭窄≤90%，并造成血流动力学改变。③管腔重度狭窄：管腔狭窄>90%或无血流信号通过。

1.3.4 颈动脉斑块判断标准 根据超声探查的颈动脉斑块回声特点，颈动脉斑块分为[8]：扁平斑块型、软斑块型、硬斑块型和溃疡斑块。软斑块及溃疡斑块容易在一定条件下发生脱落和出血，通常将这两类斑块视为不稳定斑块，而扁平斑块及硬化斑块不容易出现继发改变属于稳定斑块。

1.4 统计学方法

所有数据结果均采用SPSS17.0统计学软件处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时生化指标比较

观察组患者C反应蛋白、同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白水平高于对照组，观察组高密度脂蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），单核细胞计数、甘油三酯、纤维蛋白原间的差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者颈动脉狭窄状况比较

完善颈动脉彩超检测，观察血管包括双侧CCA、ICA和ECA，根据狭窄判断标准观察组合计发现有狭窄的血管237条，对照组121条，另外观察组轻度、中度、重度狭窄及闭塞颈动脉血管数量均多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组颈动脉狭窄状况比较[条（%）]

2.3 两组患者颈动脉斑块类型比较

比较两组间动脉粥样硬化斑块的数量以及斑块类型，观察组斑块总数267个，对照组169个，其中观察组软斑块及溃疡块两种不稳定性斑块显著多于对照组，其差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组颈动脉斑块类型比较[个（%）]

3 讨论

脑梗死是由于脑动脉血栓形成或脑动脉栓塞引起灌注不良使脑组织缺血缺氧发生液化性坏死的过程。血栓形成的主要机制与原位粥样硬化斑块的形成和发展有关，脑血栓栓塞是指外周动脉或心脏内血液或其他成分凝集成团成块，随着血液流动最终阻塞大脑动脉的过程，在这些病理基础上引起血管的狭窄、闭塞或者栓塞最终导致受累血管下游神经元缺血坏死，引起神经功能障碍。

对两组患者狭窄的颈动脉和斑块数量后进行统计发现：观察组无论狭窄的颈动脉数量、程度都显著多于对照组，不稳定型斑块更多，这表明颈动脉粥样硬化是脑梗死合并2型糖尿病的高危因素。目前有研究认为颈动脉硬化及粥样斑块长期存在，可以引起脑组织慢性缺血萎缩，也能够引起急性脑梗死，原因可能是[9]：①动脉粥样硬化斑块在发生发展过程中最显著的特点是厚度增加、面积增大，在此基础上引起动脉管腔横截面积减小，下游灌注减少，当灌注量明显减少不足以维持神经细胞代谢需要时可发生脑梗死。目前观点认为这种单纯的管腔狭窄引起脑梗死发生并不是颈动脉相关脑梗死发生的主要形式，但会引起脑组织慢性缺血性改变。②斑块纤维帽的破裂脱落。在血压急剧升高、受外力挤压，血流切应力明显增强时，扁平斑块和溃疡斑块的纤维帽容易脱落，脱落的纤维帽随血流运行堵塞脑动脉。因斑块内富含血管，在纤维帽脱落后斑块内的血管随之破裂，导致斑块内出血，斑块内压力上升，厚度增加，管腔进一步狭窄，下游血流量减少，在高压作用下斑块内粥样物质溢出，可产生微小的胆固醇栓子，有可能加重微循环障碍，使脑梗死患者预后更差。③斑块表面血栓形成：当纤维帽出现破裂或脱落，血管内皮下的胶原纤维暴露，促进斑块部位血小板血栓形成，并启动凝血机制。当斑块破裂面广，形成的止血栓体积较大时，受血流冲击而脱落的风险同样升高，发生脑梗死的可能性也更大。

对本研究收集的资料进行分析表明，两组间的低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、总胆固醇、C反应蛋白、同型半胱氨酸的水平有明显差异（P<0.05），目前有证据表明2型糖尿病除对糖代谢有明显影响外，也可以产生脂代谢障碍，故2型糖尿病患者动脉粥样硬化进程较非2型糖尿病者明显加快。在胆固醇代谢过程中低密度脂蛋白极易被内膜细胞氧化修饰，形成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL），是主要的致动脉粥样硬化因子[10]，氧化低密度脂蛋白与动脉壁基质中的硫酸软骨素蛋白多糖有很强的亲和力，当动脉内皮细胞受损暴露出内膜下基质时，氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）与内膜下基质结合后便开始早期的动脉粥样硬化过程。低密度脂蛋白是转运胆固醇的主要载体，可以将胆固醇转运入细胞内，进入细胞的过程需要低密度脂蛋白受体（LDLR）的参与，正常情况下约2/3的低密度脂蛋白与受体结合后以入胞的转运形式在细胞器内降解，而低密度脂蛋白受体可与配体解离而返回质膜表面进一步利用[11]，而在2型糖尿病患者中，因糖化作用及氧化应激增强使得低密度脂蛋白结构发生改变，使其与受体结合率减低，降解减少[12]。而高密度脂蛋白（HDL）对动脉粥样硬化起到一定的对抗作用，可以作为一种保护因素，在糖尿病状态下也因为糖化作用增强使HDL粒子中的apoA和apoAⅡ分解加速，使高密度脂蛋白水平下降[13]。本研究纳入的患者HDL及LDL数据可明显看出对照组及观察组之间存在差异（P<0.05），证实了2型糖尿病患者脂质代谢异常对颈动脉粥样硬化的影响。有研究表明C反应蛋白可以诱导动脉内膜的炎症过程[14]。CRP可与血液中的转脂蛋白结合，并通过补体系统产生炎性介质及氧自由基，从而使动脉内膜受到损害，另外在炎性介质及氧自由基共同作用下血管还可出现痉挛导致血管管腔急剧狭窄或斑块脱落引发脑血管事件。此外，同型半胱氨酸在脑梗死的发生发展过程中也起到重要作用，尤其在我国，已有大样本的临床研究表明[15]，高血压患者血清同型半胱氨酸每升高5 μmol/L，脑卒中风险增加59%，且有研究表明[16]在同型半胱氨酸的作用下，血管内皮细胞易出现脱落，脱落区域由脂质细胞填充，刺激平滑肌细胞吞噬脂质，并形成泡沫细胞，加快动脉粥样硬化过程，增加脑血管事件发生率。

综上所述，本研究通过对特定的脑梗死合并2型糖尿病人群进行研究，发现CRP、LDL、TC、HCY水平升高，HDL水平下降，并且颈动脉粥样硬化斑块的数量大，不稳定性斑块比例高，可能为2型糖尿病发生脑梗死的预测性危险因素。在此研究的基础上可以认为对单纯2型糖尿病患者进行血脂检测，及时纠正脂代谢紊乱，控制全身炎症反应，药物或支架治疗稳定患者的动脉粥样硬化斑块，延缓动脉硬化进程，能够降低患者因颈动脉斑块破溃、脱落、血栓形成从而诱发心脑血管事件的风险。

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（收稿日期：2015-07-07）