超声引导下脐静脉置管术在新生儿中的应用价值

Inflammatory mediator

高危新生儿出生后可能会出现多种并发症，尤其是出生后1周内往往喂养困难，需要静脉营养，对于并发症的治疗也需要静脉给药,因此，在临床实践中，选择合理的方式建立静脉通道十分重要。高危新生儿建立静脉通道的常用方法包括外周浅静脉置管(PIV)、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)以及脐静脉置管术(UVC)。3种建立静脉通道的方法具有各自的优势，其中UVC操作相对简单、并发症较少，较常用，常规的UVC操作为盲插，然后经X线检查对导管末端进行定位，但该操作法的成功率较低且X线会造成辐射损伤[1]。超声引导下UVC是近年来发展起来的置管方式，目前国内外学者对X线检查定位与超声引导的UVC的比较仍存在争议[2-3]。在本研究中，笔者采用随机对照研究的方法，探讨了超声引导下UVC在新生儿中的临床应用价值，现将结果报告如下。

对象与方法

一、研究对象

选取2013年2月至2014年1月入住我院新生儿病房需行UVC(本研究采用UVC中的经脐静脉中心静脉置管术)的100例新生儿为研究对象，其中早产低体质量、胃肠发育不良32例，新生儿呼吸窘迫综合征30例，新生儿败血症10例，坏死性出血性小肠炎8例，重度窒息7例，胎粪吸入性肺炎7例，支气管肺发育不良6例。采用随机数字表法将100例分为超声引导组和常规对照组各50例，2组患儿性别、体质量、孕周等资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且向患儿家属告知研究事项，患儿家属均签署知情同意书。

表1超声引导组和常规对照组一般资料比较

二、UVC置管方法

常规对照组UVC置管方法如下：将患儿以仰卧位的方式摆放在远红外保暖台上，严格按照《实用新生儿学》第4版方法进行操作[4]。测量患儿剑突至脐根部的距离以判断置入导管的深度，固定其四肢后进行消毒铺单，将肝素生理盐水充满导管后，在距离脐根部约1 cm处剪断脐带，辨认脐静脉和脐动脉，用止血钳将脐静脉的边缘提起，然后插入脐血导管，到达预判深度后[导管插入深度=脐带残端+(体质量×3+9)/2]行床边X线检查以明确导管位置，根据X线检查结果调整导管位置使导管尖端位于膈上0.5～1.0 cm的腔静脉内。

超声引导组UVC置管方法如下：准备工作与常规对照组相同，导管插入脐静脉后使用床边B超定位和引导，采用5～8 MHz的心脏探头，找到导管的尖端后在B超的实时引导下将导管逐步插入至下腔静脉与右心房的连接处。

三、观察指标

1. 置管效果

记录2组患儿UVC操作过程中置管1次性成功的例数，计算1次性成功率，并比较2组间置管留置时间。

2. 创伤后炎症反应程度

参照徐发林等[5]文献资料，置管后3 d时，采集2组患儿静脉血4 ml，以3 000 r/min离心10 min得到血清后，采用酶联免疫吸附法检测CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量，比较2组检测结果。

3. 并发症情况

置管后，记录并比较2组患儿导管局部出血、堵塞、渗液以及导管相关感染等并发症的发生情况，其中相关感染采用脐残端分泌物或导管是否培养出致病菌判断。

四、统计学处理

结果

一、超声引导组与常规对照组UVC置管效果比较

超声引导组置管1次性成功50例(100.0%)，置管留置时间(11.35±1.34)d；常规对照组置管1次性成功38例(76.0%)，置管留置时间(9.48±1.12)d。超声引导组置管1次性成功率高于常规对照组(χ2=13.636,P<0.001)，置管留置时间长于常规对照组(t=7.751,P=0.015)。

二、超声引导组与常规对照组创伤后炎症反应程度比较

置管后3 d时，超声引导组患儿血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量均低于常规对照组(P均<0.05)，见表2。

表2±s)

三、超声引导组与常规对照组UVC置管并发症发生率

超声引导组置管并发症发生率为4.0%，低于常规对照组的18.0%(P<0.05)，见表3。

表3超声引导组与常规对照组置管并发症发生率比较　例(%)

讨论

高危新生儿出生后需要立即建立静脉通道，一方面满足静脉输注营养的需求，另一方面也满足静脉给药治疗的需求。PIV、PICC以及UVC是3种常用的静脉通道建立方法。高危新生儿的外周静脉非常表浅、血管壁薄，难以长时间保留外周浅静脉留置针，而且在输注静脉营养液等高渗液时，一旦外漏，会造成皮下坏死，这就限制了PIV的应用[6]。PICC的操作难度较大，成功留置管与穿刺技术密切相关，大型医院新生儿ICU的医护人员经过专业培训后能够进行新生儿的PICC操作，但是较难在基层医院推广使用[7]。

UVC包括经脐静脉外周静脉置管术和经脐静脉中心静脉置管术。前者最先发展起来并被用于危重患儿的抢救或换血治疗；随着近年来医学技术的发展，后者不断被推广，经脐静脉中心静脉置管术所使用的1次性硅胶导管为新型材料，与人体的相容性好，在体温下柔软度高，对血管内膜机械性刺激少，导管经脐静脉置入中心静脉后，可延长留置时间[8]。经脐静脉中心静脉置管术的常规方法是盲插后经X线检查对导管末端定位，其置入中心静脉成功率仅69.1%～73.2%[9]。X线检查显示的导管末端为平面定位，存在误差，而且X线检查对新生儿的潜在放射性伤害远大于成人，因而此法有较大的缺陷[10]。

近年来，有临床学者提出用超声引导的方式来代替盲插以及X线检查对导管末端定位。一方面，超声能够对血管走行和置管情况进行实时监测，为插管的方向、深度以及走行提供实时参考，保证了置管的准确性、减小了置管的操作难度；另一方面，超声波本身不会对新生儿造成损伤，避免了X线所造成的放射性损害[11]。本研究中，超声引导组患儿的置管成功率高于常规对照组，置管留置时间长于对照组，置管并发症发生率低于常规对照组。国内外学者也有类似的文献报道，结果均提示超声引导下UVC的置管成功率较高、并发症发生率较低，且留置时间更长，是UVC更为有效且安全的操作方式[12-13]。

UVC属于有创操作，若1次置管不成功，则需要进行反复多次操作，进而增加了穿刺操作所造成的创伤。采用超声引导能够提高置管成功率、避免反复多次操作所造成的创伤。同时，超声引导避免了X线对新生儿所造成的放射性损害。机体在遭受外界创伤后表现为炎症反应激活、炎症介质大量合成[14]。CRP、TNF-α、IL-6、IL-8等是参与创伤后炎症反应的重要炎症介质，本研究结果显示，超声引导组患儿置管后血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8的水平均低于常规对照组，提示超声引导能够减轻操作创伤所造成的炎症反应。

综上所述，超声引导能够提高UVC的置管成功率，延长置管留置时间，降低并发症发生率，减轻创伤所引起的炎症反应。需要指出的是，超声引导下UVC费用相对较高，在选择时必须尊重家属意愿进行，以免引起不必要的医疗纠纷。

参考文献

[1]Maleux G, Hoffman I, Heye S, Cassiman D. Focal portal vein stenosis in an adolescent potentially related to complicated umbilical catheter insertion in the neonatal period. Acta Radiol Short Rep, 2013,2(4):2047981613492723.

[2]梁淑文，崔其亮，谭小华，张慧，李于凡.新生儿脐静脉置管术后腹胀的危险因素分析.中国新生儿科杂志，2012,27(4):247-249.

[3]Michel F, Brevaut-Malaty V, Psquali R, Thomachot L, Vialet R, Hassid S, Nicaise C, Panuel M. Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters. Resuscitation, 2012, 83(6):705-709.

[4]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学.4版.北京：人民卫生出版社，2011:923.

[5]徐发林，万玉，程秀永.血清白细胞介素-8和C反应蛋白联合测定对新生儿细菌感染诊治的意义.实用儿科临床杂志，2012,27(10):747-749.

[6]叶春燕，李惠玲，朱春菊，何凤梅.极低出生体质量儿脐静脉置管联合PICC的效果观察.护理学报，2015,22(8):59-62.

[7]姜红，肖丽，范玲.水胶体敷料贴敷治疗及预防极低出生体质量儿PICC术后静脉炎效果.医学临床研究，2014,30(9):1795-1797.

[8]夏晓芹，卢庆晖，阳红华，张志刚，唐上可，赖宝添，陈均龙. 脐静脉置管术在新生儿输液中的临床应用. 南昌大学学报(医学版)，2014，54(6)：47-49.

[9]Hagerott HE, Kulkami S, Restrepo R, Reeves-Garcia J. Clinical-radiologic features and treatment of hepatic lesions caused by inadvertent infusion of parenteral nutrition in liver parenchyma due to malposition of umbilical vein catheters. Pediatr Radiol, 2014,44(7):810-815.

[10]Hase R, Hein M, Thale V, Vilser C, Merkel N. Umbilical venous catheters-analysis of malpositioning over a 10-year period. Z Geburtshilfe Neonatol, 2011, 215(1): 18-22.

[11]Mahajan V, Rahman A, Tarwneh A, Santanna GM. Liver fluid collection in neonates and its association with the use of a specific umbilical vein catheter: Report of five cases. Paediatr Child Health, 2011,16(1):13-15.

[12]周景，王三南，马月兰，杨祖铭. B超定位在新生儿脐静脉置管术中的应用. 中国新生儿科杂志，2015，30(1)：54-55.

[13]Pulickal AS, Charlagorla PK, Tume SC, Chhabra M, Narula P, Ndroo AM. Superiority of targeted neonatal echocardiography for umbilical venous cathetertip localization: accuracy of alician performance model. J Periaatol, 2013, 33(12):950-953.

[14]伍海涛，姜解平，余蕾.超敏C反应蛋白在儿科感染性疾病早期诊断中的意义.国际儿科学杂志，2014,41(3):339-340.

(本文编辑：洪悦民)

·临床研究论著·

王涛许锦富刘龙魂

523721 东莞，东莞市塘厦医院儿科

【摘要】目的探讨超声引导下脐静脉置管术在新生儿中的临床应用价值。方法选择需行脐静脉置管术的100例新生儿进行研究，采用随机数字表法将其分为超声引导组和常规对照组各50例，前者采用超声引导置管，后者采用X线检查定位。比较2组的置管效果、创伤后炎症反应程度、置管并发症发生率。结果超声引导组置管1次性成功率100.0%(50/50)，高于常规对照组的76.0%(38/50)(χ2=13.636, P<0.001)；超声引导组置管留置时间(11.35±1.34)d，长于常规对照组的(9.48±1.12)d (t=7.751, P=0.015)。置管后3 d时，超声引导组患儿血清中CRP、TNF-α、IL-6、IL-8含量均低于常规对照组(P均<0.05)。超声引导组置管并发症发生率为4.0%，低于常规对照组的18.0%(P<0.05)。结论与常规X线检查定位比较，超声引导下进行脐静脉置管术的置管成功率更高，置管留置时间更长，创伤所引起的炎症反应更轻，并发症发生率更低。

【关键词】脐静脉置管；超声引导；并发症；炎症介质

Application of ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newbornsWangTao,XuJinfu,LiuLonghun.DepartmentofPediatrics,DongguanTangxiaHospital,Dongguan523721,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasound-guided umbilical vein catheterization in newborns. MethodsIn total, 100 newborns requiring umbilical vein catheterization were chosen in this study and divided into ultrasound-guided (n=50) and routine control groups (n=50) by using random number table. In the ultrasound-guided group, ultrasound-guided umbilical vein catheterization was performed and X-ray localization was conducted in the control group. The success rate of catheterization, the degree of inflammatory reaction after trauma and complication rate of catheterization were statistically compared between two groups. ResultsIn the ultrasound-guided group, one-time success rate was 100.0% (n=50), significantly higher compared with 76.0% (n=38) in the control group (χ2=13.636, P<0.001), and the time of indwelling catheter was (11.35±1.34) d, considerably longer than (9.48±1.12) d in the control group (t=7.751, P=0.015). At 3 th d after catheterization, serum levels of CRP, TNF-α, IL- 6 and IL-8 in the ultrasound-guided group were significantly lower compared with those in the control group (all P<0.05). The complication rate in the ultrasound-guided group was 4.0%, significantly lower than 18.0% in the control group (P<0.05). ConclusionsCompared with X-ray localization, ultrasound-guided umbilical vein catheterization can improve the success rate, extend the time of indwelling catheter, alleviate trauma-induced inflammation and reduce the incidence of complications.

【Key words】Umbilical vein catheterization; Ultrasound-guided; Complication;

收稿日期：(2015-08-08)

基金项目：广东省东莞市医疗卫生科技计划项目(2015105101222)

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.01.008