朱恒鹏

(中国社会科学院公共政策研究中心)



慢病管理：短期内推进分级诊疗的最优突破口(节选)

朱恒鹏

(中国社会科学院公共政策研究中心)

1　医改需要尽快找到突破口，厦门经验值得在全国推广

围绕建立分级诊疗体系的政策文件近年来层出不穷，但均未能切实落地，分级诊疗看似局部改革，实际上涉及到整个医疗体系的根本性体制问题。目前经济形势下行，医保基金穿底压力近在眼前，看病难导致的医患冲突愈演愈烈，医改需要尽快找到突破口，通过体制机制改革让部分优质医疗资源和患者从大医院转移到基层医疗机构，缓解看病难困境、减轻患者和医保负担。在厦门的调研发现，以慢病管理作为突破口，是短期内形成部分患者分级诊疗的最佳路径之一，其经验值得在全国推广，厦门推进这一工作中所遇到的困难也值得政策制定者反思，根本性的体制改革需要中央层面的改革政策支持。

2　厦门模式的精髓

“慢病先行、三师共管”是厦门模式的精髓。即以慢病管理作为突破点，尝试建立“三师共管、两病两网”体系，即通过三级医院的专科医师、社区中心的全科医师和健康管理师，这三个层次的医务人员的团队式合作，将部分不需要在大医院接受治疗的高血压、糖尿病患者转移到社区进行管理。患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医师负责，这些专科医师同时负责社区全科医师的培训工作；全科医师负责实施专科医师的治疗方案，及时掌握病情；健康管理师则负责慢病患者的日常联络随访，对患者的生活方式进行全方位健康干预。同时，通过放宽基层医疗机构用药范围、医保补偿倾斜、财政补偿政策等，力促“慢病先行、三师共管”的落实。

3　厦门模式遇到的困难

厦门的做法是力图通过建立一种新机制，推进分级诊疗体系的形成。其所遇到的困难是，如果不配套以事业单位管理体制及其人事薪酬制度改革，厦门卫生计生委目前正在努力推进的这一工作很可能成为昙花一现的运动式“改革”，因无法建立拥有内在激励机制的长效制度，而使这一探索难以持续或者最终名存实亡。“三师共管”作为团队发挥作用，形成有效的分工协作机制，关键在于团队成员之间形成利益共同体，建立长效激励机制。厦门目前的做法还处于卫生部门“要医生做”的阶段，尚未形成“医生要做”的长效激励机制。

4　基于厦门经验的政策建议

一是分级诊疗体系的形成，不能也不可能长期靠公立医院院长无偿支持，更重要的在于发挥社区中心管理层的积极性。首先需要放开社区医疗机构用人自主权和分配自主权，使其形成“能进能出、能上能下”的用人制度及“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的分配机制。二是积极推进大医院医生多点执业乃至自由执业，鼓励其下沉社区和社区医务人员组团工作，签约成为社区居民家庭医生(团队)，医保付费和公卫经费随签约居民向医生团队支付，收入由医生团队自主分配。鼓励专科医生在与现有公立基层社区合作外，也与民营门诊机构开展广泛合作，最大程度地优化资源配置。三是慢病管理的“两网”做法，值得向全国推广。中央部门应尽快出台放开有合法执业资质的医师通过互联网提供医疗服务的政策，各地在逐步形成医师、健康管理师服务团队的情况下，成为大医院专科医师在各地治疗方案的执行团队，既可以减轻“北上广”等大城市外地病人带来的就医压力，也可以切实减轻异地就医的患者负担，快速提高各地的医疗水平，增加供给，也引导分级诊疗格局的形成。

作者：朱恒鹏，教授，中国社会科学院公共政策研究中心主任、中国社会科学院经济研究所微观经济研究室主任。

报告时间：2015-07