肺部感染所致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征中医病因病机特点及从肠论治理论探讨

2016-02-21童晓萍王维亮何德平

新中医 2016年8期

关键词：表里外邪正气

童晓萍，王维亮，何德平

广东省中医院大学城医院呼吸内科，广东广州510006

◆理论研究◆

肺部感染所致急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征中医病因病机特点及从肠论治理论探讨

童晓萍，王维亮，何德平

广东省中医院大学城医院呼吸内科，广东广州510006

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是临床常见危重症，其病因复杂、发病机制尚不明确，临床缺乏有效治疗手段。本研究阐述了肺部感染所致ALI/ARDS的常见中医病因，指出肺失宣降是本病的病机基础，热毒、气闭、痰热、瘀血、水饮等为重要病理因素。在整体辨证的基础上，提出基于“肺与大肠相表里”理论，合理应用通利大肠之法，将有助于改善ALI/ARDS邪热壅肺、肺失宣降的病理状态，减轻ALI/ARDS患者呼吸困难等症状。

急性肺损伤（ALI）；急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；病因病机；肺与大肠相表里；从肠论治

急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）指心源性以外的各种肺外、肺内（生物、物理、化学）等因素导致的急性、进行性呼吸衰竭，ALI/ARDS属同种疾病的两个阶段，临床表现为呼吸困难、窘迫及顽固性低氧血症，它是机体启动了急性过度炎症反应在肺内的表现。国外有学者报道，肺部感染是导致ALI/ARDS的最主要原因，其病情危重、病死率高［1］，而在我国，以肺内生物性因素，感染所致重症肺炎也为ARDS的主要原因［2］。ALI/ARDS因发病机制复杂，治疗效果不佳，病死率目前仍然居高不下，平均病死率高达50％以上［3］。有研究表明，肺部感染所致ARDS患者院内病死率高达50.6％［4］。笔者探讨肺部感染所致ALI/ARDS中医病因病机特点以及治疗策略，以期对临床防治ARDS有所启迪。

1 肺部感染所致ALI/ARDS的中医病因特点

根据肺部感染所致ALI/ARDS临床表现分析，当属中医学暴喘、喘脱、温病等范畴，发生多因新感外邪（如外伤、邪毒、六淫、疠气等）所致，而邪毒伤肺，又有外邪直中于肺或它脏病邪传于肺两方面［5］。本病发病因素包含机体正气不足、病邪的强弱以及邪正相争等。

1.1 感受外邪感受外邪（主要是温邪）与肺部感染所致ALI/ARDS的发病直接相关。肺主气、司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，外邪由口鼻而入，首先犯于肺经。《温热论》说：“温邪上受，首先犯肺”“大凡吸入之邪，首先犯肺，发热咳喘”“肺位最高，邪必先伤”，《温病条辨》也提出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。本病具有起病急、变化快、病情重的特点，因此，所感外邪多为致病性强，为病多严重者。具体包括温邪中炎热性质较盛者如暑热病邪、伏寒化温之温热病邪等；时行之邪如风热时邪、燥热时邪等；疫毒病邪如风热疫、暑热疫、燥热疫、暑湿疫、湿热疫等；或四时温邪侵袭后蕴郁成毒者［6］。这些病邪侵袭人体，在肺内邪正剧争，造成肺主气、司呼吸及宣降功能的失常，肺气郁闭，气机不畅，逆乱在内，发为本病。

1.2 它脏传变《素问·咳论》“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”，指出他脏病变可传于肺而致病。由于肺朝百脉，主一身之气，并主通调水道，故他脏之邪可通过脉道传之于肺，使肺受到他脏病邪及病理因素之影响而引发疾病。犹如现代医学中的血源性感染播散和胃肠道细菌移位所致，各种感染如静脉导管感染、肠道感染等造成脓毒血症可形成继发性肺部感染合并ALI/ARDS的发生。

1.3 正气因素中医学认为，疾病的发生原因有两个方面，一方面是由于邪气，即外因；而另一方面则是正虚，即内因。邪气侵犯人体，大多是因为正气不足以御邪所导致。而在机体正气不亏，但由于邪气过于强大，或邪气久羁，必然导致正气与之相搏，造成正气的亏损，仍可导致疾病的形成和发展。这即是“邪之所凑，其气必虚”在这两方面的诠释。所以，外邪侵袭机体后是否发病以及发病的形式，取决于机体正气与所感邪气的力量对比，对于ALI/ARDS患者，因感染的病邪多强盛，如存正气不足或者正气尚可、但邪气太过强盛时都有可能导致邪气发挥致病的作用。

2 肺部感染所致ALI/ARDS的中医病机特点

ALI/ARDS病机复杂，金星等［7］认为，肺失宣降是ALI的病机基础。外邪侵袭后，正邪剧争，气血运行壅盛化热，热毒蕴结于肺，肺气闭郁，治节失司，产生痰、饮、瘀等病理产物，而痰、饮、瘀与肺中邪热相互搏结，可进一步加重、促成肺的功能失调及实质损害，各种病理因素相互影响、互为因果，共同参与ALI/ARDS的发生、发展及转归。在这个过程中，外邪为主要致病因素，肺气失于宣降是该病的病机基础，热毒、气闭、痰热、瘀血、水饮等为重要病理因素。随着病程的进展，肺的气阴耗伤逐渐加重。另一方面由于使用大量对中医来说属性阴寒的抗生素及液体的输注，控制不住病情，将加重耗伤气阳，严重者致肺不主气，全身气机失调，脏腑功能衰败，阴阳失衡，出现阴阳两虚或致内闭外脱，最终可发展为喘脱危症。刘伟胜教授［8］亦认为，ALI/ARDS初期以痰、热、瘀、毒为主，后期痰、热、毒之邪渐祛，气、阴均有不同程度的耗伤，正虚更甚，逐渐转为“虚喘”之证。针对ALI/ARDS的主要病机，早期应以攻邪为主，常以清热解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法联用，配合以通里攻下法清泻肺经邪热，使其从腑下泄，通过泻下可达到宣上的目的，后期虚喘因正气不足，以扶正为要，故治予肺肾并补，兼顾气阴，使肺气得充，肾气回纳，喘息自解。

3 肺与大肠相表里理论与ALI/ARDS从肠论治

肺与大肠相表里理论来自《黄帝内经》。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”提出了肺与大肠具有相关性。肺为清虚之脏，大肠为通降之腑，肺与大肠在生理功能上相互联系，肺气肃降，大肠得以正常传导糟粕；腑气通畅，肺才能更好地调节呼吸和全身气机。因此，《中西汇通医经精义》云：“大肠所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导。”同时肺与大肠共同参与水液代谢，肺气肃降，向下输布水液，使大肠水分适中，燥化正常，大肠吸收食物残渣中多余的水液使其形成粪便，参与体内水液代谢，而大肠吸收水液的功能又有赖于肺脏津液的输布。另外，两者在病理上也相互影响，主要表现在气机失调和水液代谢失常两方面。肺气的宣降功能失调，气机郁滞，可使大肠通降失常，腑气不通，浊气不降，致大便不畅；肺气亏虚，推动无力，则肺气肃降不能，可致大肠传导缓慢，排便困难。在调节水液方面，因肺主行水，若肺失布津，可致大肠失于濡润，燥化失常，可至大便干结。同样，若大肠腑气不降，传导功能失常，上壅至肺，也会影响肺气肃降，使肺气上逆而致咳嗽、气喘等。如此二者互为因果，恶性循环。

在“肺与大肠相表里”理论的指导下，借助肺与大肠之间特殊联系，中医药采取“肺病治肠法”在肺炎、呼吸衰竭、ALI/ARDS等肺系急重症的防治中常取得出人意料的临床疗效［9～12］。有学者通过收集204例ALI/ARDS患者的四诊信息，来分析ALI/ARDS证候分布及肺与大肠证候关联特征的情况，结果发现ALI/ARDS发病后的临床症状表现以肺系为主，有多脏腑累及的特征，其中以肺与大肠相关性最强［13］。ALI/ARDS临床上以进行性呼吸困难、口唇紫绀、气促喘憋等肺气壅滞的症状为表现，同时可累及其它脏腑，其中以腹胀、便秘等腑气不通，大肠传导失职的病理变化较为明显，且腹胀、便秘多与ALI/ARDS患者呼吸困难等症状相关。而基于“肺与大肠相表里”理论指导下给予治疗，ALI/ARDS患者大便难改善的同时，呼吸困难亦随之改善，大便难改善与呼吸困难改善存在正相关［14］。从病理学角度来说肺部感染所致ALI/ARDS患者邪热壅肺，肺失宣降，脏不容邪则还之于腑，影响大肠传导，致使腑实热结，浊气填塞；反之，燥热内结大肠，浊气上逆于肺则肺气壅滞，表现出呼吸困难、气促喘憋等症状加剧。基于以上认识，结合肺部感染所致ALI/ARDS早期“邪热壅肺，肺失宣降，热毒、气闭、痰热、瘀血、水饮相互搏结”的中医病机特点，以“实则泻之”为治疗原则，配合通利大肠之法从肠论治ALI/ARDS，使腑气通利，肺热随之下泄，而喘满自除，从而减轻ALI/ARDS患者呼吸困难等症状。

当然，通利大肠并不等同于泻下通腑，其主要强调以保持大便通畅为治疗目的，所以用药上不局限于用大黄、芒硝等攻泻之品。随着病程的进展，ALI/ARDS患者肺气阴耗伤逐渐加重，肠道津亏便结，强攻则更伤津耗液，治疗上可合润肠通便之品，如：郁李仁、麻子仁、火麻仁等，此时通腑以“润”为主。同时如果因肺气虚无力推动肠道，而使糟粕集聚肠腑者，则需用益气通腑之法，如加用党参、白术、茯苓等，既可补充肺气，又能益气通便，使邪有出路。并且，在治疗ALI/ARDS的过程中，结合辨证，其他如宣肺、泻肺、清热、化痰、行气、活血等之属都可随证加减。

4 结语

肺部感染所致ALI/ARDS常见的病因及病机特点，同时基于中医学“肺与大肠相表里”理论，在临床辨治ALI/ARDS时，针对具体病机，合理运用通利大肠之法，有助于改善ALI/ARDS患者呼吸困难等临床表现，突显了中医理论诊治疾病的优势。

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