许小志，谢学文，曾文磊，张兆华，罗学辉，冯兴伦，翁天才.广东省佛山市中医院三水医院，广东 佛山 5800；.广东省佛山市中医院，广东 佛山 58000

支架外固定术配合中药治疗高龄患者股骨粗隆间骨折临床观察

许小志1，谢学文2，曾文磊1，张兆华2，罗学辉1，冯兴伦1，翁天才1
1.广东省佛山市中医院三水医院，广东 佛山 528100；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000

目的：评价支架外固定术配合中药治疗高龄患者股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对高龄股骨粗隆间骨折患者30例行股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉下行支架外固定术治疗，术后配合中药治疗。结果：随访时间10～15月，平均12月，无失访病例。骨折平均愈合时间为3月。随访Harris评分优14例，良12例，可2例，优良率达86.67%。结论：股神经阻滞和股外侧皮神经麻醉下行支架外固定术配合中药治疗高龄患者股骨粗隆间骨折安全有效，固定可靠。

股骨粗隆骨折；高龄；支架外固定；中药疗法；股神经阻滞；股外侧皮神经阻滞

老年人转子间骨折有较高的发病率和死亡率，治疗目的是方便护理和利于早期活动避免长期卧床导致呼吸和泌尿系统感染［1］。转子间骨折治疗的固定可选择内固定、外固定，内固定如滑动加压针或钉、接骨板及髓内钉［2］。然而老年人体质脆弱有很高的手术风险。这些患者不能耐受麻醉和常规手术中出血［3］。而因保守治疗死亡率高达60%而常不被接受［4］，大多数学者多主张早期行手术治疗以提高患者生活质量。采用外固定架治疗老年转子间骨折可取得良好的临床效果［5］，国内很少文献报道股神经和股外侧皮神经阻滞麻醉下行外固定治疗转子间骨折的报道。近年来，笔者对高龄骨质疏松性股骨粗隆骨折患者，行股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉下应用单边支架外固定术配合中成药治疗，临床疗效良好，结果报道如下。

1　临床资料

观察病例均为2012年3月—2015年6月在本院于行股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉下行支架外固定术治疗高龄股骨粗隆间骨折30例，男10例，女20例；年龄85～102岁，中位数88.5岁。左侧股骨粗隆骨折17例，右侧股骨粗隆骨折13例。致伤原因：均为在家平地跌倒致伤。所有病例均合并有1种或几种慢性内科疾病，其中合并有心功能不全、冠心病22例，高血压病3级（极高危组）21例，2型糖尿病10例，慢性阻塞性肺疾病15例，多发性腔隙性脑梗塞7例。同时患有2种或2种以上慢性内科疾病的20例，占64.3%。按照Evan’s标准分类：Ⅰ型15例，Ⅱ型11例，Ⅲ型4例。

2　治疗方法

2.1手术治疗患者入院后立即给予行患侧胫骨结节骨牵引或股骨髁上骨牵引或患肢皮肤牵引，根据骨折端的粉碎情况，适当调整牵引方向及牵引的重量，待完善相关术前检查后再行手术，入院第2～3天（48 h内）即行手术治疗。患侧股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉，麻醉有效后给予中医正骨手法整复，一名助手压住患者骨盆，术者运用外展、内旋手法给予股骨粗隆骨折复位，以恢复股骨粗隆骨折对位对线；然后C-臂X光机下透视检查复位效果。同时应用双下肢牵引架，使好肢尽量外展、屈膝，在牵引器下拔伸牵引使伤肢维持在内收、内旋体位，常规伤侧髋部至踝部皮肤消毒、铺巾。先在体外放2枚克氏针，然后透视看克氏针在正位片上位置，有1枚克氏针在股骨颈中下1/3，另1枚克氏针在股骨颈中上1/3。再选直径3.5克氏针经皮穿刺与上述2枚克氏平行且侧位透视下位于股骨颈中央位置，2枚克氏针力求与股骨干成135°的角，并到股骨头下0.5 cm。放置好外固定支架，第3枚带螺纹克氏针位于小粗隆下0.5 cm处并垂直于股骨干钻入。最远端第4枚针沿支架干与第3枚针尽量远并垂直股骨干钻入，用支架夹和支架干将外固定架组合固定，同时使支架干尽量靠近皮肤，从而使骨折获得牢固固定。麻醉过后立即鼓励患者在床坐起，并开始在床上进行股四头肌等张锻炼。Ⅰ～Ⅱ型骨折术后第1天就可以开始扶拐杖不负重下床活动，3周后开始逐渐负重。III型骨折要4周后才开始逐渐下地负重。

2.2术后处理早期（术后1～2周）服本院制剂复方三七丸（主要成分为三七等）4 g，每天3次，口服；中期（术后3～4周）服本院制剂生骨片（主要成分为三七、地龙、龙骨等），3片，每天3次，口服；后期（术后4周以后）服本院制剂骨宝丸（主要成分为熟地黄、山茱萸、酒制仙茅等）6 g，每天3次，口服。

3　疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准采用Harris髋关节指数从患者术后行走髋部疼痛评分、髋关节内外翻畸形情况、髋关节和膝关节活动度、骨折愈合良好等方面进行综合评估，参照董纪元等［6］评价标准进行评价。同时记录所有患者针孔有无感染情况。

3.2治疗结果本组手术操作时间为5～30 min，平均15 min。术中基本无出血量。本组患者均获得有效随访，术后随访10～18月，平均13.2月。术后也未出现死亡病例，但出现支架斯氏针松动3例，出现外固定针孔周围感染3例（但经过用茂康碘消毒同时外敷消毒黄水纱后，全部愈合），术后活动膝关节时出现疼痛1例，出现髋内翻2例。所有患者均骨性愈合，术后髋关节功能按Harris髋关节功能评分为：优14例，良12例，可4例，优良率达86.67%。骨折平均愈合时间为3月。

4　讨论

股骨粗隆骨折均容易愈合，因为这部位为松质骨，血运丰富，骨折端血液供应良好，但往往合并有髋内翻畸形、髋关节活动度受限等并发症。有文献报道，如果采取手术治疗股骨粗隆骨折，有88%的颈干角能维持正常，而牵引保守治疗只有54%保持颈干角正常［7］。此外，保守治疗会造成压疮、坠积性肺炎、动静脉栓塞、多发性腔隙性脑梗死等并发症的发生［8］。近年来，大多数临床医生都建议患者行内固定手术治疗股骨粗隆骨折，目的是为了达到骨折端的解剖对位对线，能够使患者早活动伤肢、早下地和下床活动，从而使并发症和死亡率均减少。但是大多数高龄患者均有心脑血管疾病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等内科疾病的一种或几种，代偿功能差，较低的抵抗力及免疫功能，而对于失血较大、创伤较大的骨折内固定术等手术和麻醉的风险均较大，甚至不能耐受腰部等麻醉。据统计如果保守治疗有40%～50%会出现髋内翻，有35%的死亡率［9］。为了手术风险最小化，外科医师应避免全麻，倾向于局部麻醉［10］，但患者疼痛行腰硬联合麻醉比较困难，局部浸润麻醉不能提供足够麻醉效果以手术。笔者采用股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉，麻醉后肌松利于骨折闭合复位、应用外固定，并且有利于术后镇痛，该治疗方法较少的失血量，较短的手术时间，麻醉风险低、死亡率低。

应用单边支架外固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的优点有：①手术操作过程相当简单，手术时间短，但均要在C-臂X光机下进行。②风险小，手术均可在股神经阻滞和股外侧皮神经阻滞麻醉下进行，每个切口均在0.1 mm左右，对患者的皮肤等软组织的刺激很少。③顺应了目前流行的微创观点，骨折端的血运没有破坏，也没有破坏骨折端的骨膜，骨折愈合率较高。④外固定支架针的布局理想，第1枚针打在股骨颈中下1/3（颈干角为135°）增强了骨折端承重能力，第2枚针打股骨颈中上1/3处这样使骨折端的抗张能力增强了，从而使骨折端分离的拉应力降低了［11］。⑤并发症较少。麻醉过后立即可以在床上坐起活动，术后第3天就可以伤肢不负重扶拐下地活动，从而大大减少并发症的发生。⑥患者医疗费用较少。术后不用抗生素，术后3天就可以出院，也不用再次住院行内固定物取出术，减少了医疗费用。

本组病例中有3例发生斯氏针孔感染，经过减少患者下地活动，用茂康碘消毒后外敷消毒黄水纱同时应用必要的抗生素后均治愈。有1例病例在活动膝关节时出现第4枚针孔处疼痛，这主要原因是由于活动膝关节时股肉及阔筋膜受到支架针阻力而引起。通过行支架针股外侧肌及阔筋膜上下切开0.5 mm后再也未发生此并发症。本组有3例患者出现斯氏针松动，皆因老年人骨质疏松所致，通过减少患者下地活动，同时给予加服健脾补肾中药促进骨折愈合，尽早给予拆除外固定架。因此，笔者认为对于合并有严重的骨质疏松症患者应该视支架外固定术治疗的禁忌症。对于Ⅲ型骨折，因小粗隆骨折，股骨力距的支撑失效，而且内收肌力量大于外展肌力量，容易导致髋内翻畸形。除根据骨折类型，术中也要用C臂X线机从多角度监测骨折的复位情况并达到骨折复位良好。术后也可早期在床上进行下肢的肌力锻炼和早期不负重下地活动，但此型不宜过分强调早期下地负重。是否需下地负重，要根据骨痂生长情况而定。本组有2病例因为过早下地负重而致髋内翻。

中医学认为，血不活则骨不能接，瘀血不散则骨不能续，因而采用中药配合治疗应根据患者骨折时间及病情情况分阶段辨证施治。骨折早期，患肢主要存在瘀血、肿胀、气血不通等问题，故采用口服复方三七丸活血化瘀、消肿止痛，能有效改善患肢气血情况。中期由于手术的创伤和术后骨折对位对线的恢复需要，采用生骨片以活血和营、续筋接骨、营养止痛，从而促进骨的生长和接续。后期骨折处于复健期，给予口服骨宝丸，健脾补肾生髓为主，以利于促进骨痂生长，预防骨质疏松。

综上所述，股神经阻滞联合股外侧皮神经阻滞麻醉下应用单边外固定支架术配合中成药内服治疗高龄患者股骨粗隆间骨折，具有手术操作简单方便，微创手术，临床疗效好等优点，值得临床推广应用。

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（责任编辑：冯天保）

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0256-7415（2016）07-0099-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.07.044

2016-04-06

许小志（1977-），男，副主任中医师，研究方向：创伤骨科、骨与关节。