许银姬，王辛秋指导：晁恩祥

1.广东省中医院，广东广州510120；2.北京中日友好医院，北京100029

国医大师晁恩祥教授治疗肺癌临证经验拾萃

许银姬1，王辛秋2指导：晁恩祥2

1.广东省中医院，广东广州510120；2.北京中日友好医院，北京100029

肺癌；正虚邪实；扶正祛邪；晁恩祥

原发性支气管肺癌（简称肺癌）是常见恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率高居首位，占全部恶性肿瘤发病和死亡的18.30％和24.95％，且预后较差［1］。国医大师晁恩祥教授是北京中日友好医院主任医师、内科首席专家，教授，博士研究生导师，为中华中医药学会内科分会副主任委员兼秘书长，肺病和急诊分会主任委员，世界中联呼吸病专业委员会会长，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国首批中医药传承博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴专家。从医50余年，在慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肺间质纤维化及呼吸道传染性疾病等方面经验丰富，临证屡获奇效，在肺癌的中医药治疗方面亦颇有独到见解，现总结其经验，以飨同道。

1 谨守正虚邪实病机

在中医文献中，肺癌的论述散见于咳嗽、咯血、胸痛、肺痈、肺积、息贲等病证。如《难经》曰：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，复大如杯，久不己，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”《仁斋直指附遗方论》记载：“癌者上高下深，岩穴之状，颗颗累垂。”古人对肿瘤病机论述很多，如正虚论，《医学汇编·乳岩附论》指出：“正气虚则为岩”，张景岳认为“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”；再如痰瘀论，高秉钩《癌科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”现代又兴起“癌毒学说”，如孙秉严［2］指出：“癌毒是体内的致癌物”；周仲瑛［3］则提出癌毒是导致肿瘤发生、发展及加重的根本。

晁教授研习先贤学说，结合自己多年临床实践经验，认为肺癌的病机是正虚邪实。正如《医宗必读·积聚》曰：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”正虚邪实是肺癌发生发展的病理基础和必然结果，并贯穿病程的始终，是肺癌发生、发展的根本。正气不足，阴阳失调，肺脾肾亏虚，内生痰、瘀、热毒等病理产物，聚于娇脏，发而为病。肺脾肾俱虚是正虚的具体表现，痰、瘀、毒是邪实的具体形式，而肝肺功能失调、对肺癌疾病的惧怕担忧极易导致因郁而病、因病而郁。手术多伤及经脉，耗伤气血，可致气血亏虚，瘀血停滞等；而放、化疗在清除肿瘤细胞的同时，也会不同程度地损伤正常组织，故肺癌术后、放疗化疗患者正气更虚，治疗不可一味攻伐。

2 扶正祛邪，辨证论治

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”，晁教授认为在治疗肺癌方面，应以扶正祛邪为基本治则。扶正重在益气养阴、顾护脾胃，同时兼以补肾填精；祛邪当以解毒散结、调肝理肺为法，特别在手术或放化疗后，更应清余毒，防止复发。

2.1 扶正①益气养阴。《理虚元鉴》曰：“阴虚之证统于肺，阳虚之证统于脾。”肺为娇脏，喜润恶燥，易为燥伤。肺脏受病，必有阴伤。西医治疗中，手术中失血，化疗中剧烈呕吐和放疗的大热峻剂等都耗气伤阴。阴伤化热，暗耗津液，津亏血少，脉道失充，同时炼津为痰，痰阻气机，而致气滞、痰凝、血瘀等，日久成积。因此，晁教授认为肺癌之人多气虚、多阴虚，临床常见疲倦乏力、形体消瘦、口干咽燥、五心烦热、大便干燥、舌红少苔、脉细数等症状，当治以益气养阴为法。《医学入门·积聚门》提出“五积六聚皆属脾，阳虚有积易治，惟阴虚难以峻补。”晁教授常用方有麦门冬汤、沙参麦冬汤等，最常用的药对为沙参-麦冬。沙参清养肺气，麦冬甘润肺窍，为清金保肺之要药，所谓“存得一分阴液，便有一分生机”。肺癌术后病人尤其注重扶正之法，尤其是益气养阴，可促进术口愈合，加快机体恢复。②顾护脾胃。晁教授指出正气耗损，脾胃亏竭，气血津液无以化生，脏腑失养，可见肺气衰竭。张元素《本草经疏》曰“盖积聚瘕，必由元气不足，不能运行而致之。欲其消散，必借脾胃气旺，能渐渐消磨开散，以收平复之功。”因此，晁教授认为，治疗肺癌要顾护脾胃，尤其是化疗患者。化疗常见副作用为恶心呕吐、纳差、便溏、疲倦乏力等，并伴白细胞、血红蛋白、血小板的减少等。以上症状多为脾胃受损，运化失职，清浊不分，胃气上逆所致，故以健脾和胃为法，多以六君子汤、补中益气汤、八珍汤等加减，常选用人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、法半夏、砂仁、山楂等药，其中人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿，苓术相配，则健脾祛湿之功益著；炙甘草益气和中；山楂、砂仁开胃；诸药合用，使脾胃健运，而达到“养正气，积自除”。③调补肺肾。张景岳强调“五脏之伤，穷必及肾”。肾藏精，主水，主骨生髓，主纳气；肺与肾为母子之脏，金水相生，互为滋润；肺病及肾，肺肾两亏，晁教授治疗肺癌并非一味益肾填精，而是注重调补肺肾。

晁教授在临证组方上，宗“益火之源，以消阴翳，壮水之主，以制阳光”之意，肾阴阳同补，常选黄精、女贞子、山萸肉、枸杞子、熟地黄、生地黄之品，并辅以淫羊藿、菟丝子、续断、补骨脂等温肾助阳，补而不腻、温而不燥。同时，酌情加生黄芪、党参、太子参等补肺气，紫苑、苦杏仁等止咳化痰，瓜蒌、浙贝母化痰散结，五味子补肾纳气。以期补中寓调，以补为主，以调为顺，寓补于调，以调为补。

2.2 祛邪①解毒散结。肺癌患者在正虚基础上，内生痰、瘀、毒等病理产物，临床常表现为咳嗽不畅，胸闷气憋，胸部痛有定处，如锥如刺，或痰血暗红，口唇紫暗，舌质暗或有瘀斑等。癌瘤为有形之物，治当以解毒散结为法。晁教授强调“消而不伐”，不可大剂散结破气耗血之品，或一味堆砌抗癌解毒药，尤其在手术、放化疗后清余毒的同时，注意佐以扶正药。晁教授常用姜半夏、白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、旱莲草等解毒散结之品，而较少使用毒副作用较大的中药。②调肝理肺。肺主治节，肝主疏泄，两者共主气血调畅，对人身气、血、津、精的运行与输布皆有着重要作用。肺主气，气以降为顺，气机下达，水道通利；肝调气，以升为用，气机畅达、血脉流通，二者共司气机升降。在病理上，肺之功能失职后可使肝失疏泄，气机升降失宜，气血失于调畅，木反侮金；而肝失疏泄，木叩金鸣，木火刑金，木郁生痰而犯肺，肝肾不足及肺，而影响肺的正常宣降。同时，由于患者对疾病的惧怕担忧极易导致因病而郁。晁教授认为在肺癌治疗中，调肝理肺也尤为重要。晁教授临证上常用四逆散加减。柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；白芍敛阴养血柔肝，二者合用，以补养肝血，条达肝气；佐以枳实理气解郁，泄热破结，与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。

晁教授认为，肺癌的治疗应根据病情辨证论治，在肺癌发生发展过程中，扶正与祛邪的侧重应根据疾病不同阶段及患者具体情况而变化。正如《医学心悟·积聚》云“治积聚者，按初、中、末之三法焉。邪气初客，积聚未坚，宜直消之，而后和之。若积聚日久，邪盛正虚，法从中治，须以补泻相兼为用。”

现代实验研究提示半枝莲、莪术、三棱、白花蛇舌草、地龙、全蝎、斑蝥、水蛭等中药有直接或间接抗癌作用［4～6］。晁教授临证中在扶正祛邪的同时，常酌情加用抗癌之品，以期预防复发或减轻肿瘤负荷之作用，但需注意药物的毒副作用。

3 病案举例

倪某，男，49岁，2011年1月4日初诊。患者半年前因咳嗽、胸痛至医院就诊，检查：右肺占位，诊断为右肺腺癌，行右肺切除术。术后见神疲乏力，咳嗽，咯少量白痰，少许胸闷，左下肢疼痛（既往左侧股骨头坏死病史，已排除骨转移），常自汗，体力下降，消瘦，畏寒喜暖，进食可，夜寐可。舌质淡红、苔白，脉弦。诊断肺癌术后，证属正气不足，阴阳失衡，肺脾肾虚，痰浊阻肺，治以补肺健脾，补肾填精，止咳化痰，佐以抑瘤。处方：半枝莲30 g，白花蛇舌草25 g，紫菀、党参各15 g，苦杏仁、沙参、麦冬、五味子、黄精、旱莲草、生地黄、熟地黄、山萸肉、甘草各10 g。30剂，每天1剂，水煎分2次服用。二诊，精神好转，咳嗽、胸闷减轻，左下肢仍疼痛，原方去紫菀，加地龙10 g，菟丝子、黄芪各15 g。30剂，每天1剂，水煎分2次服用。再次复诊时咳嗽、胸闷、左下肢疼痛等症状减轻，随症加减，约每半年复诊1～2次。2015年8月复查见左肺胸膜及胸壁复发，病理为中分化腺癌，于某医院介入治疗。现仍于晁教授门诊随诊，前后已逾5年，现一般情况均好，咳痰较前减少，大便偏黏，寐正常。

［1］钱桂生，余时沧.肺癌流行病学最新资料与启示［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（2）：86-88.

［2］孙秉严.孙秉严治疗肿瘤临床经验［M］.北京：科学出版社，1992：2-5.

［3］程海波，吴勉华.周仲瑛教授“癌毒”学术思想探析［J］.中华中医药杂志，2010，25（6）：866-869.

［4］石灵春，汪波，吴万垠，等.莪术油对小鼠肝癌细胞抑制作用的分子机理［J］.中药药理与临床，2002，18（1）：6-7.

［5］吴秋玲.水蛭、斑蝥对肿瘤血管生成及VEGF、MMP表达的影响［D］.武汉：湖北中医药大学，2011.

［6］张秀娟，杨姗姗.半枝莲化学成分及提取物抗肿瘤作用的研究现状［J］.亚太传统医药，2008，4（8）：75-77.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R249

A

0256-7415（2016）08-0228-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.100

2016-03-06

广东省中医院晁恩祥名中医药专家传承工作室项目；国家自然科学基金青年项目（81503676）

许银姬（1971-），女，主任医师，研究方向：中西医结合诊治呼吸系统疾病。