实施住院医师规范化培训后神经病学本科教学的新思考

2016-02-21倪健强邱树卫胡小伟段晓宇董万利

现代医药卫生 2016年9期

关键词：住院医师医学教育规范化

倪健强，邱树卫，胡小伟，段晓宇，董万利

（苏州大学附属第一医院神经内科，江苏苏州215006）

实施住院医师规范化培训后神经病学本科教学的新思考

倪健强，邱树卫，胡小伟，段晓宇，董万利

（苏州大学附属第一医院神经内科，江苏苏州215006）

【提要】住院医师规范化培训的实施对本科医学教育提出了新的要求。该文从神经病学本科教学出发，确定适应住院医师规范化培训的教学改革，提出加强基础理论学习，重视能力和医德医风培养，并提高教师素质等教学重点，为本科医学教学改革提供新的有益的探索。

教育，医学，继续；在职培训；住院医师；神经病学/教育；住院医师；本科

随着医疗改革的不断深入，住院医师规范化培训这种本科毕业后教育出现在我国医学教育过程中。作为本科教育的终点和执业行医的起点，这种教育模式将在医生未来的职业生涯中起着非常重要的作用，是医学生成长为医生的必经之路，是掌握和实践临床理论、临床知识和临床技能的关键阶段［1-2］。这一改革后医学教育的新模式改变了传统教学思维，也对在校医学本科教育提出了新的要求。现总结本科在近几年住院医师规范化培训中的经验和教训，思考如何提高医学本科教学，以适应由住院医师规范化培训带来的新要求。

1　在基础理论学习中，加强临床技能学习和临床思维的培养

神经病学本科教学和住院医师规范化培训在培养目标、内容和培养方式等方面存在延续性和一致性，从一开始就进行必要的对接可以使二者相辅相成，互相促进，为医学本科生奠定一个良好的基础［3］。神经系统疾病的诊断与治疗要求医生具有较高的医学知识素养和判断能力。在住院医师规范化培训中，作者多次发现经过本科教育的医学毕业生进入临床后，缺乏科学系统的理论体系和严密的临床思维。因此，强化医学本科教育中的理论培训，夯实他们的医学理论基础非常有必要，以备将来应对必要的住院医师规范化培训。

在日常本科教学中，一方面，加强学生对书本知识的学习，从点滴入手，加强理论学习，技能培养，树立良好的临床思维方式；另一方面，在学习过程中注意培养学生对诊断与治疗的分析判断能力，通过组织教学查房、疑难病例讨论、基于问题的学习（PBL）教学、案例教学等方法对学生进行引导，鼓励其更好地主动学习，开展讨论，同时鼓励他们提出不同的见解，答疑解惑，加强学生对理论知识的巩固和掌握，使学习中理论与临床实践较好地结合起来［4-7］。重点针对神经系统查体、神经系统检查、脑血管疾病的临床和基础、神经免疫的规范化诊断和治疗等理论点结合病例进行讲解，同时结合其他学科将知识点融会贯通。鼓励学生参加科内组织的各种临床专题讲座，让学生融入专科学习氛围，开拓学生视野和知识面［8］。例如，在涉及神经病学教学中最重要的缺血性脑血管疾病时，首先由授课教师精选出有典型临床特点的病例，让学生进入真实的病例情景之中，在鲜活的病例讲解中插入相关知识，并加以提升，让学生对疾病有直观形象的认识，同时产生浓厚的兴趣，让他们自己反思理论，提出问题，找到正确答案［9］。教师需要对脑血管的位置、走行、形态、供应区域等进行详细讲解，并复习生理、解剖、病理等相关知识，结合影像学、患者情况讲解缺血性脑血管病的成因、不同供血血管阻塞后引起的独特症状，讲解脑梗死后患者不同时间点的不同表现，穿插目前最新的缺血性脑血管病诊治规范和评估方法，并用循序渐进的方法提问下一步检查，如头颅CT、磁共振、颈动脉彩色多普勒超声及血管造影等，展示并讲解每一种检查所见及其诊断价值，与学生互动，讨论脑梗死的临床诊断、治疗和预后判断。讲解将最新治疗指南摆在学生面前，让学生从一开始就有先进的临床思维，让学生牢记脑血管疾病治疗中的各种要点及关注这些要点的原因。教学过程中教师让学生建立学习小组，使师生建立联系，让学生带着问题从病房里出去，带着答案回到病房中来。学生独立地对病例进行研读、分析并查阅书籍资料并互相讨论，做到2个“跟踪”：学生“跟踪”所讲病例的治疗与康复，全程了解一种疾病的治疗与预后；教师“跟踪”学生对知识点的掌握与临床思维的建立，全程指导学生学习过程。最后，结合住院医师规范化培训的要求和临床教学的目标，教师对学生进行知识点的考核与验收。通过临床模拟教学的方式，让医学生身临其境地将理论知识与临床实践工作紧密结合，促成医学生临床思维能力的养成，为将来住院医师规范化培训做好应有的准备。

2　重视临床能力培养，加强学生业务锻炼［10］

在日常教学中，穿插了《执业医师法》、《医疗事故处理办法》等医疗法规，加强学生病史规范、医疗安全等基本功训练，让学生建立起谨慎、钻研的医学态度。针对本科四年级见习医学生，有目的地加强神经系统查体、诊断思路培养等内容，结合诊断学内容，做到病史形式规范、内容正确、思路清晰。针对本科五年级实习医学生，教学方法会更进一步，按照住院医师规范化培训的病史部分要求进行规范，加强学生对病史采集和查体的训练，定期检查，定期考核，为以后住院医师规范化培训奠定必要的基础。

在实习见习过程中，教师应更加注重对学生操作能力的培养，让其不但掌握知识，更要熟练操作。在神经系统查体方面，要求学生不但能够在标准化病人身上完成病史采集和查体，还能在具体各种神经系统疾病患者身上完成查体，并分析与疾病的关系。在神经科的各种操作中，让学生更早地接触本科室的常规操作，如腰椎穿刺、动脉血采集等，掌握适应证和禁忌证，熟悉操作的每一个步骤，做到出科的每一个学生都能熟练掌握神经科的常规操作。定期有针对性地组织病史质量、临床分析总结会，让学生自己找不足，让教师找弱点，发现问题及时沟通反馈，逐步提高医学生的临床工作能力。神经内科最常见的腰椎穿刺检查是住院医师规范化培训中的必考科目，因此也是最重视的实践教学之一。从教学一开始，就会让学生融入腰椎穿刺的情景中。学生进行必要的角色扮演，让学生体会腰穿体位的摆放和对腰椎穿刺部位的认识。腰椎穿刺教学的第一步是解剖的讲解，同时插入生理、病理等知识点，让学生知道腰椎穿刺的各种并发症发生的原因和后果。通过播放录像和参观操作等方法，让学生对腰椎穿刺有最初步、最直观的体验和感觉。学生通过在模拟人身上练习找到操作的要领和实战的感觉。同时，在学生练习过程中，教师也应同步进行规范、严格要求，从第一步开始，要求“口到，手到，心到”，要求学生一边说，一边做，让学生了解每一步操作的要点和意义，鼓励学生进行操作，让学生做到手上有数，心里不慌，胆大心细。对每一位完成教学计划的学生均进行规范化的考核，必须完全掌握腰椎穿刺的每一个知识点，达到临床教学的目标和住院医师规范化培训的要求。

3　培养良好的医患沟通能力和医德医风

在本科教学中，不仅要传授医学专业知识，还要培养学生的医德医风，让学生产生职业荣誉感和责任心，将医德教育融入教学的每一个过程中，让学生明确医生的崇高使命，确立救死扶伤、治病救人的目标，充满爱心地投入到日常工作中，倾听患者的诉求，不厌其烦地解答各种疑惑，尊重患者的人格和尊严，爱护和关心每一例患者。

在临床工作中，要让学生学会医患沟通的技巧，注重言传身教，让学生早期发现医疗隐患，学会医患沟通，做到嘴勤、手勤、腿勤，让患者得到应有的理解，避免不必要的纠纷，让学生从一开始就树立良好的医德医风，努力培养学生的这些能力。鼓励学生参加志愿者活动、医患沟通会，学会换位思考，在工作中实现学生向医生的飞跃，定期让学生组成3个不同的小组进行角色扮演［11］：一个小组的学生扮演患者，向医生提出一个又一个不同的问题，从患者角度体会医疗过程；一个小组的学生扮演医生，不厌其烦地回答患者的各种问题，从医生角度体会医疗过程；最后一个小组扮演群众，让同学自己做公证人，从社会角度评价医生和患者，体会医疗过程中的得与失。教师则通过以往的经验为学生提出各种不同的情景。通过不同的角色扮演，使学生体会到医疗过程中的各种问题，理解患者得病的痛苦，求医的艰难及社会、家庭给他们的各种压力；明白医学的博大精深，医生不但需要熟练的业务和善良的心灵，更需要面对各种困难的勇敢与坚强；感受到来自社会、老百姓给医生的压力。让学生从一开始就理解医疗与社会的关系，为处理好未来的医患关系奠定基础。

4　提高教师素质，重视住院医师规范化培训

住院医师规范化培训作为一个新事物出现在医学教育中，对本科教学提出了新的要求。传统的医学本科教学必须就此进行必要的改进，以适应医学教育的发展。这就要求教师提高认识，拓宽知识面，重视住院医师规范化培训，为学生早做准备，提高教学水平。

针对性地明确教师责任和义务，组织集体学习，互相交流，提高教学质量和效能。每一个教师必须完全掌握住院医师规范化培训的大纲和重点，掌握神经系统重点疾病的常规诊断与治疗原则，并设计出适合本科生教学的特色教学方法。在教学过程中，鼓励学生进行必要的互动，对神经内科产生兴趣，发挥学生在教学、教育过程中的主体作用。在开展基于住院医师规范化培训的本科教学工作后，邀请经过住院医师规范化培训的知名教学专家对本科师资进行培训，系统讲解规范化培训的目的、内容、方法及注意事项，让授课带教教师做到心中有数，教学中有的放矢。同时，组织科内骨干教师进行针对性的示范性教学活动，让教师找不足，进一步改进教学方法，更好地推进教学工作。

总之，住院医师规范化培训的深入实施，为医学教育提供了新的平台，对本科阶段的教学也提出了新的要求。相信随着培训的深入，医学生的本科教育也会有相适应的改变。虽然目前已经针对性地进行了相应的教学改革，但是还有许多需要改善的地方，值得教师进一步探索和努力。

［1］朱继.住院医师规范化培训实践与思考［J］.中华医学教育探索杂志，2011，10（8）：949-951.

［2］常静，雷寒，马康华，等.心血管内科住院医师规范化培训的探索［J］.中华医学教育探索杂志，2012，11（6）：653-656.

［3］刘蔚，朱敏，王一荃，等.论专业学位研究生教育与住院医师规范化培训对接——以妇产科学为例［J］.医学与哲学，2015，36（4B）：84-86.

［4］葛艳丽，张俊杰，王志荣.临床路径教学方法在消化科住院医师规范化培训中的应用［J］.中华医学教育杂志，2015，35（2）：282-285.

［5］姚永刚，杜静波，傅顺斌，等.基于PACS病例库的CBL教学法在住院医师规范化培训中的作用［J］.中国病案，2015，16（2）：82-84.

［6］王玥，赵丽.PBL结合典型病例在神经病学教学中的应用［J］.现代医药卫生，2015，31（10）：1570-1572.

［7］沈皛磊，赵蓉，王硕，等.介入神经放射学课程在神经内科住院医师规范化培训中的重要性［J］.中华医学教育探索杂志，2014，13（8）：763-766.

［8］宋海庆，丁建平，李军杰.神经内科住院医师规范化培训探索［J］.神经疾病与精神卫生，2012，12（4）：414-415.

［9］聂志余，靳令经，何育生，等.住院医师规范化培训及专业学位研究生脑血管病专业培养的几点思考［J］.中国卒中杂志，2014，9（9）：805-806.

［10］贺晓声.神经外科住院医师规范化培训中的临床实践教学策略探讨［J］.中华医学教育探索杂志，2014，13（7）：744-747.

［11］朱振国，陈为安，王贞，等.交流式教学法在神经病学见习带教中的应用［J］.现代医药卫生，2013，29（21）：3325-3326.