熊洁综述，陈锦云审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

子宫剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展*

熊洁综述，陈锦云△审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/省部共建国家重点实验室培育基地/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

剖宫产术；子宫；瘢痕；切口妊娠；超声，高强聚焦，经肠；综述

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，是一种罕见的异位妊娠。Seow等［1］统计剖宫产瘢痕妊娠在早期妊娠的发生率为1∶1 800～1∶2 216，占所有异位妊娠的6.10%，在有剖宫产病史的妇女中发病率为0.15%，但是国内尚缺乏相关数据。社会因素导致国内剖宫产率明显上升［2］，同时CSP发病率逐渐升高，具体发病率需等进一步统计。Vial等［3］提出2种CSP类型，即Ⅰ型（内生型）和Ⅱ型（外生型）。有学者提出第Ⅲ型CSP［4］：包块型或类滋养细胞型。Ⅰ型绒毛种植在瘢痕处不断向宫腔发展的内生型，可能继续妊娠甚至达到足月，但易发生胎盘粘连、植入，术中可能因大出血而切除子宫；Ⅱ型绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向子宫肌壁生长的外生型，形成肌内妊娠，可能在早期即引起子宫穿孔、子宫破裂致大出血；Ⅲ型多为误诊为普通妊娠而清宫或药物流产不全导致。目前，临床上所采用的治疗方法有两大类：保守治疗和手术治疗。保守治疗包括药物治疗和非手术治疗。药物治疗中以甲氨蝶呤（MTX）的应用为主要手段，其方式有病灶局部注射、全身用药、联合用药；非手术治疗方式有子宫动脉介入栓塞术（UAE）或阻断术、高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）消融术；手术方式有清宫术、宫腔镜下病灶清除术、经腹或经阴道或腹腔镜下病灶清除术、子宫切除术。本文现结合临床实践，对CSP的治疗新进展综述如下。

1　期待治疗

有文献报道，1例内生型CSP患者密切监测下于孕周35周行剖宫产术并行全子宫切除术，育一活女婴，该患者因持续出血需静脉滴注16 U同型血［5］。此外，有文献报道6例期待治疗的CSP患者均发生了大出血，其中50%的患者最终切除子宫，可见期待疗法发生子宫破裂、大出血、失血性休克、切除子宫等严重后果的风险高，同时无症状的CSP预后差，一旦确诊CSP应立即终止妊娠［6］。

2　药物治疗

目前，CSP的药物治疗主要是使用MTX，治疗方法主要包括单纯全身用药、单纯局部用药及联合用药。MTX单纯全身用药为早期传统治疗方法，由于CSP孕囊被纤维瘢痕组织包绕，MTX全身用药不仅药物作用弱，对全身脏器组织均会产生药物的毒性反应，故如骨髓抑制、口腔溃疡、胃肠道反应等化疗毒性反应相对较大。Seow等［1］报道MTX全身用药在妊娠6周内且β-血清绒毛膜促性腺激素（β-HCG）＜5 000 mU/mL的CSP患者中治疗有效。对于血β-HCG为6000～4 8000 U/L的患者除MTX全身治疗外，通常还需要进一步的辅助治疗，包括局部注射MTX、清宫术、UAE等。MTX局部注射用药可提高局部药物浓度，减轻全身不良反应，通常50 mg/m2即可达到良好的治疗效果，在经阴道及经腹部超声引导下行羊膜腔穿刺注射，针对孕囊型患者，穿刺针在注药前可先抽吸囊液；针对团块型患者在血流最丰富处直接注入MTX或多点注射。Wang等［7］报道，单独MTX治疗CSP患者成功率为76.0%，Cok等［8］报道，单独MTX局部用药成功率为61.1%，另有4例患者行第2次MTX局部注射治疗，3例患者行宫腔镜或腹腔镜病灶切除术，Wang等［7］和Cheung［9］均提出经阴道超声引导下局部注射MTX可作为CSP治疗的首先治疗措施，单独或作为术前的预处理。

药物联合治疗的方案有多种，常用方案如MTX全身用药配合局部注射MTX、米非司酮、氯化钾、高渗糖、天花粉和中药制剂等杀胚剂的应用。氯化钾孕囊内注射杀胚治疗尤其适用于体外受精（IVF）移植后宫内孕合并CSP者，即使宫腔内胚胎着床接近剖宫产瘢痕妊娠物时也可采用［10］。由于上述治疗方案治疗CSP纳入病例有限，药物联合治疗的适应证与风险尚无明确结论，目前指导临床治疗尚有困难。

3　手术治疗

3.1清宫术盲式子宫钳清宫术不应作为CSP的首选治疗，有报道称单纯刮宫术治疗失败率达70%以上，由于妊娠组织通常位于宫腔外切口瘢痕处，钳刮不仅无法触及妊娠组织，还有可能引起瘢痕破裂导致严重出血等风险［11］。传统药物保守治疗后病灶吸收缓慢，需要数月甚至数年，继发感染风险大，清宫术可有效清除孕囊、滋养细胞及凝血块，缩短出血时间，同时避免不必要的开腹手术并保留生育能力。

3.2宫腔镜治疗相比传统清宫术，宫腔镜下清除病灶效果明显提高，其有助于识别孕囊及种植部位的血管分布，准确剥离孕囊及止血，明显提高了手术安全性，避免对子宫内膜的盲目破坏，有效提高对生育能力的保护。手术本身对机体的扰乱与损伤显著减轻，术后患者恢复较快。2005年首次报道在宫腔镜下吸引术可成功治疗剖宫产瘢痕妊娠，6例患者均痊愈，且无任何严重并发症，血β-HCG水平均在4周内降至正常。Tanimura等［12］报道4例CSP患者，其子宫前位或平位，子宫肌层大于或等于2.5 mm，予以单纯宫腔镜下清除病灶，且1年后均成功再次妊娠。在MTX、UAE、HIFU消融术等保守治疗的基础上联合宫腔镜手术，术前杀死胚胎并有效地减少局部血供，为电切手术提供保障，再配合宫腔镜的直视、电凝快速止血优势，能够进一步提高临床疗效与安全性，更有利于对患者生育能力的保护［13］，相比传统清宫术具有更为理想的临床疗效及应用价值。

3.3腹腔镜手术胡玉玲等［14］认为，手术切除瘢痕处妊娠组织，修补切口部位，可降低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险。腹腔镜手术具有耗时少、出血少、住院时间短、恢复快的特点，尤其适用于血β-HCG＞15 000U/L的患者，但该术式仅适用于病例生命体征平稳、手术医生腔镜经验丰富、具有相应的仪器设备的情况。Yuan等［15］报道，憩室厚度小于3 mm的CSP患者可选择腹腔镜联合宫腔镜切除病灶并修补憩室。Shao等［16］报道腹腔镜下用钛夹行双侧子宫动脉结扎术后切除病灶，但理论上子宫动脉的结扎导致子宫血管、子宫内膜、卵巢，以及膀胱局部缺血，可能影响远期生育能力。为减少子宫动脉结扎对子宫及卵巢的影响，Wang等［17］报道在腹腔镜下用聚硅酮软管行双侧子宫动脉临时（1～2 h）阻断术后行清宫术。邵永玲［18］提出建议：Ⅰ型CSP在腹腔镜辅助下行清宫术，如果出现出血较多的情况迅速进行双侧子宫动脉阻断术；Ⅱ型CSP清宫术前先进行双侧子宫动脉阻断术，有效减少术中出血量；Ⅲ型团块型CSP采取腹腔镜下双侧子宫动脉阻断+腹腔镜下瘢痕部位妊娠病灶切除术联合子宫修补术治疗，可有效提高手术安全性和有效性。

3.4开腹手术手术直视下切除病灶是最为快速而有效的治疗方法，避免了化疗的不良反应，为CSP患者提供了最后的保障，高度怀疑子宫破裂时应首选开腹手术，在没有腹腔镜手术的条件下，以及其他治疗方式出现止血困难或难以控制的大出血时，也应选择开腹手术［19］。对于病灶较大，血运丰富，病损区肌层菲薄，病灶突向膀胱的患者，尤其是中期妊娠患者，可优先考虑手术治疗，术前可予以化疗或介入减少血运。虽然该术式创伤较大，开腹手术对手术技术要求相对较低，在各级医院均可开展。子宫切除术仅适用于经保守治疗不能控制阴道大出血及不要求保留生育功能的CSP患者，应作为治疗CSP的最后选择。

3.5阴式手术该术式为近几年开始用于临床治疗的一种全新的微创的CSP治疗方案。2011年由Kang等［20］行第1例阴式手术清除CSP病灶。阴式手术并发症少、术后恢复快、创伤小，可作为腹腔镜手术及宫腔镜手术的替代选择。相对于开腹瘢痕妊娠病灶切除术，阴式手术可避免二次开腹，无腹部切口瘢痕，手术时间短，术后恢复快，然而由于手术术野小，暴露困难，对术者手术操作要求高［21］。随着技术的不断成熟，近年来，该术式报道病例增多，成功率为87%～100%，手术时间、出血量均小于既往相关报道，未出现膀胱损伤等严重并发症，少数病例因大出血中转UAE或开腹子宫瘢痕妊娠病灶清除术［22］。

4　非手术治疗

4.1选择性UAECSP患者最棘手的情况就是大量出血，电凝、子宫收缩剂及止血药物效果差，UAE的优势在于可迅速阻断子宫动脉血液供应，避免致命性大出血，抢救了患者性命并保留子宫及生育能力［23］。有学者提出，UAE应作为清宫术前的首选治疗方法［23-24］，可替代子宫切除术作为治疗CSP引起的大出血保守治疗方式［25］。有学者将选择性子宫动脉内灌注MTX与栓塞术联合应用，不仅提高了局部的药物浓度，提高了对胚胎组织的杀死作用，而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死同时能迅速止血，为以后清宫治疗提供了的必要条件［24］。目前报道发现，UAE成功率高达80%～100%［25］，其方法是将导管选择性置入子宫动脉后，双侧各注射MTX 25～50 mg，随后予吸收性明胶海绵或弹簧圈栓塞，术后压迫止血30 min，制动24 h［26］。在栓塞后3～7 d行清宫术。有相关研究结果显示，经股动脉行单侧或双侧UAE后的14～21 d，血栓即可被吸收；行UAE 3个月后，血栓即可完全被吸收［27］。术后月经周期均在1～4个月恢复正常，并且有50%的患者成功再次怀孕，并无严重并发症和不良反应。但有相关报道其并发症发病率为46.9%［28］，包括短期的腹痛、恶心呕吐、低热、阴道流血等症状，一般不需要处理，术后1周这些症状会消失。

4.2HIFU消融术HIFU消融术是近年来受到重视的无创治疗实性肿瘤的新型技术。HIFU消融术目前在妇科领域中适应证有子宫肌瘤［29］、子宫腺肌症［30］、CSP、胎盘植入、腹壁内异症［31］。有学者早期已卓有成效地进行子大量对小鼠，香猪及猴子超声抗早孕的实验研究［32］，验证聚焦超声对终止早孕的安全性和有效性［33］。HIFU消融术治疗CSP的原理是：将体外发射的高强度超声聚焦到子宫切口的妊娠囊处（靶区），通过超声波的热效应、空化效应、机械效应，使妊娠囊（靶区）内的温度瞬间可达65～100℃，从而导致胚胎和绒毛组织发生变性及凝固性坏死，达到灭活妊娠组织的作用［34］。HIFU治疗不仅可以原位杀灭胚胎、限制孕囊的生长，同时还可以减少孕囊及周边组织的血液供应，灭活孕囊周围植入组织的蛋白质活性，减轻孕囊组织与子宫肌层的附着，降低清宫术中大出血风险及出血量，使孕囊更易与子宫肌层剥脱、降低清宫手术难度及手术时间［35］。Zhu等［36］和Huang等［37］评估超声指导HIFU治疗CSP的安全性及有效性。Zhu等［35］报道53例CSP患者在镇静镇痛下进行HIFU消融术，所有患者只需行1次HIFU消融术，HIFU消融术后1～5 d行宫腔镜下清宫术，其报道HIFU消融术对于孕周小于8周，孕囊直径不超过4 cm的CSP治疗是安全、有效的。Huang等［37］报道4例CSP患者采用MTX治疗后行HIFU消融术联合清宫术，3例成功治疗，无明显并发症，其中1例因持续阴道流血的CSP患者行HIFU消融术术后血β-HCG水平明显下降，但不能有效缓解阴道流血，且病灶较大而选择行开腹切除病灶。对于术前血β-HCG水平偏高的患者，HIFU消融术术前联合使用MTX可缩短HIFU消融术治疗时间，减少清宫术中出血量。HIFU消融术治疗可能有肠道损伤、神经损伤、腹壁损伤等风险［38］，在CSP治疗病例中无相关报道。HIFU是一种机械振动能量，属非离子辐射，不伴放射性损伤与污染。因此，HIFU具有无创、无毒性反应、痛苦小、可重复性、保留生育功能的特点，有望成为一种新型的、可供选择的治疗方式。

综上所述，CSP的治疗目的均是终止妊娠，预防大出血，预防子宫破裂，保留生育能力。保守治疗的患者通常血β-HCG下降速度慢、包块消失时间及住院时间长，妊娠组织不能及时排出，造成宫腔占位，导致长时间的子宫出血，宫体及盆腔感染机会也会相应增大，通常作为手术前的预处理。除了传统的MTX药物治疗，UAE及HIFU治疗为CSP患者提供了一种安全有效的新型治疗方法。中华医学会计划生育分会（2014）发布了《剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断与治疗指南》，选择一种安全、微创、住院时间短、花费又低的方式治疗CSP很关键，目前尚缺乏相应的能够指导临床处理的指南或标准。任何一种措施均不能避免大出血的风险，临床上治疗方法多种多样，甚至多种方法联合应用，具体根据患者的实际情况及所在医院的医疗条件而决定，由有经验的临床医生对患者提供咨询服务，协助治疗方案的选择及密切随访。

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（2016-01-28）