静脉滴注外渗原因及对策研究进展

2016-02-21庞月综述吴李莉审校

现代医药卫生 2016年9期

关键词：外渗输液局部

庞月综述，吴李莉审校

（重庆市中医院道门口院部肾内科400011）

静脉滴注外渗原因及对策研究进展

庞月综述，吴李莉审校

（重庆市中医院道门口院部肾内科400011）

输注，静脉内；诊断和治疗物质外渗；病因学；护理；综述

静脉滴注是根据病情需要将无菌的液体或药物在非常严格的无菌操作下通过静脉直接输入人体的一种方法，也是确保临床治疗效果的重要护理手段之一［1］。静脉滴注不仅能维持机体的酸碱状态和电解质的正常状态，而且能尽力维持人体的体液平衡，也为危重患者紧急抢救准备提供必需的静脉给药通道，以确保药物输入体内［2］。静脉滴注已成为护理人员日常工作中必不可少的操作。目前，静脉滴注液体时出现外渗现象是其常见的并发症之一。为减轻患者痛苦，使患者早日康复，认真分析容易引起静脉滴注外渗的各种因素并研究能够采取的各种预防措施，对及时、正确处理静脉滴注外渗的方法具有重要意义。本文就静脉滴注外渗产生的原因、预防措施及处理措施进展进行综述。

1　静脉滴注外渗的常见因素

静脉滴注外渗在临床上大多表现为局部组织的肿胀、苍白，常为烧灼样痛、刺痛，滴注不畅，回抽无回血，或局部水泡、皮肤发黑变硬，重者甚至形成溃疡［3］，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。当外渗现象出现时，不仅会影响下一步护理工作的开展，更会造成患者机体的损伤和额外的痛苦，因此，护理人员应当充分了解导致外渗的种种因素，以预防此类现象出现。

1.1患者实际情况新生儿、婴幼儿在穿刺过程中易发生哭喊、挣扎，其血管短而弯曲，家长的紧张言行增加了护士的心理压力，导致发生静脉滴注外渗概率高于成年人。老年人血管壁增厚变硬，管腔狭窄，血管弹性降低，脆性增加也是造成外渗的重要原因。缺乏感知的患者可能因药物麻醉或处于昏迷状态，以及休克、病危患者和严重脱水的患者由于其全身微循环受损，以致其血管壁的通透性增加，出现液体外渗［4］。

1.2理化因素静脉滴注时溶液中的不溶微粒，周围环境的温度，液体输入的剂量、时间、速度、压力，针头对血管的刺激及旧法拔针对血管壁的损害均会造成液体的外渗［5］。

1.3药物因素主要是药物自身的理化因素及单位药物浓度过高引起，这些药物主要包括：缩血管药物如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等；某些化疗药物如长春新碱、阿霉素，高渗性及阳离子溶液［6］。这些药物通过改变血管周围渗透压改变血管壁通透性，因此将导致发生静脉滴注外渗的概率和风险大大增加。药物的刺激使毛细血管痉挛并产生强烈收缩，其局部组织供血减少，导致组织缺血性坏死发生药物外渗［7］。

1.4疾病因素包括（1）体循环静脉压增高的患者，如右心室衰竭的患者肺循环血液回流受阻。（2）糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍以致发生静脉滴注外渗。（3）凝血功能障碍的患者，因其血凝块对穿刺针周围与血管壁之间的间隙封闭不严而导致了药物渗漏。（4）癌症患者反复接受化疗，血管壁损伤大造成机械性损伤，另外静脉血管壁比较脆弱，难以穿刺。

1.5护理人员技术和心理因素由于护理人员护理专业知识不扎实，基本功不过硬，局部解剖位置认识不清，选择血管失当，穿刺技术不熟练，针头固定不当，造成机械性损伤。患者对护士的不信任或第1次穿刺不成功，造成患者精神紧张、不合作等均会引起液体外渗。

2　外渗导致的机体损伤类型

2.1血管损伤良好的血管是进行静脉滴注的基础，而发生滴注外渗时，血管壁除了机械性的损伤，还会随着外渗产生其他损伤。通过动物实验观察发现，注入的液体从血管内渗漏到血管周围组织后，可以引起血管周围大量结缔组织增生，致使管壁增厚、变硬、管腔狭窄，甚至发生阻塞［8］。

2.2局部组织损伤局部组织损伤轻者会产生麻、肿、胀、痛等各种刺激性的机体反应，重者则会在炎症和药物毒性的双重作用下，形成局部组织坏死，尤以化疗药物的伤害性最大。若渗漏量过大，可致深度组织损伤，还会造成关节僵直和功能性障碍，直至形成骨筋膜综合征，进一步发展将会导致严重残疾或死亡。

2.3累积损伤由于长期的静脉滴注史致患者血管损伤及血管壁破坏，部分老年人血管弹性差，穿刺困难［9］，易导致恶性循环的产生。

3　静脉滴注外渗的预防方法

3.1加强基本技能培训医院、科室要建立严格的培训制度，制定规范的操作流程及操作标准，组织护士进行穿刺技能培训，通过考核及竞赛的方式来提高护士的穿刺水平。同时，提供专业基础知识的培训使护士了解静脉滴注时发生液体的渗漏与渗透压、药物浓度、酸碱度及变态反应等有关。培训护士掌握了这些药物的各种性能及使用的注意事项，可以避免由于输入药液浓度过高和滴注速度过快而发生血管损伤。

3.2合理选择静脉滴注器材2011版美国静脉输液护理学会的静脉滴注治疗护理实践标准中指出，护士应根据血管的完整性、治疗方案、输液针留置时间、患者的意愿及现有护理装置选择适合患者血管通路需要的导管类型（外周或中心）。属于细胞毒性药物必须选择中心静脉导管输注；而具有刺激性、高（低）渗性、阳离子和血管活性药物则尽量选择中心静脉导管输注，减少药液对血管的持续刺激。

3.3正确、合理选择穿刺静脉为减少药物对血管的化学性、浓度刺激，应根据药物的性质选择相应的血管。对于静脉滴注对血管刺激性较强的药物，应选择较粗、较直的血管；对于需要长期、每天多次滴注的患者，如肿瘤、血液病等患者就需要建立静脉使用计划，如进行中心静脉穿刺（CVC）置管滴注。有研究显示，CVC一次置管成功率为81.54%［10］，若多次就会损伤静脉，甚至发生静脉炎，使静脉导管相关性感染发生率升高［11］。另外，应避开病变部位的静脉。注意个体差异及不同疾病的血管特点［12］，避免同一部位长时间、反复多次滴注，导致血管壁多处穿孔而引起局部渗血、渗液。此外还应该遵从由远到近的选择原则。

3.4掌握药物的特点、性能及使用的注意事项正确调整输入药物的速度和浓度，如持续输入间羟胺、多巴胺时，可用留置针建立2条静脉通道，每隔2～3 h交替使用，以免造成局部组织坏死。在输注刺激性强的药物前应先以生理盐水建立静脉通路，确保针头留在血管内后［13］才可输入药物。由于药物本身的理化因素和药物浓度过高是引起渗漏的主要因素，故注意输入药物浓度及速度。据文献统计，发生渗漏高渗溶液（20%甘露醇）为35%，抗肿瘤药物为5%，其他常用药物合计为60%。液体浓度过高，滴速太慢造成堵管［14］。大量液体滴速太快，使血管侧壁压力过大，血管壁不能得到正常的血液供应，造成静脉炎［1，15］。

3.5加强对滴注通道的维护，采用正确的拔针方式当穿刺部位出现肿胀或渗血、渗液时应立即停止滴注，更换滴注部位。每次滴注后必须根据患者具体使用情况选择生理盐水或肝素稀释液进行下压封管。滴注完毕后，应用正确的拔针方法可减少血管壁的损伤，避免再次滴注时发生液体外渗［16］。

4　滴注外渗的处理方法及护理对策

4.1更换滴注部位在实际的护理过程中，即使做了充分的预防工作，还是有可能发生静脉滴注外渗现象。目前静脉滴注外渗处理方法主要有冷敷、热敷、硫酸镁湿敷、局部封闭疗法、中西药制剂外用等［17］方法。护理人员在发现了外渗现象时应立即停止滴注，若系化疗药物外渗时立刻用生理盐水皮下注射加以稀释，并且更换滴注部位，积极采取对症治疗措施，清除药物对组织的毒性作用［10］。

4.2冷敷冷敷用于早期局部非炎症性水肿，可以起到收缩血管，减少渗漏，麻痹末梢神经，减少患者痛苦的作用。降低温度后不仅可以减少局部余热对周围组织的继续损伤，而且使局部血管收缩，渗出减少，降低了局部组织代谢，从而减轻局部水肿程度，达到良好的止痛作用［11］。但在采用该方法时应注意控制温度。

4.3热敷外渗范围小且早期者可进行局部热敷。局部可用95%的乙醇、50%的硫酸镁湿热敷，主要用于多巴胺、间羟胺、肾上腺素等药物渗漏，但禁用于化疗药物外渗［1］。硫酸镁湿敷可使周围血管平滑肌松弛，扩张血管，改善外渗局部血管的血液循环，阻断神经肌肉的传导，从而减轻红、肿、热、痛等炎性反应，对静脉滴注外渗有较好的疗效［16］，临床上应用较为普遍。

4.4局部封闭适用于化疗药物外渗，可用利多卡因100 mg、地塞米松5 mg及生理盐水4 mL在包块底部选择3个点平行于皮肤局部封闭。地塞米松通过抑制炎症细胞因子的合成，阻碍其磷脂酶a2的活性，降低炎症因子的扩散，中断疼痛持续性的神经冲动，从而发挥其镇痛作用［18］。利多卡因具有镇痛作用。

4.5其他处理方法使用大粒盐加生姜片热敷。大粒盐富含钙、镁离子，其作用机制是扩张小血管平滑肌而改善微循环，大粒盐和生姜片可渗于皮下组织，使其加快血液流通，起到消肿止痛作用［19］，大粒盐还通过高渗作用以缓解局部肿胀。吴英等［20］报道由达克罗宁、氧化锌、氢化可的松自制组成的达氢锌糊治疗静脉滴注外渗，取得满意效果。将具有化瘀散结、理气止痛功效的马铃薯片敷于患处，既可以治疗静脉滴注外渗且早期疗效显著外，还可以降低静脉炎发病率［21］。关北平等［22］研究结果显示，静脉滴注外渗初期时即用新鲜马铃薯切片进行外敷的方法优于冰袋冷敷方法。针对静脉炎外渗，还可以采用食醋调制成糊状的如意黄金散均匀涂于患处，2 h后取下，每天2次［23］。

4.6建立外渗处理记录在发现了外渗现象并进行处理后，应当详细记录下外渗药物的名称、发现时间、注射部位、渗出范围大小、患者的局部观察、处理措施、主治医生等信息，方便日后的跟踪治疗和出现事故时的调查和追究。

4.7心理指导“善医者先医其心，而后治其身”［14］。近年来临床上治疗疾病时不仅重视药物治疗，同时也要重视患者的情志护理。治疗疾病不仅靠药物，情志护理是一种增加治疗效果的重要手段。中医情志护理以个性化、整体化等特点通过各种方法不断对患者进行引导、鼓励，不断改善患者的心理状况［15］，有助于调节患者不良情绪。作为一名护理人员深切地感受到，要想把护理工作做好，不仅要求对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，更要关心患者的心理健康，从生理和心理两方面关心患者，充分调动患者配合治疗的积极性，消除患者的抵触心理［1］。

综上所述，静脉滴注在医院医疗工作中是最多见、最基础的护理操作技术。静脉滴注药液可以直接作用于各脏器、组织，具有给药方便、药效发挥快等优势［24］。但是，静脉滴注过程中可能受各种因素影响而发生外渗现象，如患者心理因素、护理人员操作水平、血管的弹性等均会影响患者对护理工作的满意度。静脉滴注外渗重在预防，应加强病房巡视。在对静脉滴注外渗处理的过程中，要依据患者和条件，选择效果好、成本低的方式来进行外渗处理。因此，在临床护理工作中，应建立严格的培训制度，制订规范的操作流程及操作标准，提高护理人员的技术操作水平，加上随时观察滴注过程中的病情变化，不断更新科学的方法应对，及时发现和处理静脉滴注外渗，直至有效杜绝静脉滴注外渗现象具有重要的意义。

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