张彦杰 李 瑾 王 楠 邱 松

医疗质量网络自动质控点设置及流程研究

张彦杰 李 瑾 王 楠 邱 松

目的研究医疗质量网络自动质控点设置及流程在医疗质量监控中的作用。方法以我院HIS、PACS及LIS系统为基础，成立医疗质量监管联合办公室，将医疗核心制度的重要质控点及质控流程固定到电子病历系统，构建良好的自动质控模式。结果通过联合办公室质控平台的事前提醒、实时监控督导和考核，变事后质控为动态全程质控。结论电子病历自动质控点及流程的设置从根本上达到了质控目的，提高了质控效率，进一步规范了医疗行为。

医疗质量;自动质控;研究

医院信息化的普及与推广为医疗质量监督管理提供了有效、便捷的手段，为医疗质量控制提供了质控平台。我院自2011年以来，院内信息化建设步伐加快，2013年成立了医疗质量监管联合办公室，联合办公室由医务处、院感科、病案室、临床药学室相关人员组成。通过医务处、信息中心等部门的反复论证和探讨，在电子病历多个环节设置流程合理的质控点，使传统的人工质控管理变为全程的电子质控管理。通过近几年的运行和不断完善，提高了医务人员的全局质控意识，使医疗质量的质控效率提高，质控依据更加科学规范，质控结果更加公正、公平，取得良好的质控效果。

1 医疗质量网络自动质控点及流程

1.1 诊断不明确患者的管理

住院时尚诊断不清的患者，在住院处办理住院手续时，如诊断以“XXX待查”输入计算机，计算机自动生成，将待查信息送达医疗质量监管联合办公室。如果患者住院后三天仍然诊断不清，即诊断后面的“待查”仍存在，计算机会自动将信息再次反馈给联合办。对于三天以上仍诊断不清的患者，联合办在计算机后台对该病例的诊断和治疗进行跟踪管理。

1.2 病历书写时限管理

将计算机程序进行必要的调整，时间质控点缩短，在医疗文书规定完成的时间点前2～8小时开始反复提醒，到了规定的时间，相关医疗文书还没有完成，医师将无法开立医嘱(急、危抢救病人除外)，电脑自动扣分并纳入考核。例如:患者手术后20小时内未完成“手术记录”，计算机将在屏幕上显示“请及时完成手术记录”，入院6小时内未完成“首次病程记录”、入院20小时未完成“入院记录”、患者抢救医嘱执行5小时内未完成“抢救记录、患者入院64小时无“主任医师查房记录”者计算机在屏幕上分别显示相应的提示。通过反复提示，规定的时间仍未完成医疗文书的书写，医生将无法开立医嘱，直到完成为止。

1.3 手术分级管理

按照手术分级管理的规定，对于不同的医师进行手术权限管理，系统自动筛选，越级手术者，本科室、麻醉手术科及医务处联合办计算机屏幕上分别显示该术者“越级手术”，非特殊情况会自动叫停。对三级以上手术设强制性术前讨论模式，没有讨论记录，则科室所有医生(包括主任)无法开立手术通知单。非本科室范围内的手术，本科室无权开立手术通知单。例如:如泌尿外科开立胆囊切除术手术通知单时系统会自动回复“此手术属于肝胆外科手术范围”。

1.4 手术安全核查管理

手术医师、麻醉医师、手术室护士在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分别在《手术安全核查表》共同签名并在电脑上确认。麻醉实施前、手术开始前无共同签名确认，则手术麻醉系统将自动提醒且强制阻止下一步运行;患者离开手术前无三方共同签字确认，则系统自动提醒且术后医嘱无法执行。

1.5 疑难、危重病例讨论管理

患者入院第六天，诊断后面仍然有“待查”，计算机将在屏幕上显示“请及时请会诊或进行疑难病例讨论”的提示;有“病重”或“病危”医嘱的超过4小时而无“危重病例讨论记录”，计算机将在屏幕上显示“请及时组织危重病例讨论”。关闭以上提示框，计算机将关闭者信息自动保存备查，并及时反馈给医务处联合办，医务处联合办得到反馈后即进行督查，必要时组织全院会诊或讨论。

1.6 三级医师查房管理

入院72小时，如果没有主任查房记录或病程记录间隔72小时无主任医师查房记录，计算机将自动提示“请主任医师查房”。同样，患者入院12小时或间隔48小时无主治医生查房记录，计算机也将自动提示“请主治医师查房”。所有提示超过8小时，计算机将自动锁定，医师无法开立医嘱。

1.7 医患沟通及告知管理

医生开出有创操作医嘱，计算机立即提示“是否已沟通、签字”，如因紧急情况没能履行沟通、签字时须在“紧急”栏内注明，有创操作医嘱仍能执行，但电脑会及时将此信息自动反馈到医务处联合办，由医务处联合办到现场监督医患沟通及签字。任何需要履行“告知”的有创操作，均事先在计算机编好相应程序，医师开出此医嘱，计算机将自动提示医患沟通及签字。如果未履行告知签字，则此医嘱被计算机自动叫停，不能执行。

1.8 危重症管理

对有“病重”或“病危”医嘱的患者，计算机会自动提示“请发病重或病危通知书”。医师关闭此信息，意味着病重、病危通知书已发出，计算机将保留操作者信息备查。同时，危重症患者一旦有医嘱，计算机将自动统计全院危重症患者数量并提示，医务处联合办随时监控和管理。

1.9 术后管理

术后20小时无手术记录或麻醉随访记录者，电脑每隔1小时会自动做出相应的提示1次;一般的术后患者，72小时内必须有一次主任医师查房记录，否则术后64小时计算机将自动提示;危重的术后患者，须12小时有主任医师查房记录，否则计算机亦做出相应的提示。术后各项记录没有在规定时间内完成，医生将无法开立医嘱，直至完成为止。

1.10 抗菌药物的临床使用管理

根据医生的专业技术职务任职资格及考核情况，对不同任职资格医师授予不同的抗菌药物处方权限，住院医师开具限制级抗菌药物、特殊使用级抗菌药物或主治医师开具特殊使用抗菌药物时，计算机都会自动提示“您无此权限”并强制阻止。同时，一类手术切口抗菌药物的使用多以预防为主，根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015年版)［1］，将一类切口手术名称编码以ICD-9-CM-3为依据输入系统，设定好一类切口手术抗菌药物库，医生只能在这个库中选择使用抗菌药物，而且系统在术后48小时后自动叫停该抗菌药物医嘱。此外，3种抗菌药物联合使用时，系统会自动叫停并提示“主任医师的权限”。

1.11 药物配伍管理

将医院现有《药品目录》中所有药物说明书输入系统，并将配伍禁忌品种进行预先设定，当医生开具有配伍禁忌的药品时，系统会自动提醒并强制阻止。

1.12 医技检查管理

对于所有医技检查科室，计算机程序中事先设置各项检查结果报告发送时间，如未按时发送检查结果，该科室的电脑屏幕将对此进行反复提示直到检查结果发出。另外，各项检查、检验结果报告单医技科室一旦发出，临床科室应及时打印阅读，未及时打印阅读则计算机桌面会自动提示，防止医师不及时阅读检查结果而延误病情。对于医技科室未按时出具检验检查报告或临床科室不按时打印检验检查报告者，计算机将自动扣分并反馈到医务处联合办。

1.13 死亡病例管理

死亡记录没有在24小时内完成，医生将无法开立出院医嘱。在死亡记录后第5天或纠纷病例死亡后24小时内如无死亡病例讨论记录，计算机桌面会自动出现“请及时组织XXX死亡病例讨论”的提示，规定的时间仍无死亡病例讨论记录，则系统将再次提示并将信息反馈医务处联合办，由医务处联合办督查并扣分。

1.14 科间会诊及急会诊管理

对于科间会诊及急会诊，邀请会诊的科室发出请求会诊的通知时，接受会诊的科室计算机屏幕上会出现会诊提示，会诊医师会诊后应及时书写会诊记录，计算机会自动记录发出会诊通知、接到会诊通知以及会诊记录完成时间。如果急会诊10分钟未到达或一般会诊48小时未完成，计算机将自动记录、扣分并反馈到医务处联合办，由医务处联合办负责督查。

1.15 危急值报告管理

对于危急值检验结果，通过系统设定危急值检验结果的及时反馈功能，危急值结果出来经审核无误后，第一时间反馈到患者所在科室全体医护人员电脑界面，本科室当班医护人员及时互相提醒，同时该信息传输到医务处联合办，联合办质控人员进行及时跟踪。

1.16 输血前检查管理

在开立输血医嘱时，输血前八项检查(乙肝两对半、HIV、HCV、RPR)未做，则医嘱无法执行，不包括紧急情况或患者已经在门诊检查过的情况。

1.17 住院时间管理

患者住院达到30天，计算机会提示作“阶段小结”，如患者住院超过30天未出院而无“阶段小结”，医生将无法开立医嘱。

1.18 医疗费用管理

对一些常见病、多发病种预设医疗费用的警戒线进行必要的提示。

1.19 非计划住院及手术管理

按照原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》［2］，将非计划住院及非计划手术纳入电子病历系统中，实施动态监控。如患者在30天内因同一种疾病再次住院或者患者在同一次住院期间进行两次手术，则电脑自动提示为非计划住院或手术状态，并将信息反馈到到医务处联合办。联合办定期统计非计划住院及手术的数量、分析原因，必要时将非计划状态纳入科室的绩效管理。

2 取得的成效

2.1 医务人员的质控及安全意识增强

通过电子病历系统流程中若干个质控点的设置，在执行医疗质量核心制度等方面质控点的强制执行功能，如三级医师查房、手术安全核查、手术分级管理、手术后管理、病历书写、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、科间会诊及急会诊等，使医疗质量控制和核心制度执行环环相扣，全员的质控意识进一步提高［3］，医疗和质控行为进一步规范。

2.2 质控由被动变为主动

传统的质控是事后被动控制。电子病历流程中质控点质控改变了质控办公室与临床科室之间“检查与被检查，处罚与被处罚”的被动管理关系［4］，通过质控平台的反馈与临床形成一个环路，如诊断不明确患者的监控、临床用血审核、危重患者监控、抗菌药物及药物配伍的使用管理等，变事后被动监管为事前主动预防，体现了教育为主、处罚为辅的质控监管新理念，便于联合办公室为各临床及医技科室的医疗安全管理提供及时有效的预警和信息指导。

2.3 质控及考核指标细化、科学

通过电子病历流程环节中若干个质控点的设置，如危急值报告指标、住院时间指标、医疗费用指标、非计划住院及手术情况等，使质控更加量化和细化，考核更加科学、可行、有效，依据充分。

3 讨论

3.1 医疗质量自动控制的必要性和可行性

通过电子病历流程中质控点的设置，使运行病历的事前、事中医疗质量监控走上一条捷径，而质控点的选择尤为重要，需要不断探讨和逐步完善。我院在电子病历运行中，不断学习、探索质控流程及质控环节点的选择和设置，通过5年多的实践和不断完善，取得了较满意的成效。保证了临床诊疗活动的科学性、完整性、时效性及质控的效率［5］。

3.2 质控流程及质控环节点选择和设置的实用性

通过电子病历质控环节点的设置很好地规避了医疗隐患，如三级以上手术术前的强制讨论、抗菌药物的分级使用、药物配伍、危急值报告的及时反馈、危重症管理等，在医疗活动中保证了医疗质量，有很强的操作性和实用性。

3.3 创新医疗质量控制组织机构和运行机制

近几年来我院随着信息化建设的不断深入，积极探索将原来的单纯质控变为现在的联合质控，由分散的质控变为集中质控，成立由医务、院感、病案、临床药学等部门组成的联合办公室，由医务处负责，便于对运行病历中存在的问题进行随时、便捷的商榷和交流，每月向全院发放质控简报一期，作为医疗质量考核的主要依据。建立新的医疗质量控制组织机构和运行机制，利用信息化建设的优势不断在电子病历中设置合理的质控流程及质控点是医院质控管理的发展趋势。

3.4 医疗质量网络自动质控流程及质控点的选择依据

应以国家发布的医疗质量管理与控制相关法规、医疗质量核心制度、三级综合医院评审中质量管理控制标准作为选择依据。如《抗菌药物临床应用指导原则》、《病历书写基本规范》、《三级医师查房制度》及《术前病例讨论制度》等，并结合医院质控部门、医务、护理、院感、药学管理人员及临床医护人员的实际质控需求开发并设置有关环节质控点，保证选取质控指标的科学性和针对性。

［1］国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版):国卫办医发〔2015〕43号［EB/OL］.(2015-08-27)［2016-08-01］.http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/53593/201508c18e1014de6c45edqf6fqd592643db42.shtml.

［2］卫生部.三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版):卫办医政函〔2011〕54号［EB/OL］.(2011-01-27)［2016-08-01］.http://www.gov.cn/gzdt/2011-01/27/content_1793358.htm.

［3］车 彪，王 凯.多维度三级医院医疗质量控制体系的探索与实践［J］.现代医院，2016，16(3):406-408.

［4］沈 慧，史晓东.医疗安全监管现状与对策探讨［J］.中国医院管理，2013，33(4):32-33.

［5］陈 敏，曾宇中，王春容.基于医疗信息技术的医疗质量管理研究［J］.中国医院管理，2011，31(2):52-53.

A Study of Setup and Flow Sheet of Network Auto-Quality Control in Medical Quality

ZHANG Yanjie，LI Jin，WANG Nan，et al

ObjectiveTo study the effect of setup and flow sheet of network auto-quality control on monitoring of medical quality.MethodsBased on the system of HIS，PACS and LIS of the hospital，we formed an associative custody office of medical quality and imbedded important element of cores regime and flow sheet of medical quality control in electronic medical record system to establish a favorable automatic QC model.ResultsIt showed that this custody office of medical quality platform could play an important role in reminding before，and real-time monitoringand supervising and examining，and transforming the post factum QC to dynamic and whole range QC.ConclusionThe automatic electronic medicalrecord QC spot and setup of flow sheet of network，fundamentally reach the purpose of QC，and improve the efficiency of medical QC，and furthermore，standard the medical behavior in clinic.

Medical Quality;Automatic Control;Study

Ningxia Hui Autonomous Region people's Hospital/North University for Nationalities Teaching Cooperative Hospital，Yinchuan750001，China

R197.323.1

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.047

张彦杰 李 瑾 王 楠 邱 松:宁夏人民医院回族自治区人民医院//北方民族大学教学合作医院 宁夏银川 750001