王 琦 廖通权 张 蓉 张云福

抗菌药物合理使用管理的做法和体会

王 琦 廖通权 张 蓉 张云福

通过分析抗菌药物不合理应用的现象，系统梳理抗菌药品采购、流通、使用、管理各个环节中存在的问题，通过开展教育培训、强化监督机制、实施处方点评、加大奖惩力度等相应的管理措施，提高抗菌药物合理应用水平，促进抗菌药物规范应用，降低核心控制指标。

抗菌药物;合理用药;做法

近年来，由于抗菌药物不合理使用及其导致的细菌耐药问题不断加剧，已经严重威胁到人民群众身体健康和生命安全，也给正常医疗工作带来了困难和安全隐患，引起了社会的广泛重视［1］。针对这一现状，国家采取了一系列措施加强抗菌药物临床应用管理，我院以专项整顿活动为契机，系统梳理抗菌药品各个环节中存在的问题，进一步改进了抗菌药品管理流程，健全了制度，规范了工作，实现了“抗菌药物管理明显增强、临床应用水平明显提高、合理诊疗程度明显进步、核心控制指标明显下降”的活动目标。取得了较明显的成效。对此，谈几点经验和体会。

1 抗菌药物应用的现状及问题

我国抗菌药物临床应用形势已不容乐观，在某些方面还存在使用抗菌药物比例过高问题。我国细菌耐药总体趋势与国际一致，部分常见细菌的耐药率逐年上升，耐药性不断增强。抗菌药物使用率和使用强度偏高，用量较大，使用结构不尽合理，抗菌药物不合理使用及其导致的细菌耐药问题不断加剧［2］。同种疾病伴随耐药细菌感染的患者与伴随敏感细菌感染的患者比较，住院医疗总费用超出3倍多，住院时间延长将近1倍，病死率超出1倍多［3］。

通过对抗菌药物采购、流通、使用、管理全环节的调查、梳理和分析，发现抗菌药物不合理应用主要存在3个方面的问题。一是用药观念比较落后。一方面是临床一线医务人员长期以来形成的用药习惯难以纠正，如有些医师对围手术期感染的预防，仍片面依赖于抗菌药物的使用，而非加强院感防控措施。另一方面是社会和患者合理使用抗菌药的观念还比较薄弱，患者要求医生开抗菌药、自行服用抗菌药的情况很普遍［4］。二是合理用药水平不高。有些医师对抗菌药物合理应用的知识欠缺，药物选择不合理、用药指征不明确、给药途径不正确、用法用量不合理等现象还时有发生［5］。三是监督管控机制还有待进一步健全。抗菌药物合理应用指标与科室绩效和个人奖惩机制的挂钩还需进一步完善。

2 加强组织领导，深入推进专项整顿活动开展

2.1 建立组织保障体系

医院把专项整顿活动作为规范诊疗行为、促进内涵建设与发展的重点工程来抓，强势抓统筹、全面推落实。成立了以院长任组长，院部领导、专家教授为成员的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组和办公室，科室成立了以科室主任为组长的工作推进责任小组，形成了“领导小组-机关-科室”专项整顿活动的三级组织保障体系。

2.2 宣传教育广泛深入

医院以“全面统筹、深入发动、广泛宣传”为思路，加强了专项整治的宣传教育;实施了“主管主要抓、分管亲自抓、承办全程抓、科室合力抓、全员齐力抓”的工作落实联动机制，开展了“五个一”活动:召开了一次全院动员部署大会、建立了一个整治活动专题网站、组织了一次专项考核、开展了一系列合理用药培训讲座、进行了一系列用药检查分析，营造良好的专项整治活动氛围，在全院上下掀起了“对标准、查问题、推整改”的活动高潮。

2.3 自查整改持续推进

医院以“全面对标、全员参与、全程督导、全优落实”为目标，制订下发了《开展抗菌药物临床应用专项整治活动》通知，对接文件，将活动内容进行了细化，确定了“动员部署、自查整改、全面落实”三步走的工作方案和推进计划。同时医院变“专项”为“长效”，变“整改”为“推进”，明确提出“科室主任是科室抗菌药物临床应用和管理的第一责任人”，将DDD值、门诊抗菌药物使用率、I类手术切口抗菌药物使用率等抗菌药物控制指标细化到科、分解到点，列入各发展单元的年度工作目标，签订了责任书，实行责任追究。通过“三个定期”(临床药师每天查、合理用药每月查、耐药监测每季查)和“三个专项”检查(围手术期预防使用抗菌药物专项检查、I类切口手术患者预防性使用抗菌药物专项检查、大处方专项检查)，对抗菌药物临床应用实施了全环节、全流程、全方面的监控。

3 着力完善制度建设，促进抗菌药物临床应用不断规范

3.1 完善监督反馈机制，提升合理应用水平

一是定期监督反馈。医院每月进行一次抗菌药物临床应用情况通报、每季度组织一次细菌耐药监测报告和全院合理用药情况分析，及时了解和掌握抗菌药物临床应用情况，并通过院周会、住院总会、药事委员会、专题网站等及时反馈，及时应对。二是患方监督反馈。医院网站建立了意见专栏，设立专项电话、信箱，通过短信回复、电话随访、问卷调查等形式，拓宽监督渠道，了解患者对医院合理用药意见和建议，增强患者在合理用药监督方面话语权。三是动态监督反馈。医院先后研发了“智能医嘱平台”、“医保管理软件”、“合理用药支持系统”、“病历质量点评及反馈系统”、“抗菌药物分级管理系统”等软件，充分利用信息化手段，“软件硬推”，不断提高医院合理用药监测信息化水平，提高了合理用药水平。2011年，利用PASS系统共监测医嘱243万条，发出抗菌药物使用医嘱预警5846条。

3.2 落实培训考核制度，严格分级使用管理

医院制定了《抗菌药物分级使用管理办法》，按照“全程管控、动态更新、资质一致”的原则，全面梳理、统计分析了全院各级医师抗菌药物分级管理权限，严格了医师抗菌药物处方权和调剂权管理。2011年通过培训考核分别授予了499名医师、84名药师抗菌药物处方权和调剂权，确保了“资质不达标不授权、培训考核不通过不上岗”。同时医院自主研发了“抗菌药物分级管理系统”平台，设立了医师抗菌药物分级使用权限，建立了基于信息化手段的抗菌药物分级使用与管理办法。

3.3 实施处方点评制度，提高医嘱处方质量

医院成立了由业务副院长任组长的处方点评专家组和临床药师为主的处方点评工作小组，制订了《处方点评管理规范实施细则(试行)》，通过“两大常规点评”(处方、医嘱)和“五个专项点评”(门诊抗菌药物处方、门诊医保处方、高价处方、I类切口手术患者抗菌药物处方、典型病例处方)，对处方书写的规范性及药物临床使用的合理性进行审核监控。医院每月抽查处方达150张(其中儿科处方60张，急诊处方10张，普通处方80张)，抽样率达到了3‰。医嘱点评覆盖住院病房临床科室100%，每月抽查出院病历不少于56份，占出院病历的1%。处方点评可有效改善抗菌药物的使用情况，促进临床合理用药水平的提高［6］。

3.4 严格奖惩处罚机制，确保依法依规管理

建立了超权限使用、权限管理失职、不合理使用抗菌药物等情况的警示制度和科室主任诫勉谈话制度，对限期不整改或整改不到位的科室，通过《药讯》、院网进行公布，通过药品专项会议、院周会、住院总会进行通报，并给予经济处罚;对整改不及时或不到位的医师，视情降级、暂停或取消抗菌药物处方资格。对全院药品滥用情况明显、不合理使用现象较多、使用量过大的药品，采取停用、轮休等措施。2011年，共通报处罚和取消处方权医师3名，因不合理使用等原因停用包括甲砜霉素肠溶片在内的4种药品。

4 全力构筑支撑体系，保障抗菌药物合理应用水平持续提高

4.1 完善了组织保障机构

医院作为国家临床药师培训基地，目前已引进培养临床药师12名，设有专科临床药师8名、专职合理用药监测药师2名、专职抗凝药物管理药师1名;开设了抗菌药物、抗凝药物、儿童、孕妇用药咨询门诊。完善的组织机构为抗菌药物临床合理应用提供了强大的组织保障。

4.2 强化了服务临床机制

开展联合业务查房。定期组织临床科室专家、感控专家以及临床药师联合业务查房，检查在院患者处方医嘱，分析药物使用情况，对超范围、超剂量、超疗程、无指征联合使用抗菌药物等不合理用药情况进行严查。开展一线培训指导。针对监测中发现的问题和科室需求，药剂科、检验科和感控科坚持到科室一线指导医务人员开展感染防控、标本采集、合理用药等现场培训和讲解。实施药师会诊制度。对于病情较重或是疑难患者，医院要求申请会诊科室邀请药师参加临床病例讨论，从临床药学的角度出发，检查患者医嘱，对医生用药给予指导及建议。通过上述方式，加强了药剂科、感控室、检验科与临床科室间的沟通，保证了临床用药的安全有效。

5 严格对标强抓落实，加强抗菌药物购用管理

5.1 迅速对接抓落实

接到上级文件，医院召开了专题会议，在对全院抗菌药物在用品种、品规进行全面梳理、统计分析的基础上，按照“满足临床合理需求、优化抗菌药物结构、规范临床合理用药、遵从军地文件要求”的原则，清退了32个品种、42个品规的抗菌药物，遴选确定了医院抗菌药物购用49个品种、75个品规，并以文件形式下发公示。仅用不到三周时间圆满完成了抗菌药物在院品种及品规的调整清退工作。

5.2 医药互动促成效

在加强抗菌药物购用医院内部管理的同时，医院还注重与药品生产和销售厂商进行积极沟通，督促其加强自身管理，强化行业自律，并肩为建立抗菌药物合理应用长效机制而努力。医院召开了“抗菌药物临床合理应用专项整治活动医药沟通座谈会”，44家抗菌药物的生产和销售企业代表参加了会议，并签下了“抗菌药物规范销售7项承诺书”。

加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。需要医院领导的高度重视，并纳入医院质量与安全管理的核心内容，完善各项规章制度，明晰细化抗菌药物临床应用控制指标与科室绩效挂钩的考评体系，建立长效管理和持续改进机制，实现抗菌药物临床应用管理的制度化、标准化、规范化，促进抗菌药物临床应用水平的持续提高。

［1］崔晓军，张晓曼.处方中存在的不合理用药问题［J］.中国医药导报，2011，8(1):166-167.

［2］张 勤，金伟华.我国2000-2010年抗菌药物合理应用分析［J］.中国医院药学杂志，2011(12):1018-1020.

［3］谢金洲.抗菌药物实施处方管理的必要性和利益分析［J］.齐鲁药事，2004(9):19-20.

［4］肖永红.我国临床抗菌药物合理应用现状与思考［J］.中国执业药师，2011(18):4-9.

［5］胡锦芳，黄春梅，王劲柏.临床抗菌药物不合理应用的调查分析［J］.实用临床医学，2004(6):130-131.

［6］黄荣海，刘小芹，周淑英.处方点评干预前后住院患者抗菌药物不合理使用对照分析［J］.中国医药科学，2015，5(7):83-85.

Practice on Special Treatment Action of Antibacterials

WANG Qi，LIAO Tongqun，ZHANG Rong，et al

To analyze the character and problems of antibacterial use and various links，and take appropriate measures of management.By carrying out educational training，supervision，prescription comment and administration of reward and punishment，we can effectively avoid and reduce the irrational drug-use，and improve the application level of antibacterial use，standardize antibacterial use and reduce the index of antibacterial use.

Antibacterials;Rational Use of Medicines;Practice

Xinqiao Hospital of Chongqing，Chongqing400037，China

R95

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.035

王 琦 廖通权 张 蓉 张云福:重庆市新桥医院 重庆400037

张云福