梁朝朝，杨　诚

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所,安徽合肥　230022)



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膀胱肿瘤二次电切的意义不可小觑(附视频)

梁朝朝，杨诚

(安徽医科大学第一附属医院泌尿外科，安徽医科大学泌尿外科研究所,安徽合肥230022)

膀胱肿瘤是我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准方法，但术后肿瘤极易复发与进展，给临床诊疗工作带来很大挑战。近年来，随着循证医学和精准医学的发展，对部分非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者进行二次电切逐渐得到了学者们的重视和应用。本文结合最新研究进展，就二次电切在膀胱肿瘤诊断和治疗中的价值做一讨论。

膀胱肿瘤；经尿道膀胱肿瘤电切术；二次电切

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.001

膀胱肿瘤是我国泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，根据国际抗癌联盟 (Union for International Cancer Control，UICC)2009年的标准，约有75%患者初诊为T1期肿瘤，即膀胱肿瘤侵及上皮下结缔组织，局限于尿路上皮和基底膜以上，且肌层未见浸润的膀胱恶性肿瘤。目前，经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)及术后膀胱内卡介苗或化学药物灌注治疗是非肌层浸润性膀胱癌治疗的标准治疗。然而，TURBT术后存在复发率、进展率高等问题，因此，如何采取有效的措施防治肿瘤的复发和进展一直是大家关注的焦点。

1　二次电切的概念

近年来，有学者提出对部分非肌层浸润膀胱尿路上皮癌患者在首次TURBT术后进行二次电切，以利于首次电切时减少肿瘤残留、对肿瘤精准分期和改善患者的预后。二次电切的部位包括：原肿瘤基底部位、原肿瘤周围黏膜、其他的可疑肿瘤部位，必要时还应做随机活检，术中应特别注意切除至肌层[1-2]。目前，国内外多个泌尿外科学会组织制定的诊疗指南均建议对部分非肌层浸润膀胱尿路上皮癌进行二次电切[2]。

2　二次电切的历史回顾

3　二次电切在膀胱肿瘤精准诊断中的价值

3.1发现膀胱肿瘤残留病灶由于肿瘤位置、局部黏膜水肿以及操作技术等原因，TURBT术后往往会存在肿瘤残留[9]。研究表明，TURBT的术后残留与肿瘤的分期直接相关。Ta期肿瘤残留率为12.7%～72%，而T1期则高达36.2%～78%[10-12]。有学者认为，TURBT术后残留与肿瘤的数目、大小亦密切相关。单发肿瘤残留率为22%，而多发肿瘤的残留率达45%；直径小于3 cm的肿瘤残留率为19%，大于3 cm的膀胱肿瘤残留率则为42%[8]。欧洲一项研究发现，膀胱肿瘤的术后残留与手术医师的学习曲线相关，青年医师TURBT术后肿瘤残留为37%，而高年资医师则为26%[13]。相关报道显示，TURBT术后肿瘤残留率波动在27%～78%，二次电切可以针对首次TURBT术后膀胱肿瘤的残留病灶以及可疑部位进行有效处理[14]。

3.2对膀胱肿瘤精准分期由于术后病理中肌层缺失等原因，TURBT术后常存在分期被低估的情况。SCHWAIBOLD等[15]分析了136例T1期患者行二次电切的资料，发现21%的患者分期进展为T2及以上，从而行根治性全膀胱术，改变了患者的治疗路径及预后。另一项研究则发现，2%～28%TURBT术后诊断为T1期肿瘤的患者在二次电切后被证实为肌层浸润性膀胱癌。因此行二次电切可以纠正9%～49%患者的病理分期[16]。HERR等[4]研究了150例二次电切的膀胱肿瘤患者，发现在96例首次TURBT术后病理提示为浅表性肿瘤Tis、Ta、T1的患者中，29%的患者经再次电切证实有肌层浸润。作者认为缺失肌层组织导致49%的患者肿瘤分期被低估，因此建议首次电切组织中未发现肌层应为再次电切的指征，特别是当肿瘤级别较高时。由此可见，二次电切可以有效地对膀胱肿瘤患者进行准确分期，从而对患者进行精准治疗。

4　二次电切在膀胱肿瘤治疗中的价值

二次电切可以显著降低肿瘤复发率，延缓进展，提高患者的生存率，从而改善患者的预后。GRIMM 等[6]研究发现高危膀胱肿瘤患者二次电切后的5年复发率为37%，而单次TURBT术后5年复发率为60%，因此二次电切可以显著减少肿瘤残留和降低肿瘤复发率。另一项研究报道二次电切的5年进展率为6.5%，而单次TURBT术的进展率为23%。单次TURBT术后第1年、第2年、第5年的生存率分别为57%、37%、32%；而二次电切术后第1年、第2年、第5年的生存率分别为82%、65%、59%，显著高于单次TURBT术[8]。HASHINE等[17]对二次电切患者进行了长达10年的随访，发现二次电切患者无复发生存率为72%，无疾病生存率为69.7%，而对照组无复发生存率仅为57.4%。

5　二次电切适应证与手术时机的精准选择

我国膀胱肿瘤诊疗指南推荐的二次电切适应证为：①首次TURBT不充分； ②首次电切标本中没有肌层组织；③T1期肿瘤；④G3(高级别)肿瘤，单纯原位癌除外。那么，是否所有T1期肿瘤均需要进行二次电切？对此， KATUMALLA等[18]认为高级别的T1肿瘤并非表达均一的生物学特性，对于多发的乳头状肿瘤患者推荐进行二次电切，而单发的乳头状瘤患者由于其肿瘤残留率较低(5%)，对其行二次电切是值得商榷的。SOUKUP等[19]则对比了pT1a与 pT1b患者的进展率，发现T1b肿瘤进展风险更高。另有学者认为低级别的T1期肿瘤容易被单次TURBT术治愈[20]。DIVRIK等[8]报道直径>3 cm的T1期肿瘤分期被低估可能性更高。 因此，需要以肿瘤大小、位置、侵犯深度临床参数等对T1期肿瘤进行精准分型，从而进一步优化二次电切的适应证。

对于有保留膀胱指征或意愿的肌层浸润性膀胱肿瘤患者，行二次电切是否可行？在最新的一项研究中，SUER等[2]对43例患者进行了二次电切及术后辅助放、化疗并进行了60个月的随访。研究发现二次电切组肿瘤特异性生存率为68%，对照组为41%。二次电切组的总生存率63.7%，对照组为40.1%。同时，二次电切手术、淋巴结侵犯情况、肾积水情况均是肿瘤特异性生存率的预测因素，因此，对行保留膀胱治疗的肌层浸润性肿瘤患者，二次电切术可以获得更佳的预后。

关于二次电切的手术时机，目前尚无统一的观点。文献报道最短时间为术后即刻二次电切，而最长时间达术后3个月[21-22]。由于首次TURBT术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗，而间隔时间过短，膀胱内黏膜炎性水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断，因此，大多数报道及指南均推荐术后2～6周进行二次电切。在最新的一项报道中， BALTACI等[23]对二次电切患者两次手术时间间隔与肿瘤的复发、进展、生存情况进行了多中心研究，发现首次TURBT术后42 d内行二次电切，可以显著降低的复发率与进展率，并提高3年无复发生存率。因此，术后6周内行二次电切可获得较为理想的预后。

6　小　结

二次电切可以对膀胱肿瘤进行精确诊断、降低复发和进展率，延长患者生存时间，是对单次TURBT术的有效补充。然而，二次电切的适应证、手术的要点和电切的时机等尚待进一步的深入研究。因此，在现行诊疗指南的基础上，我们发起了二次电切的大样本、多中心的前瞻性临床研究，以期进一步优化其适应证，从而实现对膀胱肿瘤的精准诊疗，提高治疗效果。

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(编辑王玮)

The value of second transurethral resection of bladder tumor should not be overlooked

LIANG Chao-zhao, YANG Cheng

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University; Institute of Urology, Anhui Medical University, Hefei 230022, China)

Bladder cancer is one of the leading cancers of the urinary system in Chinese population. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) is the standard treatment of non-muscle invasive bladder cancer. However, the high recurrence and progression rate challenge the clinical strategies. During the past decades, with the development of evidence-based medicine and precision medicine, the application of second TURBT has been widely accepted and applied. In this article, we will discuss the value of second TURBT in the diagnosis and treatment of bladder tumor.

bladder cancer; transurethral resection of bladder tumor; second transurethral resection of bladder tumor

2016-04-21

2016-05-12

卫生部国家临床重点专科建设项目(No.2012),国家自然科学基金项目(No.81170698,81370856)

梁朝朝(1964-)，男(汉族)，教授，主任医师，博士生导师.

E-mail：liang_chaozhao@163.com

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