金明 杨栋 王汉斌 张邢炜

●综 述

血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值

金明 杨栋 王汉斌 张邢炜

慢性心力衰竭是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，心肌收缩力受损，导致动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。其为大多数心血管疾病的发展归宿，患病率随年龄增加而上升，预后极差，是死亡的主要原因。N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）的水平和慢性心力衰竭密切相关，可用于诊断慢性心力衰竭及其严重程度，是慢性心力衰竭患者预后判断的重要指标[1-3]。本文拟就NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值，综述如下。

1 NT-proBNP的生理特点和测定方法

NT-proBNP的分泌由基因表达调控，心室负荷和室壁张力的增加可增强NT-proBNP基因的表达。NT-proBNP的前体原（preproBNP）含有134个氨基酸残基，脱去N末端26个氨基酸残基组成的信号肽后形成NT-proBNP前体（proBNP）。proBNP共有108个氨基酸残基，被内切酶切割成分别含有76个氨基酸残基和32个氨基酸残基的NT-proBNP和B型脑钠肽（BNP）。人体内NT-proBNP的清除可通过溶酶体的降解，但主要依赖肺和肾脏中的中性肽链内切酶对其降解。NT-proBNP的半衰期为60～120min，比BNP半衰期长，因此浓度更高。同时NT-proBNP稳定性更高，在临床上的应用也更加广泛。

2 利用NT-proBNP判断慢性心力衰竭预后的发展现状

NT-proBNP水平可作为慢性心力衰竭患者病情和治疗效果的指标。黄伟胜等[4]研究发现，根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准将192例已确诊为慢性心力衰竭的患者分为4级，治疗前的NT-proBNP水平显示，Ⅰ级（2 878.3± 89.3）pg/ml＜Ⅱ级（4 248.4±102.1）pg/ml＜Ⅲ级（7 967.7±119.7）pg/ml＜Ⅳ级（9 289.5±138.3）pg/ml，而经抗心力衰竭治疗后，NT-proBNP水平均明显降低（P＜0.01）。Lu等[5]也有类似的发现，将201例心力衰竭患者按NYHA分级标准分为Ⅰ～Ⅱ级组和Ⅲ～Ⅳ级组，同时选取了135例无心力衰竭者作为对照组，测量3组NT-proBNP水平，结果显示，对照组 [（78.83±15.27）pg/ml]＜Ⅰ～Ⅱ级组[（1 611.54±171.24）pg/ml]＜Ⅲ～Ⅳ级[（3 162.19± 453.21）pg/ml]，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）。Prastaro等[6]选取了101例左心室射血分数（LVEF）≤45%的充血性心力衰竭患者，结果证实当NT-proBNP水平为1 480pg/ml时，诊断左心房功能障碍的特异度和敏感度分别为89%和54%。Nazemiyeh等[7]研究95例慢性心力衰竭患者，发现其NT-proBNP水平与LVEF呈负相关（r=-0.461，P＜0.01）。

NT-proBNP水平与慢性心力衰竭患者再住院率相关，与死亡率也密切相关（P＜0.01）[8]。Berin等[9]对279例慢性收缩性心力衰竭患者的血清NT-proBNP水平、超声心动图、心电图、实验室数据进行记录，发现NT-proBNP水平是最强的死亡率预测指标（P＜0.01）。黄伟胜等[4]将192例慢性心力衰竭患者按NT-proBNP水平分为A（2 000～5 000pg/ml）、B （5 000～9 000pg/ml）、C（＞9 000pg/ml）3组，结果显示，再住院率A组（10.6%）＜B组 （20.4%）＜C组 （27.8%）（P＜0.01），NT-proBNP水平与患者生存率呈负相关（P＜0.05）。Taylor等[10]研究103例曾经诊断为心力衰竭的患者发现，当NT-proBNP水平≥150pg/ml时，其平均生存时间为5.8年（95%CI:5.0～6.5），明显短于NT-proBNP水平＜150pg/ml时的8.4年（95%CI:7.1～9.7，P＜0.01）。Jhund等[11]研究2 612例心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者为期6个月的NT-proBNP水平变化发现，当NT-proBNP水平较开始时下降1 000pg/ml时，心血管死亡率和心力衰竭住院率也随之下降（95%CI:0.53～1.02），当NT-proBNP水平较开始时上升1000pg/ml时，心血管死亡率和心力衰竭住院率也会上升（95%CI：1.50～2.69）。

此外，利用NT-proBNP水平指导慢性心力衰竭患者治疗可取得较好的成果。Kaufmann等[12]研究≥60岁的慢性心力衰竭患者，结果发现，18个月内，以NT-proBNP水平指导治疗的患者LVEF从（30.3± 11.7）%上升至（44.0±13.2）%，以症状指导治疗的患者LVEF从（31.3±10.7）%上升至（39.1±11.8）%，两者前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），且前者LVEF的改善程度比后者更明显（P＜0.01）。Sanders-van等[13]对329例心力衰竭患者进行NT-proBNP水平指导治疗或按症状指导进行标准化治疗，长期随访后发现NT-proBNP水平指导治疗组住院率更低（P＜0.01）。Gianluigi等[14]将2 686例慢性心力衰竭患者分为BNP水平指导治疗组和NT-proBNP水平指导治疗组，研究后发现，NT-proBNP水平指导治疗组的死亡率明显下降，心力衰竭相关住院率也明显更低（均P＜0.01），但BNP水平指导治疗组的死亡率及心力衰竭相关住院率并无降低（均P＞0.05）。

综上所述，NT-proBNP水平与患者心功能密切相关，为慢性心力衰竭患者病情评估和预后判断提供客观的依据，同时可有效地指导临床医师对慢性心力衰竭患者进行治疗。通过检测血清NT-proBNP水平以反映慢性心力衰竭患者预后已成为趋势。

3 NT-proBNP用于慢性心力衰竭预后判断的缺陷

NT-proBNP为临床医师判断慢性心力衰竭患者预后带来了极大的帮助，但目前也仍存在缺陷。在确保仪器准确度和精密度的前提下，NT-proBNP水平不仅仅受到慢性心力衰竭患者心功能影响，也受到患者自身的年龄、性别、肥胖、肾功能障碍、肝硬化、药物等因素的影响。Lam等[15]选取了4 056例平均年龄为（40±9）岁的研究对象发现，NT-proBNP与性激素相关（P＜0.01）。Huang等[16]记录1 623例急性冠状动脉综合征患者的血清NT-proBNP，研究发现，BMI与NT-proBNP水平呈负相关（P＜0.01）。Sang等[17]将58例老年肾功能不全的患者分为自主呼吸障碍组（17例）和无自主呼吸障碍组（41例），研究结果显示，自主呼吸障碍的患者NT-proBNP水平 [（4.162±1.128）μg/L]高于无自主呼吸障碍的患者[（2.284±1.399）μg/L，P＜0.01]。阮园等[18]选取166例高龄2型糖尿病患者，NYHA心功能分级I～Ⅲ级，促甲状腺生成素（TSH）正常（0.51～4.85mU/L），NT-proBNP＜1 800ng/L，在排除年龄、收缩压、LVEF各个因素后进行偏回归分析发现，这些患者的总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）分别与lgNT-proBNP呈负相关（r=-0.217、0.180、-0.174，均P＜0.05）。李俊[19]对肺源性、心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP进行分析，将104例肺源性呼吸困难患者设为Ⅰ组，90例心源性呼吸困难患者设为Ⅱ组，同时选取100例同期无呼吸困难，排除心肺疾病的体检者作为对照组，研究发现对照组NT-proBNP水平低于Ⅰ组[（356.0±66.8）比（453.0±89.5）pg/ml]，Ⅰ组低于Ⅱ组[（3 012.0±196.0）pg/ml]。王伟佳等[20]选取203例心力衰竭患者，将其分为单纯心力衰竭患者100例和急性脑卒中伴心力衰竭患者103例，研究发现脑卒中伴心力衰竭患者的NT-proBNP水平明显高于单纯性心力衰竭患者（P＜0.01）。

NT-proBNP水平受心肌细胞牵张的影响，但慢性心力衰竭并不是心肌细胞异常活动的唯一原因，其他因素引起心肌细胞牵张刺激也可升高NT-proBNP水平。因为NT-proBNP通过肾脏降解，当肾脏功能出现障碍时，也可导致NT-proBNP水平升高。因此，利用NT-proBNP反映慢性心力衰竭患者预后将受到多重因素的影响。而在其他因素影响下，判断慢性心力衰竭患者预后的准确度将降低，临床医师对患者的后续治疗也将受干扰。

4 小结与展望

近几年来，血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值已被证实，是较好的预后判断依据。但NT-proBNP水平受多种因素的影响，包括如患者的年龄、性别、肥胖、肝硬化、甲状腺功能等。因此，临床上要不断深入对NT-proBNP的研究，在利用NT-proBNP判断慢性心力衰竭患者预后时，要排除干扰因素，动态观察数据的变化，同时与其他常用临床参数联合应用，以期能更准确地判断慢性心力衰竭患者预后情况，指导患者治疗。

[1]Scrutinio D,Passantino A,Guida P,et al.Incremental utility of prognostic variables at discharge for risk prediction in hospitalized patients with acutely decompensated chronic heart failure[J].Heart Lung,2016,45（3）∶212-219.

[2]OremusM,Don-WauchopeA,McKelvieR,etal.BNPandNT-proBNP as prognostic markers in persons with chronic stable heart failure[J]. HeartFailRev,2014,19（4）∶471-505.

[3]Lakomkin S V,Tereshchenko S N,Sychev AV,et al.Biomarkers in Heart Failure:Apelin Level Is Not Associated With Presence and SeverityoftheDisease[J].Kardiologiia,2015,55（2）∶37-41.

[4]黄伟胜,罗森华.NT-proBNP对老年慢性心力衰竭患者再住院率及生存率的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2015（2）∶216-218.

[5]Lu Z,Wang B,Wang Y,et al.Relationship between CCR and NT-proBNP in Chinese HF patients,and their correlations with severity of HF[J].Biomed Res Int,2014∶106252.

[6]Prastaro M,Paolillo S,Savarese G,et al.N-terminal pro-b-type natriuretic peptide and left atrial function in patients with congestive heart failure and severely reduced ejection fraction[J].Eur JEchocardiogr,2011,12（7）∶506-513.

[7]NazemiyehM,SharifiA,AmiranF,etal.Relationship Between Prohormone Brain Natriuretic Peptide（NT-proBNP）Level and Severity of Pulmonary Dysfunction in Patients With Chronic Congestive Heart Failure[J].J CardiovascThorac Res,2015,7（1）∶24-27.

[8]FuS,XieL,LiD,etal.Thepredictivecapacityandadditionalprognostic powerofN-terminalpro-B-typenatriureticpeptideinChineseelderly with chronic heart failure[J].ClinInterv Aging,2015,10∶359-365.

[9]Berin R,Zafrir B,Salman N,et al.Single measurement of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide:the best predictor of long-term mortality in patients with chronic systolic heart failure[J]. EurJInternMed,2014,25（5）∶458-462.

[10]Taylor C J,Roalfe A K,Iles R,et al.The potential role of NT-proBNP in screening for and predicting prognosis in heart failure:a survival analysis[J].BMJOpen,2014,4（4）.

[11]Jhund P S,Anand I S,Komajda M,et al.Changes in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels and outcomes in heart failure withpreservedejectionfraction:ananalysisoftheI-Preservestudy[J]. EurJHeartFail,2015,17（8）∶809-817.

[12]Kaufmann B A,Goetschalckx K,Min S Y,et al.Improvement in left ventricular ejection fraction and reverse remodeling in elderly heart failure patients on intense NT-proBNP-guided therapy[J].Int J Cardiol,2015,191∶286-293.

[13]Sanders-van Wijk S,Maeder M T,Nietlispach F,et al.Long-term results of intensified,N-terminal-pro-B-type natriuretic peptideguided versus symptom-guided treatment in elderly patients with heart failure:five-year follow-up from TIME-CHF[J].Circ Heart Fail,2014,7（1）∶131-139.

[14]Savarese G,Trimarco B,Dellegrottaglie S,et al.Natriuretic Peptide-Guided Therapy in Chronic Heart Failure:A Meta-Analysis of 2,686 Patients in 12 Randomized Trials[J].PLoS One,2013,8（3）∶e58287.

[15]Lam C S,Cheng S,Choong K,et al.Influence of sex and hormone status on circulating natriuretic peptides[J].J Am Coll Cardiol, 2011,58（6）∶618-626.

[16]Huang F Y,Wang H,Huang B T,et al.The influence of body composition on the N-terminal pro-B-type natriuretic peptide level and its prognostic performance in patients with acute coronary syndrome:acohortstudy[J].CardiovascDiabetol,2016,15（1）∶58.

[17]桑岭,何为群,陈思蓓,等.N末端B型钠尿肽前体对老年肾功能不全患者自主呼吸试验结局的预测价值[J].中华危重病急救医学, 2016,28（1）∶22-26.

[18]阮园,吴天凤,袁放,等.老年2型糖尿病患者甲状腺激素水平与血浆N末端原脑钠肽的相关性分析[J].中华老年医学杂志,2015,34（2）∶150-154.

[19]李俊.呼吸困难患者NT-proBNP浓度监测的临床价值研究[J].浙江医学,2016,38（2）∶128-130.

[20]王伟佳,张秀明,王前,等.心力衰竭时N末端B型利钠肽原与B型利钠肽检测时受干扰的分析[J].中华心血管病杂志,2011,39（8）∶695-699.

2016-04-26）

（本文编辑：杨丽）

浙江省“新苗人才计划”项目（2015R423055），浙江省医学会临床科研资金项目（2015ZYC-A38）

310036 杭州师范大学医学院（金明、王汉斌）；杭州师范大学附属医院心内科（杨栋、张邢炜）

张邢炜，E-mail：xwzhang@medmail.com.cn