黄晖媛 刘妮平 综述 赵仁峰 审校

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021，E-mail：278658435@qq.com)

综 述

经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用现状▲

黄晖媛 刘妮平 综述 赵仁峰 审校

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021，E-mail：278658435@qq.com)

经脐单孔腹腔镜技术不但具有传统腹腔镜手术的优点，还有手术瘢痕隐蔽的优点，其术后恢复情况及美容效果较传统腹腔镜手术更具有优势。该技术自引进微创外科领域后即引起广泛的关注，近几年在妇科手术领域发展迅速。现就经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用现状进行综述。

单孔腹腔镜；经脐；妇科手术；现状；综述

自20年前外科手术领域引进腹腔镜技术后，由于该技术具有术后创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短及腹部无蚯蚓状瘢痕等优点，已被广泛应用于临床各科[1]。为了能够进一步达到“手术创伤最小”这一目的，“无瘢痕手术”的设想被提出来，而自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)随之问世。NOTES是指通过胃、阴道、膀胱、结直肠和食管等自然腔道进入腹腔或胸腔进行手术，术后患者体表不留手术切口和瘢痕[2]。但经胃肠道及阴道进行手术，穿刺孔易造成胃漏、肠漏，也易引起腹腔感染。为解决这一难题，经脐单孔腹腔镜技术(natural orifice transumbilical surgery，NOTUS)在NOTES的基础上应运而生。脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的唯一天然瘢痕，因其为腹壁最薄处，且其中无脏器及血管，故经脐腹腔镜手术既可通过脐部皮肤的褶皱以遮蔽术后的瘢痕，达到“无瘢痕手术”的目的，又可避免经胃肠道及阴道引起的腹腔感染，同时该术式使用常规的腹腔镜手术器械即可开展[3]，因此，经脐单孔腹腔镜手术是目前NOTES中发展最快、应用最广泛的技术。目前已采用该技术完成包括普通外科、妇科在内的几十种手术。现就单孔腹腔镜技术在妇科手术中应用的现状及展望进行综述。

1 经脐单孔腹腔镜技术的原理、特点及技术改进

1.1 经脐单孔腹腔镜技术的原理 单孔腹腔镜技术是指经脐置入带有多个操作孔道的操作平台，通过操作孔道置入常规或可弯曲的手术器械进行手术操作，之后标本经脐孔或经阴道取出的技术[4]。

1.2 经脐单孔腹腔镜技术的特点 (1)腹部术口更加微创、更加美观。脐部单一操作孔，术后的瘢痕可被脐部皮肤皱褶掩盖，无明显手术瘢痕，可实现腹部手术的无瘢痕化，并可减少切口感染的发生及切口疝的形成。(2)传统腹腔镜器械需要进行改进[4]。手术器械均由腹壁单一切口进入腹腔，腹腔镜镜头和器械手柄均集中在脐孔附近，彼此干扰严重，可造成器械在腹腔内的拥挤及腹腔外的碰撞，进而影响操作[2]，因此需进一步改进器械，比如延长操作器械、改变器械的角度等[4]。(3)操作难度较大。单孔腹腔镜手术中所有器械均从同一个切口平行进入，器械与操作必须位于同一条直线上，其违反了传统腹腔镜手术中的操作三角，影响了手术操作视野以及术者对深度及距离的判断，大大增加了操作的难度[3]。因此，这要求操作者首先必须具有丰富的传统腹腔镜操作经验，再逐渐从立体三角的操作空间过渡到平行的操作空间。

1.3 经脐单孔腹腔镜技术的改进 鉴于经脐单孔腹腔镜以上的特点，国内外对经脐单孔腹腔镜的器械开展了广泛的尝试和创新。

1.3.1 多孔套管针：多孔套管针为具有多通道的单一操作平台，经脐部置入，可起到良好的密封效果，保持气腹的稳定性。目前多采用软式管套，这增加了操作器械的摆动及操作空间[3]。

1.3.2 关节连动杆：单孔腹腔镜最大的特点就是所有器械均由一个孔进入腹腔，呈直线分布，违背了腹腔镜手术的三角分布原则。而器械之间呈角度分布必须要有软的、可弯曲的操作杆[3]。关节连动杆是一种可弯曲的操作杆，其远端像人的手腕一样，操作者操作近端时可通过连动杆带动远端的弯曲操作杆，最大可弯曲80°[5]。Curcillo[6]已经采用该设备完成了包括阑尾切除、疝补术、胆囊切除、减肥手术、脾切除术和部分妇科及泌尿外科手术在内的近100例经脐单孔单孔腹腔镜技术。

1.3.3 磁锚定位和引导系统：由一个外部磁力锚、内部摄像系统、被动组织牵张器和机械臂组成，通过外部的磁力锚将腹内的摄像头和和机械臂固定在腹壁上[7]。目前，该项系统尚处于动物实验阶段，未进入临床应用阶段。

1.3.4 机器人微创外科和单孔腹腔镜技术的结合：由于机器人外科技术平台集成了三维高清视野、可转腕手术器械和直觉式动作控制三大特性，因此使得外科医生能够超越传统外科手术技术的限制，克服单孔手术的缺陷[2]。

2 经脐单孔腹腔镜技术在妇科手术中的应用

经脐单孔腹腔镜技术最早是在妇科手术中应用的。1969年Wheeless等[8]通过脐下约1cm切口建立气腹并置入带有目镜的腹腔镜，经阴道辅助牵拉子宫暴露输卵管，利用活检钳抓取并电灼输卵管。其为经脐单孔腹腔镜在临床应用的首例报道。虽然经脐单孔腹腔镜技术起步于妇科手术，但由于种种原因，其在妇科手术的应用并没有进一步发展。直到近年来经脐单孔腹腔镜技术在外科领域中发展迅速，在妇科领域中的应用才得到重视。

2.1 在输卵管及卵巢手术中的应用 1975年巴西的妇科专家实施了第1例经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术[9]。2009年Fagotti等[10]报告了第1例经脐单孔腹腔镜下附件肿瘤切除术，其使用多孔trocar和普通腹腔镜器械成功完成了3例经脐单孔腹腔镜下巨大卵巢囊肿剥除术，平均手术时间79.6 min，平均术中出血20 ml，术中均无中转开腹或多孔腹腔镜手术，术后均未出现并发症。2011年Yoon等[11]利用多通道平台对30例输卵管妊娠的妇女实施了经脐单孔腹腔镜下输卵管切除手术，手术时间、住院时间及并发症发生的风险与传统腹腔镜手术比较没有差异。2013年Dursun等[12]对2例妇女成功实施了经脐单孔腹腔镜下左侧附件切除术，其中1例为妊娠12周的患者，合并有18 cm的左侧卵巢囊肿，另1例为通过辅助生殖技术双胎妊娠25周的患者，合并左侧附件囊肿蒂扭转，术后两例患者在妊娠期间均未出现胎儿及母体的并发症。因此，可认为经脐单孔腹腔镜对于妊娠合并附件肿瘤的患者是较好的手术方式。2013年张伟峰等[13]采用经脐单孔腹腔镜技术对21例异位妊娠患者成功实施了手术，其术后随访发现，与传统的腹腔镜手术比较，单孔腹腔镜手术患者脐部切口愈合后，被脐部皮肤皱褶掩盖，切口不易被发觉，美容效果好。故认为单孔腹腔镜手术的治疗效果类似传统腹腔镜手术，安全可行，疗效确切，同时损伤更小，患者满意度更高，但手术时间比传统的腹腔镜技术的长，这与单孔腹腔镜手术难度较大、技术尚不成熟有关，待手术技术进一步提高及器械改进后，手术时间可望逐渐缩短。

2.2 在子宫肌瘤剔除术中的应用 子宫肌瘤是妇科疾病中最常见的良性肿瘤，好发于育龄期女性，肌瘤剔除术成为了大多数女性去除病灶的手术方式，而更美观的微创手术则可更好地满足了女性的需求。2010年Kim等[14]利用传统腹腔镜、非弯曲器械及肌瘤电钻粉碎机或电切刀对15例子宫肌瘤的患者实施了经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，其中肌瘤数平均为1.6个，肌瘤平均直径为6.1 cm，每例患者至少有1个肌瘤的直径大于4 cm，平均手术时间为96.7 min，术后血红蛋白浓度较术前平均下降了1.8 g/dL，平均住院时间为3.1 d，无患者出现术后发热及泌尿道及肠道的并发症，术后均无需输血，这表明使用经脐单孔腹腔镜技术实施子宫肌瘤剔除术是安全可行的。2014年Yoon等[15]报告了28例经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，认为单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是可行的，但由于手术难度较传统腹腔镜手术大，故病例的选择及肌瘤的类型、位置可影响手术的成功实施。研究资料表明经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤剔除术是一种可选择的、具有美容方面优势的手术方式[15]。

2.3 在子宫全切/次全切手术中的应用 众多女性由于种种疾病而不得不接受子宫全切，子宫全切是妇女最常见的手术之一。腹腔镜下子宫全切自1989年问世以来[16]，便由于具有手术创伤较小、术后疼痛减轻及术后恢复快等特点成为许多妇女首选的手术方式。而经脐单孔腹腔镜下全子宫切最早由Pelosi等[17]于1991年首先报告，其完成了经脐单孔腹腔镜下子宫及双侧输卵管卵巢切除术，而在1992年其为1例良性子宫病变的患者成功实施了经脐单孔腹腔镜下次全子宫切除术[18]。Chen等[19]的研究表明与传统腹腔镜手术比较，经脐单孔腹腔镜子宫全切手术在手术时间、失血量、肛门排气时间、术中及术后并发症、肩背痛及住院时间上无统计学差异，但术后疼痛情况及术后镇痛药用量大大减少。Song等[20]对患有子宫良性病变的100例患者进行了单孔腹腔镜辅助阴式下全子宫切除术，认为单孔腹腔镜辅助阴式下全子宫切除术(single port-access laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy，SPA-LAVH)安全、有效，通过训练可有效掌握其技术，且在现有技术的条件下，其术后并发症的发生率较低。Lee等[21]使用经脐单孔腹腔镜技术为80例子宫大小≤孕16周的患者切除了子宫，结果表明使用经脐单孔腹腔镜切除大小≤孕16周的子宫是安全、可行的。研究表明，经脐单孔腹腔镜手术的手术疗效及安全性与传统腹腔镜手术相似，同时具有减少术后疼痛及术后镇痛药用量的优势，并且还具有更佳美容效果[21]。但经脐单孔腹腔镜技术亦有其局限性，由于其本身操作难度的增加，术前需谨慎筛选适应证，如盆腔粘连严重或子宫≥16周，则没必要行单孔腹腔镜手术。随着手术经验的积累及技术的改进，经脐单孔腹腔镜手术将在妇科手术领域中占有越来越重要的地位。

2.4 妇科恶性肿瘤手术 妇科恶性肿瘤(如宫颈癌、子宫内膜癌)根治手术包括广泛性子宫、附件及盆腔淋巴结切除手术。2013年Boruta等[22]对22例接受了经脐单孔腹腔镜下宫颈癌根治术的早期宫颈癌患者进行回顾性分析，认为该术式是安全、可行的。但这一结论仍需有关单孔腹腔镜技术应用于其他妇科恶性肿瘤手术的大样本研究来进一步证实。Park等[23]比较了采用经脐单孔腹腔镜技术和传统4孔腹腔镜技术对早期子宫内膜癌患者实施全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术的手术疗效及术后恢复情况，发现两组清扫的淋巴结总数、盆腔淋巴结个数及腹主动脉旁淋巴结个数均无明显的统计学差异，而两组的手术时间、住院天数、失血量、术中及术后并发症发生率亦无明显差异，但经脐单孔腹腔镜组的术后疼痛程度及镇痛要求较4孔腹腔镜组的明显减少，这说明经脐单孔腹腔镜手术应用于恶性肿瘤手术的疗效与传统多孔腹腔镜手术的疗效是相似的，而其更少的术后疼痛程度及镇痛要求。

综上所述，经脐单孔腹腔镜手术在妇科手术中的应用是安全、可行的，其手术疗效与传统腹腔镜手术相似，且具有更少的术后疼痛、减少术后镇痛药用量的优势，以及更佳的美容效果。但由于其操作空间狭窄及操作难度较大，该术式应用于妇科肿瘤手术，特别是恶性肿瘤手术，仍有较大的限制。但随着经脐单孔腹腔镜技术不断成熟及器械进一步改进，经脐单孔腹腔镜手术将会逐渐替代传统腹腔镜手术，成为妇科微创手术发展的新趋势，其普及率在未来可望达到妇科手术的80%～90%。

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广西科学研究与技术开发计划(桂科攻1298003-6-6)

黄晖媛(1988～)，女，硕士研究生，住院医师，研究方向：妇科肿瘤和妇科内镜学。

赵仁峰(1965～)，男，本科，主任医师，硕士生导师，研究方向：妇科肿瘤、微创手术，E-mail：gxzhaorenfeng@163.com。

R 713

A

0253-4304(2016)01-0092-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.28

2015-09-08

2015-10-13)