徐 斌

(湖北省咸宁市第一人民医院麻醉科，咸宁市 437000)

超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术患者术后镇痛及炎性反应的影响

徐 斌

(湖北省咸宁市第一人民医院麻醉科，咸宁市 437000)

目的 观察超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术患者术后镇痛的效果及炎性反应的影响。方法 选取在接受开胸手术的60例患者作为观察对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组30例。对照组给予全身麻醉，观察组给予超声引导下连续椎旁神经阻滞方案，比较两组患者术后视觉模拟评分(VAS)、血浆炎性介质水平的变化。结果 组内，与术后2 h相比，两组术后12 h VAS评分均上升，但仅观察组对比差异有统计学意义(P<0.05)，观察组术后24 h 、48 h VAS评分均低于术后12 h(P<0.05)，术后48 h评分低于术后24 h(P<0.05)，对照组仅术后24 h、48 h评分低于术后12 h(P<0.05)；组间，术后2 h、12 h、24 h、48 h，观察组VAS评分均低于对照组，对比差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h观察组患者血清IL-6、TNF-α水平分别为(149.2±7.4)pg/mL、(1.5±0.4)ng/mL，均低于对照组(P<0.05)，血清IL-10水平高于对照组(P<0.05)。结论 在开胸手术中应用超声引导下连续椎旁神经阻滞可改善术后镇痛效果，减轻炎性反应，促进患者恢复。

开胸手术；连续椎旁神经阻滞；镇痛；炎性反应

开胸手术对机体创伤大，患者术后常伴剧烈疼痛感，疼痛是激发围术期全身炎性反应的关键原因[1]，而炎性反应的产生是诱发患者多脏器官功能障碍的基础。开展有效的围术期镇痛不仅可减轻患者的炎性反应，降低术后疼痛程度，同时可降低患者术后肺部及心血管并发症发生率[2]。为探讨超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术患者术后镇痛及炎性反应的影响，我院对收治的60例患者展开了随机对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年12月至2014年12月收治的接受开胸手术的60例患者作为观察对象。纳入标准：择期行开胸手术，麻醉等级Ⅰ～Ⅱ级，自愿接受镇痛方案，知情研究内容，已签署研究同意书。排除标准：严重肝肾功能不全者；凝血功能障碍者；合并手术史及脊椎畸形者，且本研究经我院伦理委员会批准。按随机数字表法将其60例患者分为对照组与观察组，每组30例。对照组男18例，女12例；年龄48～78岁，平均(62.5±2.3)岁；BMI(21.6±1.3)kg/m2；原发病：肺肿瘤39例，支气管扩张9例；食管癌12例。观察组男19例，女11例；年龄47～79岁，平均(62.6±2.4)岁；BMI(21.8±1.5)kg/m2；原发病：支气管扩张10例，肺肿瘤40例；食管癌10例。两组患者性别、年龄、BMI、疾病构成等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后均常规监测血氧饱和度、心电图，并作右颈静脉穿刺置管监测静脉压。

1.2.1 对照组 给予常规全身麻醉，以0.03 mg/kg咪达唑仑、2～4 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、0.6 mg/kg罗库溴铵作麻醉诱导，插入双腔支气管导管；术中靶控输注瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲库胺作麻醉维持；术后给予静脉自控镇痛，经镇痛泵给入0.1 mg/mL托烷司琼+10 μg/mL芬太尼，总剂量100 mL，负荷剂量2 mL，以2 ml/h作为背景剂量。

1.2.2 观察组 给予超声引导下连续椎旁神经阻滞方案。患者取侧卧位，术侧朝上，屈曲背部，在超声引导下作椎旁间隙穿刺置管，探头频率设定为7 MHz，以术侧T4棘突下端2.5～3.0 cm处作为穿刺点，调整探头位置，超声视窗观察强回声胸膜亮线，确定T4棘突，平面内进针，超声指导下调整穿刺针，依次穿透患者皮肤、肋外肌、肋内膜，抵达椎旁间隙，给予15 mL浓度为0.375%的罗哌卡因，于椎旁间隙置入硬膜外导管，深度2～3 cm，退针，固定导管。确定阻滞范围为T4～T8，固定后作全麻诱导，方法同对照组。

1.3 术后处理 术后给予静脉自控镇痛，接电子镇痛泵，芬太尼8～10 μg/kg加生理盐水稀释至100 mL，设定负荷量为2 mL，单次剂量为0.5 mL，背景剂量为2 ml/h，锁定时间15 min。

1.4 观察指标 采取视觉模拟评分法(VAS)[3]评估患者术后2 h、12 h、24 h及48 h镇痛效果，并检测术前及术后48 h血清IL-6、IL-10、TNF-α炎性因子的变化水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料比较用t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分的比较 与同组术后2 h相比，观察组、对照组术后12 h VAS评分均上升，但仅观察组对比差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后24 h、48 h VAS评分均低于术后12 h(P<0.05)，术后48 h评分低于术后24 h(P<0.05)，对照组仅术后24 h、48 h评分低于术后12 h(P<0.05)；组间，术后2 h、12 h、24 h、48 h，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术后不同阶段

注：组内，与术后2 h比较，*P<0.05；与术后4 h比较，#P<0.05；与术后24 h对比，△P<0.05.组间，与观察组同时间点对比，▲P<0.05。

2.2 手术前后炎性介质水平的比较 术前，两组患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后48 h，两组患者IL-6、IL-10、TNF-α水平均明显上升，与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者血清IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)，血清IL-10水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后炎性介质水平的比较 (x±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05。

3 讨 论

有研究表明[4]，既往合并高血压、冠心病、心律失常等心血管疾病患者，其开胸手术后心血管并发症发生率较未合并心血管疾病患者高。且一般开胸手术后，大部分患者气管内分泌物增加，加之伴手术切口疼痛，患者通常不敢用力咳嗽或呼吸，呼吸活动受限，可能诱发肺不张、低氧血症及肺部感染[5]。也有学者表示，开胸手术患者围术期大量炎性因子的释放可能引起过度应激反应，破坏细胞平衡，弱化机体生理储备功能，并加重机体炎症反应[6]。近期大量研究表明，对开胸手术患者采取有效镇痛方案，不仅可减轻手术对机体的创伤，同时可降低炎症反应，强化免疫功能[7]。

传统研究者认为，常规全身麻醉与硬膜外麻醉是开胸水平患者最佳麻醉方案[8]。该观点认为采取上述麻醉方案，镇痛相对完善，可改善患者心肌供血，降低机体应激反应，预防术后感染，且麻醉药物剂量小，患者术后恢复速度快。但由于人体胸段椎体呈叠瓦状排列，采取硬膜外阻滞方案，一般穿刺成功率较低，且较易穿破其硬脊膜，可能引起神经损伤、硬膜外感染等并发症。也有研究者对100例开胸手术患者采取椎旁神经阻滞方案，将局部麻醉药物注入椎旁间隙，通过阻滞单侧肋神经、交感链、背支，达到良好的镇痛效果[9]。且对患者血流动力学影响小，无显著呼吸抑制表现。

在本组研究中，对照组采取常规全身麻醉，观察组则应用超声引导下连续椎旁神经阻滞方案，结果证实术后不同时间段观察组VAS评分均明显低于对照组，且术后炎性反应同样低于对照组，与上述研究结果一致[10]。由此可知，在开胸手术的麻醉方案选择中，采用超声引导下连续椎旁神经阻滞方案，可优化术后镇痛效果，减轻炎症反应，促进术后恢复，有较高的临床应用价值，值得推广。

[1] 何建华,马曙亮,顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2013,29(1):31-34.

[2] 刘 伟,孙前闯,宋智敏,等.超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(7):1854-1855.

[3] 张 毅,张 琴,Nguz A Kutshid,等.帕瑞昔布钠联合阿片类镇痛药和B超引导椎旁神经阻滞对于非心脏手术开胸术后镇痛效果评价[J].华中科技大学学报(医学版),2013,42(4):419-423.

[4] 游艳艳,张 琴,张 毅,等.超声引导椎旁神经阻滞用于开胸术后镇痛效果的比较[J].临床麻醉学杂志,2013,29(9):853-855.

[5] 张 勇,陈 肖,曹 苏,等.超声引导下连续椎旁神经阻滞对开胸手术炎性反应的影响[J].中华临床医师杂志(电子版),2014,12(24):4405-4409.

[6] 朱步銮,柏 红,孙小娟.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的应用及护理[J].护理研究,2013,27(6B):1736-1737.

[7] 辜晓岚,何建华,顾连兵.超声引导胸椎旁神经阻滞对食管癌手术患者应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2015,31(1):18-21.

[8] 宋金玲,孙立新,王明山.椎旁神经阻滞或硬膜外阻滞复合全麻对开胸手术炎性反应的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(5):472-474.

[9] 徐益萍,吴东进,吴蔚宇,等.胸椎旁神经阻滞对开胸手术患者静脉镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志,2009,25(2):133-135.

[10]江培颜.胸椎旁注射不同浓度罗哌卡因用于开胸手术麻醉的临床观察[J].医学综述,2013,19(16):3037-3038.

徐斌(1966～)，男，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉。

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1673-6575(2016)03-0400-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.29

2016-02-26

2016-04-23)